• Остри коронарни синдроми
  • Управление на антикоагулацията
  • Аритмии и клинична ЕР
  • Сърдечна хирургия
  • Кардио-онкология
  • Вродени сърдечни заболявания и детска кардиология
  • Хъб COVID-19
  • Диабет и кардиометаболитни заболявания
  • Дислипидемия
  • Гериатрична кардиология
  • Сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии
  • Клинични актуализации и открития
  • Застъпничество и политика
  • Перспективи и анализ
  • Покритие на срещата
  • Публикации на членове на АСС
  • Подкасти на ACC
  • Вижте всички актуализации на кардиологията
  • Път за съвместна поддръжка (CMP)
  • Образователна поредица COVID-19
  • Ресурси
  • Насоки за образование
  • Разбиране на MOC
  • Галерия с изображения и слайдове
  • Срещи
    • Годишна научна сесия и свързани събития
    • Главни срещи
    • Срещи на живо
    • Срещи на живо - международни
    • Уебинари - На живо
    • Уебинари - OnDemand
  • Застъпничество в ACC
  • Кардиологични кариери
  • Клинични инструменти
  • Портал за благосъстояние на клинициста
  • Разнообразие и приобщаване
  • Пътища за решение на експертния консенсус
  • Инфографика
  • Мобилни и уеб приложения
  • Програми за качество

Експертен анализ

Насоките AHA/ACC от 2018 г. за управление на холестерола в кръвта бяха актуална актуализация от Насоките на ACC/AHA от 2013 г. за лечение на кръвен холестерол за намаляване на атеросклеротичния сърдечно-съдов риск при възрастни. 1 Нашата нова насока засилва значението на здравословния за сърцето начин на живот, използването на статини като първа линия в първичната и вторичната сърдечно-съдова профилактика и значението на стратификацията за определяне на тези, които се възползват най-много от тези мерки. Също така трябва да се отбележи, че новото ни ръководство съдържа специален раздел за хипертриглицеридемия. Този раздел е съставен от препоръки от един клас I и три от клас IIa, последвани от резюме и подкрепящ текст за подпомагане на клиницистите при разпознаване и лечение на пациенти с хипертриглицеридемия.

управление

Идентифицирайте и адресирайте вторичните фактори

Препоръката от клас I първо идентифицира популация на възраст 20 години или повече, която има умерена хипертриглицеридемия, определена като триглицериди на гладно или на гладно (TG) 175-499 mg/dL (1,9-5,6 mmol/L) и съветва да се търсят и лекуват вторични фактори ( вижте таблица 1). Останалите три препоръки се основават на това.

Таблица 1: Вторични фактори

НАЧИН НА ЖИВОТ

ВТОРИЧНИ НАРУШЕНИЯ

Захарен диабет или хипотиреоидизъм

Хронично чернодробно заболяване

Хронично бъбречно заболяване и/или нефротичен синдром

ЛЕКАРСТВА

Свързани с хормони:
Перорални естрогени
Тамоксифен
Ралоксифен
Ретиноиди
Глюкокортикоиди

Имунно свързано:
Циклоспорин
Такролимус
Сиролимус
Циклофосфамид
Интерферон

Други:
Бета-блокери
Тиазиди
Атипични антипсихотици
Розиглитазон
Секвестранти на жлъчните киселини
L-аспарагиназа

Използване на статинова терапия при умерена хипертриглицеридемия

Втората препоръка (клас IIa) е насочена към възрастни на възраст 40-75 години с умерена или тежка хипертриглицеридемия> 500 mg/dL (5,6 mmol/L) с риск от ASCVD 7,5% или по-висок, за които са разгледани горните фактори. Той идентифицира постоянно повишения TG като усилвател на риска, който благоприятства започването или засилването на терапията със статини за намаляване на риска от ASCVD.

Използване на статинова терапия при тежка хипертриглицеридемия

Третата препоръка (клас IIа) одобрява започването на статини при тези с тежка хипертриглицеридемия с ASCVD, равна на или по-голяма от 7,5% в съгласие с адресиране на вторични фактори.

