Синдромът на поликистозните яйчници може да причини безплодие, диабет и/или метаболитен синдром, както и мъчителни физически симптоми като хирзутизъм и алопеция. За щастие, след като интернистите разпознаят симптомите, състоянието може да се управлява ефективно.

За повечето жени рядката менструация може да изглежда като късмет. За лекарите обаче олигоменореята при пациента трябва да предизвика предупредителни камбани.

Това е така, защото около 10% от всички жени в пременопауза и 80% от жените с нередовни менструации имат синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), състояние, което може да причини безплодие, диабет и/или метаболитен синдром и тревожни физически симптоми като хирзутизъм и алопеция.

странични
Илюстрация на синдрома на поликистозните яйчници.

Добрата новина за синдрома е, че той често реагира на лечение, след като бъде успешно открит. Но лекарите от първичната медицинска помощ понякога не успяват да открият разстройството, било защото намаляват важността на симптомите или не знаят, че пациентът ги има за начало.

„За да бъдат диагностицирани, пациентите ще трябва да съобщават за хирзутизъм или затруднения при зачеването или нередовни менструални периоди, което често не се прави, а много лекари не се интересуват и от тези неща“, казва Мариан Легато, FACP, професор по клинична медицина в Колумбийския университет в Ню Йорк и специалист по специфична за пола медицина. "Много от тези жени също са с наднормено тегло, така че всичко, което е необичайно, просто се отписва на тяхното затлъстяване."

Дефиниране на СПКЯ

Един-единствен симптом може да накара интернист да разследва пациент за СПКЯ, но за поставяне на диагнозата са необходими повече от един симптом, каза д-р Рикардо Азиз, председател на отделението по акушерство и гинекология и директор на Центъра за свързани с андрогена Нарушения в медицинския център Cedars-Sinai в Лос Анджелис.

„PCOS не е просто наличието на един симптом [лекарите] смятат, че е от решаващо значение“, каза д-р Azziz. „Не са само яйчниците или нередовните менструации и със сигурност не е оплакването от нежелано наддаване на тегло. Това е комбинация, синдром, който има фиксирана дефиниция или по-точно три дефиниции в литературата в момента. "

Тези три определения за PCOS се обсъждат горещо. Най-основната, съкратена версия произлиза от проучване на лектори и присъстващи на международна конференция на Националните институти по здравеопазване за синдрома през 1990 г. За да бъде диагностицирана PCOS, се посочва, че жената трябва да има рядка овулация и клинична или биохимична признаци на излишък на андроген.

Другите две дефиниции на PCOS се разширяват във версията NIH. Критериите от Ротердам, създадени през 2003 г. на съвместна конференция на американско и европейско медицинско общество, казват, че жените могат да бъдат диагностицирани със СПКЯ, ако имат два от трите симптома: рядка овулация, излишък на андроген или поликистозни яйчници при ултразвук. Тези насоки са много по-популярни в Европа, въпреки че някои лекари в САЩ също ги използват, каза д-р Azziz.

„Критериите от Ротердам разширяват определението, като добавят към сместа два нови вида пациенти: тези, които са имали доказателства за излишък на андроген и поликистозни яйчници с нормална овулация, и такива, които нямат данни за излишък на андроген, но имат поликистозни яйчници и нередовна овулация“, Д-р Аззиз каза.

През 2006 г. обществото Androgen Excess издаде третото определение, изявление за позиция, за което д-р Azziz беше водещ автор, което се съгласи с критериите от Ротердам за първата група пациенти, но не и за втората. Както подсказва името, обществото вярва, че трябва да има някакви доказателства за излишък на андроген, за да може пациентът да се квалифицира като PCOS.

„Истината е, че знаем, че критериите на NIH са в основата, но не знаем със сигурност кои критерии са най-добри или колко широк е фенотипът“, призна д-р Азиз. „Често зависи от къде идвате - дали сте ендокринолог, дерматолог, гинеколог - и от типовете пациенти, които най-вероятно ще видите.“

Диагностициране на СПКЯ: ановулация

За целите на общия интернист вероятно е достатъчна основната дефиниция за PCOS на NIH, казаха няколко експерти. Първата стъпка към хващането на пациентите е да бъдете сигурни, че ще попитате всички пациенти за техните периоди по време на рутинни посещения.

„Ако вземете менструална анамнеза и тя е ненормална, има нещо нередно, което трябва да се оцени“, казва Андреа Дунайф, д-р, ръководител на ендокринологията в Медицинското училище във Файнберг в Северозападния университет в Чикаго.

Лекарите също трябва да попитат за употребата от пациента на противозачатъчни хапчета, каза д-р Джон С. Маршал, интернист и ендокринолог в Центъра за здравни науки на Университета на Вирджиния в Шарлотсвил, Вирджиния.

