Резюме

Takayasu артериит е хроничен, прогресиращ, автоимунен, идиопатичен, васкулит с големи съдове, който обикновено засяга млади възрастни. Съобщава се, че болестта се среща при всички раси и етноси. Дифузният характер на този васкулит може да засегне в различна степен многоорганните системи. Тук ние докладваме случая с млада жена, чиято ангина на натоварване и клаудикация са първоначалното представяне на активен артериит Takayasu. По време на повече от 4 години продължаващо лечение, терапия и проследяване, тя показва различни симптоми на заболяването с различна интензивност. Ние обсъждаме предизвикателствата при управлението на Takayasu артериит при нашия пациент и описваме различни лечения за това рядко васкулитно разстройство.

Takayasu arteritis (TA) е автоимунен, идиопатичен, васкулит с големи съдове, който обикновено засяга млади възрастни. За първи път е описан през 1908 г. при японски пациент с аномалии на ретината. 1,2 Въпреки че заболяването най-често се съобщава при млади жени от Източна Азия (средна възраст на началото, 25 години), то може да засегне двата пола и всички раси. Честотата на ТА се оценява на 2,5 на 1 милион души в САЩ и 1,3 на 1 милион души в Европа. 3

Причината за ТА е неизвестна. Изследването на характерните му остри съдови лезии разкрива инфилтративен процес с мононуклеарни макрофаги и лимфоцити, които навлизат в съдовите стени през vasa vasorum. Пациентите с Takayasu артериит представляват предизвикателство за управление, тъй като възможностите за лечение варират в зависимост от стадия на заболяването по време на диагностицирането му. Тук описваме случая на жена, която е диагностицирана с ТА на 28-годишна възраст, хода на заболяването през следващите 4 години и различни лечения за рядкото заболяване.

Доклад за случая

Пациентът е подложен на стрес тест за ехокардиографско упражнение, по време на който е изпълнил 7 минути по стандартен протокол на Брус. Тя постигна натоварване от 10 метаболитни еквивалента и 85% от прогнозирания от възрастта максимален сърдечен ритъм. При тренировка нейната електрокардиограма (ЕКГ) показва дифузна депресия на 5-милиметровия ST сегмент, а ехокардиограмата показва значително намаляване на общата фракция на изтласкване на лявата камера от нормално изходно ниво, с нова долна и септална хипокинеза.

Магнитно-резонансната ангиография (MRA) на аортата и долните крайници показва неравномерно, гладко, необструктивно стесняване на възходящата и низходящата аорта, дясната субклавиална артерия и коремната аорта. Други находки са умерени, двустранни необструктивни лезии в бъбречните артерии, двустранно външно илиачно заболяване и необструктивно общо бедрено заболяване предимно от дясната страна (фиг. 1). Пациентът е подложен на обширна серологична оценка, включваща панел за хепатит и тестове за човешки имунодефицитен вирус, нива на С-реактивен протеин, ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, антинеутрофилни цитоплазмени антитела, антифосфолипидни антитела, антикардиолипинови антитела и тироид-стимулиращ хормон (TSH) и свободен трийодтиронин. Серологичните резултати са незабележими, с изключение на положителния ревматоиден фактор, TSH и антинуклеарните антитела. Самият TSH е нормален, но нивото на свободен трийодтиронин е малко ниско.

млада

Фиг. 1 Магнитно-резонансната ангиограма показва необструктивно стесняване на низходящата аорта и двустранните лезии на бъбречната артерия двустранно. Вижда се стеноза в проксималната дясна обща илиачна артерия (стрелка).

