Резюме

Заден план: Недохранването и сепсисът остават водещите причини за смърт при стомашно-чревни фистули. Установяването на подходящ достъп до ентерално хранене все още е предизвикателство за пациенти с множество фистули.

Представяне на казус: В този случай представихме пациент с множество следоперативни фистули и анастомотични течове. Поради липсата на интестинална цялост за ентерално хранене, направихме поетапна оценка и мониторинг, за да постигнем максимална полза.

Заключение: Установяването на хранителен достъп до хранене при пациенти с множество фистули изисква точна оценка на последователността на всеки фистулен крайник, перкутанна ендоскопска ентеростомия и многократна фистулоклиза за възстановяване на интестиналната цялост.

Смъртността от ентерични фистули в специализирани единици за чревна недостатъчност е свързана със значително намаляване през последните няколко десетилетия [1,2]. Ентерокутанната фистула (ECF) и особено ентероатмосферната фистула (EAF) все още е огромно предизвикателство за хирурзите, изправени пред засегнати пациенти. Недохранването и сепсисът остават водещите причини за смърт, особено при фистули с висок изход [3–5].

Schecter et al. описва поетапен подход за справяне с ентеричната фистула, включително разпознаване и стабилизация, анатомично определение и решение и окончателна операция [6]. Ясно е, че ефективното управление на храненето остава ключова опора при управлението на фистулите. Хранителните цели през различните етапи може да имат определени цели. По-нататък описахме как установихме хранителния достъп до хранене на пациент с множество фистули.

История

46-годишна пациентка, която някога е имала анамнеза за тотална гастректомия поради рак на стомаха, е приета в местна болница заради постоянни болки в горната част на корема. За първи път е диагностицирана с холецистит и е претърпяла спешна операция. Интраоперативната находка демонстрира обширна чревна некроза, която се предизвиква от проксимална инвагинация на йеюнума. Следователно са резецирани 190 cm некротична йеюнум и илеум; и дуоденално-йеюнум, йеюнум-илеум анастомоза. Но голямо количество течно изпражнение се експресира от перитонеална дренажна тръба след операцията. Девет дни след първоначалната операция беше извършена друга спешна операция, която включваше резекция на тънките черва и дясното дебело черво заедно с анастомоза. Проведена е терапия с отворен корем (OA) и торбата Bogotà е използвана за постигане на временно затваряне на корема (TAC). Дренажът, подобен на чревната течност, се изразява от шест коремни тръби и дневният дренаж е около 500 ml.

След това пациентът беше прехвърлен в нашата болница с множество стомашно-чревни (GI) фистули, интраабдоминални инфекции и недохранване. Извършен е коремен физикален преглед и е открит отворен корем и четири дренажни тръби (дуоденална фистулна дренажна тръба, парадуоденална дренажна тръба, еюмостомична тръба, десен долен квадрант на коремна дренажна тръба). Фиг. 1 показва тези дренажни тръби, а Фиг. 2 е чревната анатомия, открита по време на схематично изследване и лечение.

ентерални

Фиг. 1. Отвореният корем с множество отвори на червата.

Фиг. 2. Картата на аферентното/еферентното секвениране на всеки фистулен крайник. (A) край на проксималната йеюнум; (Б.) фистула на дванадесетопръстника; (° С) проксимална еюмостомична тръба; (д) дистална фистула на йеюнума; (Е.) колостомна тръба.

Конвенционално лечение

Извършено е конвенционално лечение, включващо осигуряване на баланс течност/електролит за пълнене на течности и електролити, адекватен дренаж, използване на соматостатин, почивка на червата чрез пълно парентерално хранене (TPN), антимикробна терапия за контрол на инфекциите и грижи за хирургически разрези [6]. 6 За да се подпомогне ремисията на инфекцията, се накапва непрекъснато физиологичен разтвор, за да се изплакнат фистулните пътища; в същото време беше проведено перкутанно засмукване на дренаж на тези трактове. За да се контролира изхода на фистула, 0,9 g/24 часа соматостатин (Stilamin, Serono, Швейцария) се влива интравенозно [7]. За тази пациентка с множество фистули с висока производителност, TPN осигурява нейните хранителни вещества, състоящи се от 30 kcal/kg/d въглехидрати и мазнини и 0,8 g/kg/d протеин. Осигурена е грижа за инфекция на мястото, за да се предпази околната тъкан от разяждащите ефекти на чревното съдържимо.