„Давате на пациента списък, който да отметнете в чакалнята, и един от въпросите е„ Имате ли редовни менструации? “Жена на хапче може да отговори„ да “, въпреки че периодите й са били нередовни, преди да започне да приема хапчето - каза д-р Маршал. "Значи тогава напълно пропускате симптома."

Лекарите трябва да попитат и за семейната история - особено дали сестра или майка са имали нередовни менструации. Около 40% от сестрите жени с СПКЯ също имат някаква форма, каза д-р Дунайф.

Нито една от трите насоки на PCOS не дава праг за броя периоди в годината, които се считат за нередовни, но д-р Azziz го определя на по-малко от 8-10 годишно. (Обхватът позволява да се вземат предвид и други симптоми.)

Някои пациенти ще имат нередовна овулация, но все пак получават редовни менструации, каза д-р Azziz.

„Около 30% от пациентите с СПКЯ по критериите на NIH всъщност ще имат редовни епизоди на вагинално кървене, но те не овулират. Така че нашата препоръка е, ако пациентът се появи с други симптоми, като нежелан растеж на косата или много мазна кожа, да оцени овулацията им, като измери прогестерона в лутеалната фаза “, каза д-р Azziz.

Няколко експерти заявиха, че интернистите, които виждат в офиса си юноши или юноши в офиса си, трябва да знаят, че общоприетото мнение, че жените не получават периоди от години след менархе.

„Нещо като 90% от жените развиват редовни месечни цикли в рамките на една година от първия си период. Така че, ако някой вече е на 3-4 години и тя има 4-6 периоди годишно, това не е нормално “, каза д-р Маршал.

Диагностициране на СПКЯ: излишък на андроген

Клиничните признаци на излишък на андроген включват хирзутизъм и в по-малка степен алопеция, акне и много мазна кожа. В случай на хирзутизъм или растеж на косата при мъжки модел на разпространение, за лекарите може да е трудно да разберат точно колко коса е ненормална. Също така може да бъде трудно да се открие хирзутизъм изобщо, защото някои жени премахват косата, имат светла коса и кожа или се чувстват смутени да съобщят за този симптом на своя лекар.

„Като цяло пациентите, които се оплакват от„ нежелан растеж на косата “, трябва да бъдат изслушвани, защото много от тях вече са се погрижили за това и не можете да го забележите лесно“, каза д-р Аззиз.

Лекарите също трябва да използват оценката на Ferriman-Gallwey, златния стандарт за оценка на хирзутизма, или да накарат пациентите да го попълнят. Измерването включва поредица от снимки, които показват нарастващи нива на растеж на косата в различни области, включително брадичката, горната устна, бакенбардите и срамната област. Колкото по-гъст е растежът на косата, толкова по-висок е резултатът; резултат 6-8 или по-висок е ненормален. Инструментът е достъпен онлайн чрез новите насоки на Ендокринното общество за оценка и лечение на хирзутизма.

Ако пациентът има нередовна менструация, но няма видими признаци на излишък на андроген, интернистите все пак трябва да назначат тестове, за да се опитат да открият повишени нива на андроген. Д-р Azziz препоръчва да се поръча висококачествен радиоимуноанализ и колонна хроматография или масспектрометрия за измерване на общия тестостерон. За да получите безплатни нива на тестостерон, той съветва да се поръча равновесна диализа или тест за конкурентно свързване.

„Много лаборатории използват не особено точни методи за оценка; те използват директни анализи, които не са много полезни или полезни. Трябва да проверите лабораториите, за да сте сигурни, че ще получите висококачествени анализи “, каза д-р Аззиз.

Затлъстяване и възраст

Пациентите, които са тежки в средата на секцията и/или имат големи затруднения при отслабване въпреки диетата и физическите упражнения, също са кандидати за възможен СПКЯ, каза д-р Орли Етингин, интернист и директор на Центъра за здраве на жените Iris Cantor в Ню Йорк Град. Както и жените с хипертриглицеридемия и нисък HDL, дори ако нямат физически признаци, каза тя.

В повече от половината от случаите на СПКЯ жените са с наднормено тегло, което може да накара лекарите да прекаляват и да лекуват пациенти в зависимост от теглото им, казват експерти. Тънките или средно тежки жени могат да бъдат пренебрегнати, например, защото лекарите очакват пациентите със СПКЯ да имат затлъстяване.

И обратно, лекарите, които не са свързани с PCOS, могат да видят затлъстял човек и незабавно да насочат усилията си към подпомагане на пациента да отслабне, вместо да копаят по-дълбоко за потенциална причина или последица от затлъстяването. (Изследователите все още не са сигурни за причинно-следствената посока между СПКЯ и затлъстяването, въпреки че повечето подозират, че заболяването обикновено е на първо място.)