Други терапии при тежка хипертриглицеридемия

Четвъртата препоръка (клас IIa) е насочена към тези с тежка хипертриглицеридемия и особено тези с триглицериди ≥1 000 mg/dL (11,3 mmol/L). Той е по-сложен и разглежда много от факторите, традиционно обсъждани при лечението на хипертриглицеридемия. Въпреки че повечето случаи на тежка хипертриглицеридемия имат генетичен компонент, вторичните състояния често допринасят и отново се препоръчва справяне с вторични фактори.

Разбирането на биохимичния състав на пациенти с хипертриглицеридемия е от ключово значение за спазването на тънкостите при управлението на умерена срещу тежка хипертриглицеридемия. Синопсисът преглежда това в насоките за ACC/AHA за 2018 г. и е обобщено в таблица 2.

Таблица 2: Категории на хипертриглицеридемия, включени липопротеини, цели и терапии

КАТЕГОРИЯ НА ХИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ

ЕЛЕВАТИРАН ЛИПОПРОТЕИН (И)

ЦЕЛ

ЛЕЧЕНИЕ

УМЕРЕНИ HTG - БЪРЗИ ИЛИ НЕЗАБАВЯВАЩИ ТРИГЛИЦЕРИДИ 150-499 MG/DL

VLDL (атерогенен подобен на LDL)

Намалете риска от VLDL и ASCVD

-Адресирайте вторичните фактори
-Статин

ТЕЖКИ HTG - БЪРЗИ ТРИГЛИЦЕРИДИ ≥500 MG/DL

Повишен VLDL
и
хиломикрони

Намалете риска от ASCVD
и
риск от остър панкреатит

-Адресирайте вторичните фактори
-Статин
и
-Много ниско съдържание на мазнини
диета
-Избягвайте рафинираните въглехидрати и алкохола
-Омега-3 мастни киселини
-Фибрати

Има две категории хипертриглицеридемия, умерена и тежка. При първите излишните TG се пренасят в липопротеини с много ниска плътност (VLDL), докато при вторите те се пренасят в VLDL и хиломикрони. Докато се смята, че VLDL е атерогенен, подобно на LDL, повишените хиломикрони придават повишен риск от остър панкреатит. Този риск се увеличава със степента на повишаване на TG и тези, които имат TG в диапазона 500-999 mg/dL, са изложени на риск от по-нататъшни значителни колебания в TG, което ги поставя в особено висок риск от остър панкреатит.

Ако TG останат повишени или се увеличават след разглеждане на вторични фактори, тогава се препоръчва на клиницистите да намалят допълнително TG с диета с много ниско съдържание на мазнини, избягване на рафинирани въглехидрати и алкохол, консумация на омега-3 мастни киселини и обмисляне на терапия с фибрати, ако се притеснявате за остър панкреатит. Ако е необходим фибрат, тогава се препоръчва фенофибрат над гемфиброзил поради по-нисък риск от миопатия.

Насоките подчертават, че въпреки че е известно, че статините намаляват TG, те сами по себе си не могат да предотвратят острия хипертриглицеридемичен панкреатит в условията на вторични причини. По-скоро фибратите или омега-3 мастните киселини са насочени към фармакологичните терапии. Насоките на ACC/AHA споменават ниацин като терапия за понижаване на TG, но не го препоръчват изрично. Подчертава се, че терапията със статини не се препоръчва при бременни жени с хипертриглицеридемия поради неясни ефекти по време на бременност. Препоръчва се тежка или животозастрашаваща хипертриглицеридемия по време на бременност да се управлява в консултация с липиден специалист.

Насоки за ESC/EAS от 2016 г.

Как се сравняват насоките за 2018 г. с настоящите насоки на Европейското кардиологично дружество от 2016 г. (ESC) и Европейското общество за атеросклероза (EAS) относно хипертриглицеридемия? 2 Въпреки че има някои различия в детайлите, насоките за ACC/AHA от 2018 г. и ESC/EAS за 2016 г. са приведени в даване на силни препоръки за промяна на начина на живот и селективно използване на фармакотерапията.