Отворено лечение на корема

OA получи друга процедура за TAC чрез използване на полипропиленова мрежа (Davol Inc, дъщерна компания на C.R. Bard Inc., Humacao, Пуерто Рико), която беше зашита върху кожата в периферията на дефекта на коремната стена. В отвора на EAF за дренаж директно е въведен напоително-смукателен катетър (отводнителна яма). Мрежата се събираше към средната линия веднъж седмично, за да се постигне серийно повторно приближаване [8]. Осем дни след приемането беше направено присаждане на кожа с разделена дебелина, за да се покрие открития висцерален блок около EAF.

Създаване на ентерални хранителни пътища

Оценихме аферентното/еферентното секвениране на всеки фистулен крайник, за да предоставим важна информация при формулирането на окончателен хранителен план. GI фистулографията показа, че дължината на проксималната йеюнум е на около 20 см от анастомозата на хранопровода и йеюнума, а контрастното вещество изтича от EAF, разположен в отворения корем. Канализационният дренаж е поставен в дванадесетопръстника (фиг. 2В) и дневният дренаж на дуоденалните течности е около 500 ml.

След като дефиницията на анатомията беше установена, беше въведено въвеждането на ентерично хранене. Оригиналната дренажна тръба в проксималната йеюнум (фиг. 2С) е заменена с гумен катетър, за да се улесни ентералното хранене (ЕН), докато тръбата в дисталния йеюнум (фиг. 2D) е заменена от напоително-смукателния катетър за фистулоклиза. Филтрираният проксимален секрет на йеюнума, оттичащ се от йеюмостомията, смесен с 500 ml/24 часа ентерално хранене (Peptison, Nutricia, Холандия), се влива бавно през проксималната йеюнум, за да се предотврати чревна недостатъчност. Калориите, осигурени от парентерално хранене (PN), по това време са намалели до 20 kcal/kg/d.

Дисталната йеюмостомия (фиг. 2D) обаче се затваря спонтанно на 14-ия ден. За да продължи фистулоклизата, беше проведена перкутанна ендоскопска йеюмостомия (PEJ) (вж. Фиг. 3) върху дисталната част на йеюнума и дневният дренаж беше около 500 ml. По това време ежедневният дренаж на жлъчен сок (фиг. 2В), течностите на тънките черва и EN се реинфузират през тръба на фиг. 2С. Клизма се прилага два пъти дневно от нормален физиологичен разтвор, за да се предотврати атрофия на дебелото черво да се използва [9]. Едва на 22-ия ден чревната цялост е възстановена след перкутанна ендоскопска колостомия (PEC) (Фиг. 2Е). Проведена е втора фистулоклиза чрез събиране на дистални течности на йеюнума и инжектиране през колостомата. На 26-ия ден пептизонът на пациента се добавя към 1000 ml. Оттогава нейната рецепта за PN премина към 10 kcal/kg/d въглехидрати и мазнини и 0,3 g/kg/d протеин.

Фиг. 3. Рентгенографското изображение след перкутанна ендоскопска йеюмостомия.

Общото ентерално хранене (TEN) е постигнато на 78-ия ден (2000 ml/d). След това пациентът беше освободен от PN и изписан от болницата. С шестмесечния домашен TEN тя наддаде 20 кг телесно тегло и окончателният ремонт успешно затвори множеството й фистули.

Дискусия

В този случай рециркулацията на чревния отток в комбинация с TEN се извършва два пъти, за да се елиминира всяко изискване за TPN. Техниката се определя като изходът, събран от проксималната фистула и се реинфузира в дисталната фистула през захранваща тръба, докато TEN се влива едновременно през тази тръба или друга назоеюнална тръба.