Други лекари, които са наясно с връзката PCOS-затлъстяване, може да са твърде склонни да приемат, че човек със затлъстяване има PCOS, каза д-р Azziz.

„Много често на пациенти, които се оплакват от нежелано наддаване на тегло или които идват с нередовни периоди, се поставя диагнозата PCOS, но когато прегледате данните, самият синдром не се поддържа“, каза д-р Azziz.

Друг въпрос: Може да е трудно да се диагностицира СПКЯ при жена след 40-годишна възраст, тъй като яйчниците й се свиват и периодите й стават по-редовни с напредването на възрастта, казва д-р Корин Уелт, ендокринолог и асистент по медицина в Харвардското медицинско училище в Бостън.

„Ако пациентът е по-възрастен и има индикации, че е имала СПКЯ в миналото - нередовна менструация, растеж на косата и т.н., може би ще започнете да разглеждате всички сърдечно-съдови и диабетни рискови фактори по-рано и ще наблюдавате по-редовно“, д-р Каза Уелт.

Диференциалната диагноза

За да потвърдят диагнозата PCOS, лекарите трябва да изключат множество други възможности.

За ановулация алтернативните диагнози включват дисфункция на щитовидната жлеза, излишък на пролактин и вродена надбъбречна хиперплазия с късно начало. Ако има признаци на вирилизация, лекарите трябва да обмислят андроген-секретиращ тумор; Трябва да се изключи и болестта на Кушинг, каза д-р Ричард Легро, професор по акушерство и гинекология в Penn State University в State College, PA.

„Често правим TSH, ниво на пролактин, 17-хидроксипрогестерон, за да изключим надбъбречните хиперплазии при възрастни и нивата на тестостерон, за да поставим диагнозата и да изключим много високи нива на тестостерон, което вероятно не би било PCOS, но друга причина като тумор - каза д-р Легро. „Друг тест, който съм склонен да изпратя, е ниво на FSH, за да се изключи яйчниковата недостатъчност, въпреки че това е относително рядко.“

Лекарите, които решат да разгледат яйчниците чрез ултразвук, трябва да знаят, че „поликистоза“ означава поне един яйчник с обем по-голям от 10 mm или 12+ фоликула с диаметър 2-9 mm.

Лечение на СПКЯ

Основното лечение за жени с PCOS е загуба на тегло за тези с наднормено тегло и затлъстяване и намаляване на степента на инсулинова резистентност, обикновено с метформин, каза д-р Легато.

Някои лекари са склонни да предписват метформин на всеки отделен пациент, който е диагностициран с PCOS, което не е отговорна употреба на лекарството, каза д-р Azziz. Всъщност по-голямата част от пациентите ще се нуждаят от някаква комбинирана терапия, включително промени в начина на живот и козметични процедури за външен вид.

„Метформин не е отговорът на всички. Това е особено полезно за пациенти, които искат да намалят дългосрочния си риск от непоносимост към глюкоза, но това не е лекарство за отслабване. Действа като намалява до известна степен нивата на инсулин и индиректно понижава нивата на андроген донякъде, което индиректно намалява растежа на косата и овулаторната дисфункция “, каза д-р Аззиз. „Но всичко това е косвено, поради което метформинът не винаги е толкова полезен, колкото бихме искали.“

Интернистите ще лекуват повечето пациенти за оплаквания като излишен растеж на косата, нередовни периоди или затлъстяване, каза д-р Azziz.

Лечението на хирзутизъм обикновено изисква комбинация от хормонална супресия, като се използват или противозачатъчни хапчета, или метформин плюс антиандроген като спиронолактон или флутамид или финастерид, добави той.

Поради очевидната връзка между PCOS, диабет и сърдечно-съдови заболявания, трябва да се тества и повторно тества жена с PCOS за липиди, нива на глюкоза на гладно и индекс на телесна маса (BMI), казват експерти.

Ако нивата на глюкоза и липиди изглеждат нормални, те трябва да бъдат тествани съответно всяка година и пет години. За ненормални нива това зависи от профила на човека - нивата, фамилната история и т.н., каза д-р Дунайф. Тъй като PCOS изглежда наследствен, членовете на семейството също трябва да тестват тези маркери, добави тя.

Тънките жени с PCOS са по-малко склонни да бъдат резистентни към инсулин, каза д-р Welt. За тези, които не искат да забременеят, лечението ще бъде предписване на противозачатъчни хапчета за регулиране на периодите, насърчаване на добра диета и упражнения и редовно проследяване на нивата на липидите и глюкозата.