Предвид бързото прогресиране на симптоматичната ангина, решихме да продължим със сърдечната катетеризация. Ангиографията разкрива дясна коронарна артерия (RCA), която е запушена в устната кухина. Лявата главна коронарна артерия имаше дистална 90% стеноза, която включваше устната кухина на циркумфлексната коронарна артерия и лявата предна низходяща коронарна артерия (LAD) (Фиг. 2). Обширните съдове за обезпечение на Rentrop клас 3 от LAD изпълниха целия RCA. Ангиографията на аортата разкрива незначителни нередности на низходящата аорта и над-аортната дъга. Имаше леко до умерено проксимално стесняване на двете бъбречни артерии. Дясната обща илиачна артерия е имала 70% проксимална стеноза. Ангиографията на дясната и лявата субклавиална система разкрива леки тръбни неравности, които не включват остията на нито една от вътрешните млечни артерии. И двете радиални артерии също показват дифузни неравности. Каротидната дуплексна ехография разкрива леко, необструктивно (30%) често срещано каротидно заболяване двустранно.

Фиг. 2 Ангиограма на лявата коронарна система с използване на 4F катетър на Джудкинс отляво 3,5 показва 90% стеноза на дисталната лява коронарна артерия (върха на стрелката) и запълване на дясната коронарна артерия с пълнеж през ляво-дясно съпътстващи съдове които водят обратно към остиума (стрелка).

Фиг. 3 Селективна коронарография показва лявата вътрешна млечна артерия (LIMA), присадена към средната лява предна низходяща коронарна артерия (черна стрелка). Свободната присадка на радиална артерия (бяла стрелка) произхожда от LIMA и се свързва с 1-ва тъп маргинална артерия.

Фиг. 4 Селективна коронарография показва дясната вътрешна млечна артерия, присадена към дисталната дясна коронарна артерия (стрелка).

Фиг. 5 Микрофотография на напречно сечение от лявата вътрешна млечна артерия показва субендотелиален мононуклеарен възпалителен инфилтрат (стрелка) (H & E, произход × 25).

Фиг. 6 Микрофотография на напречно сечение от лявата вътрешна млечна артерия, с еластично петно, подчертаващо еластичната ламела в черно. Показани са влакнести интимни удебелявания (единична стрелка), медиални белези (двойни стрелки) и адвентициална фиброза (тройни стрелки) (H & E, произход × 50).

Постоперативният ход на пациента е безпроблемен и тя е изписана от болницата на следоперативния ден 7 с инструкции да приема намаляваща доза преднизон. Други лекарства включват аспирин, аторвастатин и метопролол. Тя е била насочена към мултидисциплинарна клиника за васкулит за по-нататъшна оценка и лечение.

Приблизително 6 месеца след претърпяване на CABG, тя отново започва да изпитва болка в гърдите при натоварване. Стресинг тестовете със сестамиби показват малка до умерена зона на странична исхемия. Повторната ангиография показа патентно байпас присаждане и няма промяна в естествената коронарна анатомия отпреди времето на CABG. Смяташе се, че зоната на исхемия е вторична по отношение на неприсаден атриовентрикуларен жлеб кръгъл съд, снабдяващ малък заднолатерален клон, и се препоръчва медицинско ръководство. Ревматолог е лекувал пациента с орални стероиди, но дозата в крайна сметка е намаляла поради страничните ефекти от задържане на течности и наддаване на тегло.

Впоследствие пациентката се справи доста добре и се върна към предишното си ниво на активност. Въпреки това, тя постепенно развива влошаваща се хипертония, което налага увеличаване на дозите на нейните лекарства. Смяташе се, че васкулитът се е активирал сам и се препоръчва интравенозен циклофосфамид. Пациентката обаче отказа това лечение, след като беше информирана за страничните ефекти на циклофосфамид и вместо това тя беше лекувана с перорален метотрексат. Последващото MRA за оценка на нейната хипертония показва леки двустранни субклавиални артериални нарушения без значителни стенози, леко стесняване в началото на големите съдове, по-малко от 50% стесняване на каротидните артерии двустранно, инфраренално аортно фокално стесняване и фокално стесняване на дясната бъбречна артерия.

