Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

методи

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.

Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.

Марк Е. Силвърман .

Определение

Третият сърдечен звук (S3) е нискочестотна, кратка вибрация, възникваща в ранната диастола в края на периода на бързо диастолно пълнене на дясната или лявата камера (Фигура 24.1) Синонимните термини включват: вентрикуларен галоп, ранен диастоличен галоп, камерна запълващ звук и протодиастолен галоп. Срокът галоп е използван за първи път през 1847 г. от Жан-Батист Буйо, за да опише ритъма на трите сърдечни звука, възникващи в бърза последователност. Най-доброто описание на трети сърдечен звук беше предоставено от Пиер Карл Потен, ученик на Буйо, който заяви:

Фигура 24.1

Четириканална фонокардиограма, направена със скорост на хартията 100 mm/sec. Горният канал показва електрокардиограма (EGG олово II); вторият и третият канал записват от един микрофон, поставен близо до сърдечния връх. Сърдечно-съдовият звук се филтрира (повече.)

В него се различават три звука, а именно: два нормални звука на сърцето и свръхподреден звук. ... Този звук е скучен, много повече от нормалния звук. Това е шок, осезаемо издигане; едва ли е звук. Ако някой приложи ухото към гърдите, то се влияе от тактилно усещане, може би повече от слухово. ... В допълнение към двата нормални звука, този брут допълва тройния ритъм на сърцето. По този начин той създава ритъм от три звука, които са неравномерно различни и от време на време неравно отдалечени, ритъм, който ухото улавя с изключително улеснение, при условие, че някога го е възприел отчетливо. Това е bruit de galop.

Техника

Третият сърдечен звук проверява аускулаторните умения на проверяващия, тъй като често е най-трудният за чуване сърдечен звук. Това се дължи на няколко фактора:

Всички странични шумове - радио, телевизия, посетители, шумове в залата - трябва да бъдат изключени, така че в стаята да е възможно най-тихо.

Леглото трябва да бъде повишено до удобно ниво за проверяващия. Пациентът се изследва в легнало положение и след това се обръща в 30 ° ляво странично положение с лява ръка, изпъната нагоре, далеч от гърдите и тежестта, удобно поддържана от левия ханш, страничния гръден кош и лявата ръка (Фигура 24.2). Лявото странично положение е от критично значение, тъй като вентрикуларният галоп често се чува само при обърнат настрани пациент. След като апикалният импулс бъде локализиран чрез внимателно палпиране, камбаната на стетоскопа се поставя леко над върха. След това проверяващият изслушва селективно за третия сърдечен звук - настройва се на ранна диастола за нискочестотни звуци, като игнорира всички останали сърдечни звуци и шумове. Пациентът трябва да бъде помолен да издиша и временно да спре дишането, за да осигури максимална тишина за слушане. След това камбаната на стетоскопа се плъзга около апикалната и долната област на гръдната кост, търсейки галоп на лявата камера. Полезно е едновременното палпиране и оглед на върха; въпреки това, трети сърдечен звук рядко се осезава или се вижда, когато не се чува.

Фигура 24.2

Техника на изследване на пациента за вентрикуларен галоп. Пациентът е обърнат в ляво странично положение от 30 °. Изпитващият палпира апикалния импулс, докато слуша с камбаната на стетоскопа, приложена близо до върха.

Звукът на трето сърце на дясната камера е необичайна находка, която се чува във връзка с дисфункция на дясната камера от различни причини. Обикновено се чува най-добре, докато слушате по десния или левия долен стернален ръб, в епигастриума или рядко над югуларните вени. Инспираторното увеличаване на неговата интензивност идентифицира галоп на дясната камера. Тази диагностична функция може да отсъства, обаче, когато раздуването или отказът на дясната камера предотвратява инспираторното увеличаване на венозния връщане.

Третият сърдечен звук е много нискочестотна вибрация, в диапазона от 25 до 50 Hz, и има тъпо, глупаво качество. Понякога може да е трудно да се разбере дали това е действителен звук или повече от усещане, придавано на ухото на слушателя. Когато са интензивни, няколко последващи вибрации могат да добавят към продължителността му и да предполагат кратък диастоличен шум. Техниките, които увеличават венозното връщане или размера на вентрикуларната кухина - легнало положение, издигане на краката, упражнения, клякане, разширяване на обема - увеличават интензивността на S3. И обратно, звукът става по-мек или изчезва при изправяне, диуреза, кръвоизлив или диализа.