Управлението на храненето за пациенти с множество ECF/EAFs едновременно подкрепя първоначалните опити за спонтанно затваряне и допълва дългосрочното оперативно планиране. Тристепенната хранителна стратегия включва (1) първоначална реанимация и ранно интервално хранене; (2) дефиниция на анатомия, дренаж, хранителна оценка и поставяне на достъп за хранене; и (3) окончателно управление на храненето [10]. Систематичната оценка на стомашно-чревния тракт е особено важна за пациенти с множество фистули, при които точната оценка на аферентното/еферентно секвениране на всеки фистулен крайник е от съществено значение при вземането на решение за достъп до ентерално хранене.

Пълното парентерално хранене трябва да бъде първоначалното интервално хранене и е свързано с добри резултати при пациенти с фистула [11]. Но ентералното хранене се предпочита, когато е възможно, тъй като запазва чревната лигавична бариера, хормоналната и имунологичната функция на червата и избягва проблема със сепсиса на централната линия [12]. В резултат на това преходът от TPN към ентерално хранене и фистулоклиза за дългосрочно лечение трябва да започне възможно най-скоро. Но установяването на достъп до ентерално хранене при пациенти с ECF/EAF може да бъде предизвикателство. В този случай, тъй като няма съседен сегмент на тънките черва, който да е достатъчно дълъг, комбинирахме двукратна фистулоклиза и ентерално хранене. По този начин пациентът е освободен от TPN и тази стратегия осигурява максимално хранене по време на дългосрочно планиране за бъдеща окончателна операция.

В литературата са открити ограничени съобщения за пациенти с множество фистули и късо черво, управлявани с помощта на фистулоклиза и ентерално хранене [7,13]. През последните години, след хирургична резекция, довела до късо черво, TPN се използва рано, с цел предотвратяване на хранителни дефицити, които водят до хирургично място и анастомотичен разпад [14]. Въпреки добре известните ползи, този подход не е без риск, особено по отношение на чернодробната дисфункция, свързаните с катетъра инфекции и хипергликемията [15].

Доказано е, че ентералното хранене, за разлика от PN, подобрява чревната бариерна функция, намалява риска от бактериална транслокация и отслабва чернодробната дисфункция [16]. Въпреки това, EN има недостатъка да увеличи обема на изхода на фистула [17]. Техниката „фистулоклиза в комбинация с TEN“ може да преодолее недостатъците както на TPN, така и на EN при пациенти с множество фистули. Той може да замести PN чрез увеличаване на телесното тегло и нивата на серумен албумин, както и намаляване на продължителността на болничния престой [18]. Комбинацията от фистулоклиза с TEN подобрява функцията на черния дроб, намалява отделянето на фистула и осигурява основни ензими и жлъчни киселини за оптимално използване на храненето [19,20].

Успешното прилагане на захранването със сонда в този случай с EAF се дължи и на управлението на OA. Ореолираният TAC и присаждането на кожа с разделена дебелина значително улесни управлението на EAF и отворения корем. Той осигури основата за стомични устройства и ефективна защита и на отворения хирургичен разрез [8,21].

При този пациент с късо черво и фистула се комбинира двукратна фистулоклиза и ентерално хранене, за да се използват възможно най-много сегменти на тънките черва за абсорбция. Установяването на достъп до ентерално хранене трябва да бъде съобразено с индивидуалния пациент в зависимост от тежестта на заболяването, функцията на стомашно-чревния тракт и характеристиките на фистулите.

Заключение

Установяването на хранителен достъп до хранене при пациенти с множество фистули изисква точна оценка на последователността на всеки фистулен крайник, перкутанна ендоскопска ентеростомия и многократна фистулоклиза за възстановяване на интестиналната цялост.

Благодарности

Работата е подкрепена с безвъзмездни средства от Националната фондация за естествени науки на Китай (81270478).

Изявление за разкриване на автор

Няма конфликт на интереси за деклариране.