При многобройните й болнични реадмисии за болки в гърдите през 3-те години след CABG, инфарктът на миокарда винаги е бил изключен. Повторните тестове за стрес постоянно показват добра толерантност към упражненията и положителен дискомфорт при натоварване в гърдите, но няма значителна перфузионна аномалия (освен описания по-рано дефект на страничната стена) при ядрено изобразяване. Пероралният ранолазин значително подобрява нейните ангинални симптоми, но не разрешава напълно дискомфорта при натоварване в гърдите. В крайна сметка тя беше приета отново с нестабилна стенокардия, която беше трудна за контролиране поради ниско кръвно налягане. Не са открити значителни промени в коронарната анатомия при повторна ангиография 3,5 години след CABG, но е имало леко до умерено дифузно заболяване на артериалните байпасни канали. По време на тази процедура беше отбелязано, че инвазивното систолично кръвно налягане е с 30 до 40 mmHg по-високо от неинвазивното дясно или ляво брахиално налягане. Предполагахме, че това несъответствие е вторично по отношение на двустранното заболяване на подключичната артерия и че оправдава по-агресивното медицинско управление, за да се постигне целево систолично кръвно налягане от 80 до 100 mmHg. Медицинската терапия доведе до значително намаляване на ангинозните симптоми.

Четири години след CABG, ние продължаваме да наблюдаваме състоянието на пациента в нашата амбулаторна кардиологична клиника. Ангината й е под адекватен контрол и тя не е ограничена съществено в ежедневните си дейности.

Дискусия

Представяне и диференциална диагноза. Takayasu артериит е системно разстройство, което засяга множество органи. Диагнозата ТА може да бъде предизвикателство, особено в началните фази: няма диагностичен серологичен тест и симптомите обикновено са конституционни, включително неразположение, треска, умора и артралгия. Една често срещана презентация е типична ангина при пациент, при който иначе не бихте очаквали коронарна артериална болест. Откриването на хипертония и артериални наранявания при млади хора изисква изследване на пулси и кръвно налягане в различни крайници, за да се открие асиметрия. Повишената скорост на утаяване на еритроцитите е често срещана находка; препоръчва се обаче повишено внимание, тъй като до 50% от пациентите могат да имат активно ТА заболяване и нормална скорост на утаяване. 3–6

Диференциалната диагноза може да включва определени вродени нарушения, които засягат тъканната матрица (например синдроми на Марфан и Елер-Данлос); тези нарушения обаче не са свързани със стенотични лезии в големи съдове, което е често срещаната находка при ТА. Въпреки че трябва да се имат предвид инфекциозни причини за аневризма на големи съдове (микобактериални, сифилитични или гъбични), те по същия начин не са свързани със стенотични артериални лезии. Някои автоимунни заболявания (като системен лупус, синдром на Коган и болест на Behçet) могат да бъдат свързани с васкулит на големите съдове; обаче, тези по-типично имат други отличителни фактори и отчетливо възрастово предразположение (като например при болестта на Кавасаки и гигантско-клетъчния артериит на възрастните хора). Саркоидозата също трябва да бъде включена в диференциалната диагноза на ТА. Правилната диагноза обикновено зависи от наличието на други характерни черти (кожни лезии, хиларна аденопатия или парализа на Бел). Диагнозата ТА се достига въз основа на клиничното представяне и резултатите от изображенията; хистопатологично потвърждение може да се получи при пациенти, претърпели съдова хирургия.