В ръководствата има скромни разлики в граничните точки на TG. ACC/AHA за 2018 г. класифицира умерената хипертриглицеридемия като 150-499 mg/dL и тежката хипертриглицеридемия като 500 mg/dL или повече. Насоките на ESC/EAS също класифицират TG на гладно от 3 В съответствие с това са проучванията VITAL (Витамин D и Омега-3) и ASCEND (Изследване на сърдечно-съдови събития iN Диабет), публикувани по-рано тази година, и двете не успяха да демонстрират полза от терапията с по-ниски дози омега-3 мастни киселини при първична профилактика, съответно при широка популация и лица с диабет. 4,5 И двете проучвания използват 840 mg n-3 мастни киселини, включително 460 mg ейкозапентаенова киселина (EPA) и 380 mg докозахексаенова киселина (DHA). За разлика от това, проучването REDUCE-IT (Изследване на AMR101 за оценка на способността му да намалява сърдечно-съдовите събития при пациенти с висок риск с хипертриглицеридемия и на статини) използва пречистен EPA при по-висока доза от 4 g/d, което дава поразителни 25% относително намаляване на риска при ASCVD. 6

Заключение

Насоките ACC/AHA 2018 подчертават критичното значение на оценката на пациента с хипертриглицеридемия за фактори на начина на живот, вторични нарушения и свързани лекарства. Фармакологичното управление при тежка хипертриглицеридемия е съсредоточено върху терапията с фенофибрат и омега-3 мастни киселини, с цел предотвратяване на панкреатит. За намаляване на риска от ASCVD, статините се препоръчват като крайъгълен камък, с нови доказателства за терапията с омега-3 мастни киселини от проучването REDUCE-IT, което ще повлияе на бъдещите насоки.

Препратки

  1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA насоки за управление на холестерола в кръвта: доклад на Американския колеж по кардиология/Американска група за сърдечни асоциации относно насоките за клинична практика . J Am Coll Cardiol 2018. [Epub пред печат]
  2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS насоки за лечение на дислипидемии. Eur Heart 2016; 37: 2999-3058.
  3. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Асоциации на употребата на омега-3 мастни киселини с рискове от сърдечно-съдови заболявания: мета-анализ на 10 проучвания, включващи 77 917 индивида. JAMA Cardiol 2018; 3: 225-34.
  4. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Морски n-3 мастни киселини и профилактика на сърдечно-съдови заболявания и рак. N Engl J Med 2019; 380: 23-32.
  5. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Ефекти на n-3 добавки с мастни киселини при захарен диабет. N Engl J Med 2018; 379: 1540-50.
  6. Bgatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Намаляване на сърдечно-съдовия риск с икосапентен етил за хипертриглицеридемия. N Engl J Med 2019; 380: 11-22.

Ключови думи: Дислипидемии, Киселини от влакна, Гемфиброзил, Ейкозапентаенова киселина, Фенофибрат, Ниацин, Инхибитори на хидроксиметилглутарил-КоА редуктаза, Докозахексаенови киселини, Глюкокортикоиди, Аспарагиназа, Метаболитен синдром X, Антипсихотични средства, Такролимус, Мастни киселини, Омега-3, Хиломикрони, Естрогени, Нефротичен синдром, Витамин D, Диетични въглехидрати, Диета, ограничена с мазнини, Тамоксифен, Ретиноиди, Мастни киселини, Тиазиди, Дизахариди, Сърдечно-съдови заболявания, Рискови фактори, Хипертриглицеридемия, Триглицериди, Тиазолидиндиони, Липопротеини, VLDL, Затлъстяване, Телесно тегло, Начин на живот, Захарен диабет, Атеросклероза, Първична профилактика, Поведение за намаляване на риска, Панкреатит, Бъбречна недостатъчност, хронична, Циклофосфамид, Мускулни заболявания, Хипотиреоидизъм, Чернодробни заболявания, Сиролимус, Холестерол, Циклоспорини, Жлъчни киселини и соли