Кога да се обърнете

Мненията се различават по въпроса, при който общия интернист трябва да насочи пациент с PCOS към специалист, като ендокринолог или OB-GYN. Малцина смятат, че това трябва да се направи веднага след поставяне на диагнозата, но повечето смятат, че общия лекар може да се справи с много елементи от лечението.

„Проницателният интернист трябва да може да разпознае СПКЯ във всичките му форми и презентации и да го диагностицира. От този момент за повечето жени с СПКЯ грижите трябва да бъдат в тандем “, каза д-р Етингин. „Интернистите могат да се погрижат за диабета и проблемите с високия холестерол и теглото, но пациентът е в ръцете на гинеколог за проблеми с плодовитостта.“

Други смятат, че интернистът е идеалният лекар за диагностика и грижи за пациент с СПКЯ, тъй като синдромът е доживотен и включва различни системи.

„За да управлявате СПКЯ, трябва да сте проницателен клиницист, който взема пълна история и физически данни и следи вашите пациенти“, каза Джордж Сарка, FACP, доцент по медицина в Калифорнийския университет в Лос Анджелис и губернатор на АКТБ. Южна Калифорния, регион II. „На практика, това също помага да изградите вашата практика, тъй като синдромът не е рядък и включва проследяване на млад човек през целия му живот.“

За д-р Azziz е въпрос дали интернистът има време и мотивация да се грижи за пациенти със сложно заболяване.

„Това не е по-различно от диабета. Трябва да разберете медицинските и диетичните възможности, дългосрочното въздействие на болестта и т.н. “, каза д-р Аззиз. „Ако интернистът ще е в крак с най-новата литература и разбере, че областта се променя бързо и разбере как да оцени и лекува болестта, мисля, че той или тя може да се погрижи за СПКЯ.“

PCOS представлява сериозни свързани рискове за жените

Диабет. Жена с PCOS има поне два пъти риска от развитие на диабет, ако е слаба, и четири пъти повече, ако е със затлъстяване, казват експерти.

Коронарна болест на сърцето. Има някои доказателства, че жените с СПКЯ са по-податливи на сърдечни заболявания, може би поради по-високите нива на андроген. Проспективно кохортно проучване на 82 439 медицински сестри установи, че тези, които съобщават за менструална нередност през 1982 г., когато са били на възраст 20-35 години, имат по-висок риск от коронарна болест на сърцето 14 години по-късно, дори когато контролират индекса на телесна маса. (Вестник по клинична ендокринология и метаболизъм, май 2002 г.).

Рак на ендометриума. Намалената овулация води до недостатъчна секреция на прогестерон. Хроничната естрогенна стимулация без прогестерон може след това да доведе до пробивно кървене, дисфункционално маточно кървене и хиперплазия на ендометриума. „Жените с СПКЯ също често имат допълнителни рискови фактори за рак на ендометриума, като хронични високи нива на инсулин, повишен серумен инсулиноподобен растежен фактор, наречен IGF-1, високи нива на андроген и затлъстяване“, каза Мариан Легато, FACP, професор по клинична медицина в Колумбийския университет в Ню Йорк.

Безплодие. Ановулацията се открива по-скоро, отколкото по-късно, каза Джордж Сарка, FACP, доцент по медицина в Калифорнийския университет в Лос Анджелис и губернатор на АКТБ в Южна Калифорния, регион II. „Имам жени на 30-те години, които плачат пред мен, защото им се иска да им е казано по-скоро за PCOS. Биха се опитали да имат деца, преди да получат докторска степен. "

Какво има в името?

Експертите обсъждат точната дефиниция и характеристики на СПКЯ, но мнозина се съгласяват в едно: По-малко става въпрос за поликистозни яйчници, отколкото за други маркери, като инсулинова резистентност, менструални цикли и нива на андроген.

В действителност, все по-голям брой изследователи твърдят, че PCOS трябва или да има ново име, или поне, второ име трябва да бъде добавено към първото.

„Прекарвам рутинно 10 минути с наскоро диагностицирани жени, обяснявайки, че всъщност нямат кисти в яйчниците, а само нормални фоликули, които са арестувани в ранния им стадий на развитие“, каза Андреа Дунайф, д-р, ръководител на ендокринологията в Училище по медицина Файнберг, Северозападен университет.

Д-р Дунайф предлага да се нарече разстройството „женски метаболитен синдром“ или „синдром XX“, тъй като синдром X е предишното име на метаболитния синдром.

Промяната на името на разстройство, което съществува от известно време, е стръмен хълм, който обаче трябва да се изкачи, каза Ричард Легро, д-р, професор по акушерство и гинекология в държавния университет в Пен. „През годините хората са се опитвали да измислят по-добро име за него, но е трудно да се промени името, след като е установено.“