В актуализацията на насоките за бъбречната болест от 2018 г.: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) са направени актуализации за скрининг, откриване и препоръки за лечение на пациенти с хепатит С вирус (HCV) и хронично бъбречно заболяване (CKD). В Клинична гастроентерология и хепатология е публикуван описателен преглед, обобщаващ най-новите актуализации на насоките. 1

заболявания

Разпространението на HCV при пациенти с ХБН, подложени на хемодиализа, все още е по-високо, отколкото сред общата популация, въпреки намалението през последните 2 десетилетия. 1 В изследването за използване на резултатите от диализата и практическите модели (DOPPS) изследователите установяват, че диагнозата HCV при тази популация пациенти е била близо 10% между 2012 и 2015 г. 2 Понастоящем се очаква 4,8% от пациентите на хемодиализа в списъка с чакащи да са серопозитивни за хепатит В. 3 При изследване на разпространението на HCV позитивността в началото на хемодиализата, проучването DOPPS установи приблизително 5% разпространение на HCV, цифра, „която почти не се е променила през последните 2 десетилетия“. 2

Свързани статии

Предвид очертаната връзка между HCV и ХБН, всички пациенти с ХБН, включително тези, които се подлагат на хемодиализа, перитонеална диализа или оценка на трансплантацията, трябва да бъдат изследвани за HCV. Независимо от скоростта на гломерулна филтрация, еднократен скрининг „трябва да се извърши от лекаря, който първоначално диагностицира ХБН“, според д-р Ахмед Аван от Института за бъбречно здраве Selzman към Медицинския колеж Baylor в Хюстън, Тексас, и колеги. 1

„Откриването на анти-HCV антитела чрез скрининг на имуноанализи (ензим или хемолуминесценция) с инфекция, потвърдена чрез тестване на нуклеинови киселини (NAT), е необходимо за поставяне на диагноза“, пишат изследователите. При хемодиализни единици с високо присъствие на HCV трябва да се обмисли първоначално NAT тестване, като NAT пробите се вземат преди хемодиализа, за да се избегне намалено ниво на виремия.

Налични са множество методи за потвърждаване на наличието на HCV виремия; много антигенови тестове обаче, които имат по-висока граница на откриване (150-3000 IU/ml), не се използват често въпреки по-ниската им цена. Мониторингът на серумна аланин аминотрансфераза (ALT) обаче е евтин метод за наблюдение на HCV, който се препоръчва за пациенти, които инициират хемодиализа в центъра или са прехвърлени от друго заведение. 1

Според д-р Awan и колегите, повечето съобщени огнища на HCV са свързани с „множество недостатъци в контрола на инфекциите“, като пропуски в хигиената на ръцете или използването на ръкавици, боравене с инжекционни лекарства и дезинфекция на повърхността на околната среда. 1 „Редовната оценка и придържането към основани на факти интервенции трябва да бъдат засилени чрез наблюдателни проучвания“, отбелязват изследователите, добавяйки, че насоките не препоръчват нито изолирането на HCV инфектирани пациенти по време на хемодиализа, нито използването на специализирани машини за диализа за тази популация пациенти.

Пациентите обаче трябва да бъдат изследвани за HCV ежемесечно чрез ниво на ALT и на всеки 6 месеца чрез HCV имуноанализ или NAT. Ако се открие новопридобит HCV, всички пациенти в центъра за хемодиализа трябва да бъдат тествани и следващата честота на тестване да бъде увеличена. Сероконверсиите на HCV за HCV, за които се подозира, че са получени чрез хемодиализа, трябва да бъдат докладвани на съответните органи на общественото здраве. 1

Според д-р Awan и колеги, всички пациенти с HCV трябва да бъдат обмислени за лечение, „като се имат предвид значителните ползи за черния дроб, сърдечно-съдовата система и бъбреците от постигането на [устойчив вирусен отговор] при [пациенти] с ХБН с HCV инфекция.“

Изследователи на многобройни проучвания са установили връзка между траен вирусен отговор и намаляване на смъртността сред общата популация 34, включително бъбречните ползи, свързани със траен вирусен отговор, смекчаване на „други извънчернодробни прояви“ 1, намаляване на съдовите събития и подобрение на криоглобулинемичния васкулит. " 1,5,6

Установено е, че терапията, базирана на интерферон, има „ограничена употреба“ при популацията на ХБН поради лоша поносимост, ниска ефикасност и загриженост относно отхвърлянето на присадката при реципиенти. 1 По същия начин терапията с рибавирин е ограничена поради вероятността от тежка анемия.

Що се отнася до жизнеспособни лечения, през 2011 г. бяха одобрени протеазни инхибитори NS3/4A; оттогава са разработени множество антивирусни средства с пряко действие (DAA). Други опции включват инхибитори на репликационен комплекс NS5A и ненуклеозидни инхибитори на NS5B полимераза, които не изискват корекция на дозата по време на по-късните етапи на ХБН.