Сърдечни усложнения. Сърдечните усложнения, свързани с ТА, се дължат повече на лошо контролирана хипертония от аорто-бъбречно артериално заболяване, отколкото на заболяване на аорто-остията на коронарните артерии. 3–6 Аортна регургитация, която е вторична за разширяването на аортния корен, може да се появи при до 20% от пациентите. 7,8 Хипертонията се среща при една трета от пациентите и обикновено се причинява от стеноза на бъбречната артерия. 7,8 Васкулит на коронарните артерии е сравнително необичаен и когато се открие (при по-малко от 5% от пациентите с ТА), той засяга основно произхода на съдовете. 9 Дисфункция на лявата камера, причинена от миокардит, се съобщава в до 18% от случаите. 10

Медицинска терапия и хирургично лечение. Основата на терапията при ТА е имуносупресията, предимно със стероиди или метотрексат. 3,11,12 Ремисия се среща при 40% до 60% от пациентите. Приблизително 20% от пациентите са устойчиви на каквато и да е терапия. Почти 30% от пациентите с ТА се нуждаят от операция, обикновено при васкулит на големи съдове, което налага CABG или заместване на аортния корен или клапан. 13,14 Клинично значимата коронарна артериална болест е лекувана с ангиопластика, въпреки че обикновено се предпочита CABG. 3–6 Ако е възможно, операцията трябва да се отложи, докато острата фаза на заболяването отмине.

Прогноза и управление на пациенти. Такаясу артериит е хронично, прогресиращо заболяване. Степента му на активност варира във времето: интензивността на възпалителните процеси обикновено варира между обостряне и намаляване или ремисия. Засягането на съдовете има тенденция да бъде прогресивно. Съдовите усложнения на сърдечната, бъбречната и централната нервна система са основните причини за заболеваемост и смърт при ТА, което обикновено е фатално, когато остава нелекувано. Ремисията остава целта на терапията. Идентифицирането на съпътстващи усложнения (като хипертония) и започване на агресивно лечение може да осигури по-добри шансове за оцеляване без симптоми. В няколко последващи проучвания се съобщава за 5-годишна преживяемост от 80% до 90%. 11,15,16 Лошият резултат зависи главно от наличието на такива усложнения като хипертония, аортна регургитация и аневризма и от бързо прогресиращ ход. В 1 проучване 15-годишната честота на преживяемост е била 66% при пациенти, които са имали основно усложнение, срещу 96% при пациенти, които не са имали, и 68% при пациенти с прогресиращ курс спрямо 93% при пациенти без. 17

Както се вижда от презентацията на нашата пациентка и хода на нейния ТА, грижите за пациенти, които имат заболяването, могат да бъдат много сложни. Фундаменталното разбиране на патофизиологията на ТА е наложително при избора на оптимална грижа. Например, въпреки че няма данни, които да подкрепят хирургичния подход, който използвахме, когато провеждахме CABG на нашия пациент, нашето разбиране за основния процес на заболяването - придобито отчасти чрез сътрудничество с други лекари, участвали в лечението на нашия пациент - предостави теоретично предимство в че знаехме, че трябва да избягваме аорто-остиалните анастомози. Такъв мултидисциплинарен подход беше допълващ и образователен за нас и от полза за нашия пациент.

Признание

Авторите благодарят на д-р Дейвид Ганг за неговото съдействие при изготвянето на хистопатологичните диапозитиви за този ръкопис.

Бележки под линия

Адрес за препечатки: Фади Сааб, доктор по медицина, Катедра по кардиология, Медицински център Бейстейт - Медицинско училище в Университета Туфтс, ул. Честен 759, Спрингфийлд, Масачузетс 01199 Електронна поща: [email protected]

Разкрития: Д-р Г. Джулиано е работил в Бюрото на оратора за Schering Pharmaceuticals, Merck, Abbott, Pfizer и Radi и е работил като консултант за или е получил изследователска подкрепа от The Medicines Company, CV Therapeutics, Cordis, Medtronic, Boston Scientific, Eli Lilly, Novartis, AstraZeneca и Gerson Lehrman Group. Д-р Р. Джулиано е получил изследователска подкрепа от Daiichi-Sankyo, Schering-Plough, Merck и Novartis; служил е като консултант на Schering-Plough и Merck; и е получил награди за CME програми от Pfizer, Sanofi-Aventis, Bristol-Myers Squibb и Schering-Plough.