Основни науки

По време на вентрикуларна контракция митралната и трикуспидалната клапа се затварят и предсърдното налягане се повишава (V вълна) от продължаващия приток на венозна кръв в предсърдията. В ранната диастола, когато камерното налягане падне под предсърдното налягане, атриовентрикуларните клапани се отварят широко и кръвта бързо се оттича от предсърдията (Y спускане) във вентрикулите. Вентрикулите бързо се разширяват, придвижвайки се към гръдната стена, докато се достигне еластичната разтегливост на вентрикуларната стена и се провери бързият приток на кръв. При прекратяване на този ранен диастоличен период на пълнене може да възникне трети сърдечен звук (Фигура 24.1). Генезисът на този звук е спорен. Преди се смяташе, че това е интракардиален звук, произтичащ от вибрации в клапичните венци или вентрикуларната стена, тъй като диастоличният приток внезапно се забавя. Последните проучвания обаче показват, че третият сърдечен звук е най-силен външен към кухината на лявата камера, което означава, че звукът не излъчва от интракардиален източник. Възможните обяснения включват удар на вентрикула върху вътрешната гръдна стена или звук, произхождащ от вентрикуларния връх поради внезапно ограничение на надлъжното разширение.

Факторите, които изглежда са свързани с наличието и интензивността на третия сърдечен звук, включват възраст, предсърдно налягане, безпрепятствен поток през атриовентрикуларната клапа, скорост на ранно диастолно отпускане и разтегливост на вентрикула, обем на кръвта, размер на камерната кухина, диастоличен импулс на сърце, степен на контакт (свързване) със гръдната стена, дебелина и характер на гръдната стена и положението на пациента.

Клинично значение

Деца и възрастни на възраст между 35 и 40 години могат да имат нормален трети сърдечен звук. Обяснението за този "физиологичен S3", който е идентичен по време и честота със своя патологичен аналог, е неизвестно. Преди 40-годишна възраст значението на третия сърдечен звук трябва да се преценява по наличието или отсъствието на значимо сърдечно заболяване. След 40-годишна възраст трети сърдечен звук обикновено е ненормален и корелира с дисфункция или обемно претоварване на вентрикулите.

Всяка причина за камерна дисфункция, включително исхемична болест на сърцето, разширена или хипертрофична кардиомиопатия, миокардит, cor pulmonale или остра клапна регургитация, може да отговаря на изискванията. Миокардната исхемия без камерна дисфункция или претоварване на обема не е причина за S3. Наличието на S3 е най-чувствителният индикатор за камерна дисфункция.

Всяка причина за значително увеличение на обемно натоварване на вентрикула (ите) може да причини S3. Примерите включват клапна регургитация, състояния с висока производителност (анемия, бременност, артериовенозна фистула или тиреотоксикоза), интракардиални шунтове отляво надясно, пълен A-V блок, бъбречна недостатъчност и обемно претоварване от прекомерни течности или кръвопреливане.

Въпреки че третият сърдечен звук е много важна улика за сърдечна недостатъчност или претоварване на силата на звука, той не се появява, докато проблемът не е относително напреднал. При някои пациенти, поради неясни причини или поради размера на гърдите, затлъстяването или белодробното заболяване, S3 може никога да не се чуе въпреки тежкото хемодинамично увреждане. Следователно, отсъствие на трети сърдечен звук не може да се използва за изключване на камерна дисфункция или обемно претоварване. В допълнение, интензивността на третия сърдечен звук се влияе от няколко фактора и корелира само приблизително с клиничния статус на пациента.

Третият сърдечен звук трябва да се разграничава от другите диастолични звуци. Възможностите за конкуренция включват: разделяне на втория сърдечен звук, отваряне на митралната или трикуспидалната клапа, диастолично щракане, свързано с пролапса на митралната клапа, тумор "плоп" от миксома на ляво предсърдие, перикарден удар, галопиране на сумиране и предсърден галоп. Отличителните черти на всеки от тези звуци са изброени в таблица 24.1. С опит, третият сърдечен звук не трябва да се бърка с други диастолични звуци поради много ниския си тон и късното време в сравнение със звука на затваряне на аортата.

Таблица 24.1

Сравнение на вентрикуларен галоп с други диастолични звуци.