Всички пациенти трябва да бъдат изследвани за HBV инфекция преди започване на терапията. Ако се открие HBV повърхностен антиген, трябва да се започне антивирусна терапия, за да се предотврати повторно активиране на HBV като последица от терапията с DAA. 1

CKD G1-G3b: За пациенти от тази група, както KDIGO, така и Европейската асоциация за изследване на черния дроб 7 препоръчват използването на всеки наличен DAA въз основа на вирусно натоварване, генотип на HCV, степен на фиброза и история на лечението. Не е необходимо модифициране на дозата за тези комбинирани схеми на лечение. Имайте предвид, че велпатасвир не е одобрен за употреба в тази популация „в някои юрисдикции“, а софосбувир е одобрен за употреба само при пациенти с прогнозна скорост на гломерулна филтрация (eGFR)> 30 ml/min/1,73 m 2. 1 Типичните лечения за тази популация включват комбинация софосбувир-велпатасвир, ледипасвир-софосбувир, глекапревир-пибрентасвир или гразопревир-елбасвир.

ХБН G4-G5, включително пациенти на диализа (G5D): За пациентите от тази група ниският eGFR и вирусният генотип са основните определящи фактори при избора на DAA. Комбинирана схема на елбасвир и гразопревир се препоръчва за използване при HCV генотипове 1 и 4. 1 Проучването C-SURFER установи, че едновременното приложение на индуктори на CYP3A4, включително рифампин, фенитоин и брадавица от жълт кантарион, е противопоказано, тъй като те могат да намалят антивирусната активност от тези агенти. 1 По същия начин едновременното приложение на инхибитори на OATP1B1/3, като еналаприл, статини, дигоксин и някои блокери на ангиотензин-рецепторите, може да причини хипербилирубинемия.

Независимо от генотипа на HCV, комбинираната терапия с пангенотипна глекапревир-пибрентасвир е опция при CKD G4-G5D и може да се използва при пациенти с цироза и при пациенти, които не са се справили с терапия на базата на интерферон. 1

Реципиенти на бъбречна трансплантация: Поради различни имунологични и неимунологични механизми, реципиентите на бъбречна трансплантация имат изходно CKD, класифицирано като G1T до G5T. Както при пациентите с ХБН, трансплантанти с GFR> 30 ml/min/1,73 m 2 (CKD G1T-G3bT) и HCV генотипове 1 и 4 могат да бъдат лекувани или с пибрентасвир-глекапревир, или със софосбувир. Комбинираният пибрентасвир-глекапревир се препоръчва за генотипове 2, 3, 5 и 6. За пациенти с eGFR 2 „се препоръчват същите режими, които се използват за ХБН G4-G5D“. 1 В допълнение, режимите без интерферон се препоръчват за получатели на бъбречна трансплантация, докато DAAs - включително режими на базата на софосбувир - изискват корекция на дозата на имуносупресивните лекарства.

При реципиентите на бъбречна трансплантация лекарствените взаимодействия са важен фактор. Например, терапиите с DAA могат да доведат до „повишени или потиснати нива на имуносупресивни лекарства, което води до отхвърляне на присадката или токсичност“. 1 Протеазните инхибитори са свързани със значителен риск за взаимодействие с инхибитори на калциневрин, докато инхибиторите NS5A и NS5B са свързани с по-нисък риск от взаимодействие. Едновременната употреба на елбасвир-гразопревир и циклоспорин не се препоръчва.

Независимо от HCV статуса, най-доброто лечение за пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване е бъбречната трансплантация, базирана на значителни предимства за оцеляване. Въпреки потенциалните проблеми с преживяемостта на пациента и присадката при пациенти с персистираща репликация на HCV след трансплантация, преживяемостта като цяло е по-добра в сравнение с пациентите, които остават на диализа. 1

HCV инфекцията при потенциални реципиенти може да бъде лекувана преди или след трансплантацията и често зависи от вида на донора, времето на списъка на чакащите, „специфичните за центъра политики относно употребата [на] починали донори, заразени с HCV“, генотипа на HCV и тежестта на чернодробната фиброза . 1 Лечението с HCV може да бъде отложено, ако се очаква трансплантация на жив бъбрек без дълго чакане. При периоди на изчакване, по-дълги от 24 седмици, има достатъчно време за лечение и потвърждаване на траен вирусен отговор.

Само в Съединените щати годишно около 100 000 пациенти са в списъка на чакащите за трансплантация на бъбреци, като времето за изчакване надвишава 3 до 5 години. 8,9 Въпреки „значителната нужда“ от органи, повече от 800 бъбреци от донори с HCV бяха изхвърлени през 2016 г. 5,6

Насоките на KDIGO силно препоръчват, когато се използват починали донори, HCV NAT-положителните донори „трябва да бъдат насочени към получатели с положителен NAT.“ 1

„Ако приемането на присадка от HCV-позитивен донор намалява времето за изчакване за трансплантация, пациентът може да се подложи на трансплантация с HCV-позитивен бъбрек и да получи лечение за HCV инфекция след трансплантация“, отбелязват д-р Awan и колеги. Този подход обаче изисква пациентите да предоставят информирано съгласие.