Препратки

  • 1 Ървинг М, Уайт R, Tresadern J. Тригодишен опит с устройство за чревна недостатъчност . Ann R Coll Surg Engl 1985; 67: 2–5. Medline, Google Scholar
  • 2 Datta V, Engledow A, Chan S, et al. Управлението на ентерокутанна фистула в регионално звено в Обединеното кралство: Проспективно проучване . Ректум на дебелото черво 2010; 53: 192–199. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 3 Chapman R, Foran R, Dunphy JE. Управление на чревна фистула . Am J Surg 1964; 108: 157–164. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 4 Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ, et al. Клиничен резултат и фактори, предсказващи рецидив след операция на ентерокутанна фистула . Ан Сург 2004; 240: 825–831. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 5 Wainstein DE, Fernandez E, Gonzalez D, et al. Лечение на високоефективни ентерокутанни фистули с устройство за вакуумно уплътняване: Десетгодишен опит . Свят J Surg 2008; 32: 430–435. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 6 Ръководство на Schecter. Управление на ентерокутанни фистули . Surg Clin North Am 2011; 91: 481–491. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 7 Wu X, Ren J, Gu G, et al. Автоложно богато на тромбоцити фибриново лепило за запечатване на ентерокутанни фистули с малък изход: Наблюдателно кохортно проучване . Хирургия 2014; 155: 434–441. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 8 Ren J, Yuan Y, Zhao Y, et al. Лечение с отворен корем за септични пациенти със стомашно-чревна фистула: От контрол на фистулата до окончателно затваряне . Am Surg 2014; 80: 339–347. Medline, Google Scholar
  • 9 Ян Q, Sheng X. Клизми за предотвратяване на атрофия на дебелото черво при бебета с йеюностомия: Доклад за случай . J Weifang Medical School 1996; 2: 131. Google Scholar
  • 10 Polk TM, Schwab CW. Метаболитна и хранителна подкрепа на пациента с ентерокутанна фистула: Трифазен подход . Свят J Surg 2012; 36: 524–533. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 11 Nubiola P, Badia JM, Martinez-Rodenas F, et al. Лечение на 27 следоперативни ентерокутанни фистули с дълъг полуживот аналог на соматостатин SMS 201-995 . Ан Сург 1989; 210: 56–58. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 12 Lloyd DA, Gabe SM, Windsor AC. Хранене и управление на ентерокутанна фистула . Br J Surg 2006; 93: 1045–1055. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 13 Cresci GA, Martindale RG. Метаболитно и хранително управление на пациент с множество ентерокутанни фистули . Хранене 1997; 13: 446-449. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 14 Nightingale J, Woodward JM, от името на Комитета за малки черва и хранене към Британското общество по гастроентерология. Насоки за лечение на пациенти с късо черво . Червата 2006; 55: iv, 1–12. Medline, Google Scholar
  • 15 Mawdsley JE, Hollington P, Bassett P, et al. Анализ на прогнозни фактори за излекуване и смъртност при пациенти с ентерокутанна фистула . Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 1111–1121. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 16 Wiles A, Woodward JM. Последни постижения в управлението на свързана с чревна недостатъчност чернодробна болест . Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12: 265–272. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 17 Bleier JIS, Hedrick T. Метаболитна подкрепа на пациента с ентерокутанна фистула . Clin Colon ректално хирургично лечение 2010; 23: 142–148. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 18 Teubner A, Morrison K, Ravishankar HR, et al. Фистулоклизата може успешно да замести парентералното хранене в хранителната подкрепа на пациенти с ентерокутанна фистула . Br J Surg 2004; 91: 625–631. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 19 Williams LJ, Zolfaghari S, Boushey RP. Усложнения на ентерокутанните фистули и тяхното управление . Clin Colon ректално хирургично лечение 2010; 23: 209–220. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 20 Wu Y, Ren J, Wang G, et al. Фистулоклизата подобрява чернодробната функция и хранителния статус при пациенти с горна ентерична фистула с висок изход . Gastroenterol Res Pract 2014; 2014: 941514. Medline, Google Scholar
  • 21 Yin J, Wang J, Yao D, et al. Възможно ли е да се приложи ентерално хранене при пациенти с ентероатмосферни фистули? Изживяване с един център . Nutr Clin Pract 2014; 29: 656–661. Crossref, Medline, Google Scholar

Цитирайте тази статия като: Wu L, Ren J, Peng N, Wu X, Ma Y, Li J, Chen M, Bi T и Li J (2016) Установяване на сложни ентерални хранителни пътища за множество ентерични фистули, Доклади за хирургични инфекции 1: 1, 52–55, DOI: 10.1089/crsi.2016.0009.