Въпреки че времената на списъка с чакащи могат да варират, те обикновено са по-кратки за тези, които получават HCV-позитивни органи. Лечението с HCV може да започне, след като пациентът е в стабилен имуносупресивен режим. 1

За живи донори, тези, които са HCV NAT-позитивни, трябва да бъдат лекувани, като трайният вирусен отговор се потвърждава преди трансплантацията. Ако донорът е анти-HCV положителен, но NAT-отрицателен, HCV-отрицателен реципиент може безопасно да получи трансплантацията. Резултатите от трансплантацията на бъбреци от HCV NAT-позитивни донори на HCV-позитивни реципиенти, лекувани с DAA след трансплантация, са „успокояващи“, въпреки че безопасността на трансплантацията на тези бъбреци в HCV-отрицателни реципиенти все още се изследва. 1

Вирусните натоварвания се увеличават след трансплантация и водят до повишен риск от смърт от инфекция през 6-те месеца след трансплантацията. 10 Този риск спада на 6 месеца и според д-р Awan и колеги „проучванията предполагат, че индуцирането на антитела няма вредно въздействие върху дългосрочната преживяемост при HCV-позитивни пациенти.“ 1 Не е установено, че мофетил микофенолат (MMF) повишава концентрацията на серумна HCV рибонуклеинова киселина и MMF и такролимус могат да се използват при пациенти, независимо от HCV състоянието. 1

Реципиентите с трансплантация с HCV инфекция, които се лекуват преди трансплантацията, трябва да бъдат подложени на NAT тестване 3 месеца след трансплантацията. Тази популация също трябва да се изследва за протеинурия на всеки 6 месеца, като развитието на протеинурия води до бъбречна биопсия.

Най-честата форма на бъбречно засягане на HCV е мембранопролиферативният гломерулонефрит, обикновено дължащ се на криоглобулинемичен васкулит, като мембранната нефропатия се появява по-рядко. Бъбречна биопсия може да се използва за установяване на диагноза и изключване на етиологии като диабетна нефропатия, „не рядко“ усложнение при пациенти с HCV. 1 DAA могат да се използват за лечение на пациенти с HCV-асоциирана гломерулна болест.

Сред пациентите с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, остър криоглобулинемичен пристъп или нефротичен синдром трябва да се има предвид имуносупресия с първа линия ритуксимаб, със или без плазмен обмен, преди започване на DAA. Неотдавнашно проспективно проучване на ритуксимаб при 16 пациенти с дифузен мембранопролиферативен гломерулонефрит установи, че това лечение е свързано с подобрение на нефропатията през втория месец след приложението на ритуксимаб. 11 Ритуксимаб обаче може да доведе до реактивиране на HBV, което води до предупреждение в черна кутия от Американската администрация по храните и лекарствата. 12

„Ролята на DAAs в предотвратяването и забавянето на прогресията на ХБН в заразената с HCV популация не е ясна и трябва да бъде оценена“, д-р Awan и колеги пишат, добавяйки, че оптималното време за антивирусна терапия преди или след бъбречна трансплантация трябва да бъде изяснено, заедно с използването на HCV-положителни донори при HCV-отрицателни реципиенти.

„Постигнати са значителни стъпки при лечението на HCV инфекция“, заключи д-р Awan и колеги. „Въпреки това финансовите опасения и липсата на насочване към хепатолози за лечение остават значителни пречки за пълното премахване на HCV. Насърчаването на достъпа до DAA и намаляването на [риска] от предаване на HCV в диализните центрове, заедно с универсалната имунизация за HBV, може да направи възможно елиминирането на вирусен хепатит през следващото десетилетие като глобален здравен проблем. "

Разкриване: Няколко автори на изследването декларират принадлежност към фармацевтичната индустрия. Моля, вижте оригиналната справка за пълен списък с разкритията на авторите.

Препратки

1. Awan AA, Jadoul M, Martin P. Хепатит С при хронично бъбречно заболяване - преглед на насоките на KDIGO [публикувано онлайн на 31 юли 2019 г.]. Clin Gastroenterol Hepatol. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.050

7. Европейска асоциация за изследване на черния дроб. Препоръки на EASL за лечение на хепатит С 2018. J Хепатол. 2018; 69 (2): 461-511.

8. Hart A, Smith JM, Skeans MA, et al. Годишен доклад за OPTN/SRTR за 2016 г.: бъбрек. Am J Трансплантация. 2018; 18 Suppl 1: 18-113.