• Остри коронарни синдроми
  • Управление на антикоагулацията
  • Аритмии и клинична ЕР
  • Сърдечна хирургия
  • Кардио-онкология
  • Вродени сърдечни заболявания и детска кардиология
  • Хъб COVID-19
  • Диабет и кардиометаболитни заболявания
  • Дислипидемия
  • Гериатрична кардиология
  • Сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии
  • Клинични актуализации и открития
  • Застъпничество и политика
  • Перспективи и анализ
  • Покритие на срещата
  • Публикации на членове на АСС
  • Подкасти на ACC
  • Вижте всички актуализации на кардиологията
  • Път за съвместна поддръжка (CMP)
  • Образователна поредица COVID-19
  • Ресурси
  • Насоки за образование
  • Разбиране на MOC
  • Галерия с изображения и слайдове
  • Срещи
    • Годишна научна сесия и свързани събития
    • Главни срещи
    • Срещи на живо
    • Срещи на живо - международни
    • Уебинари - На живо
    • Уебинари - OnDemand
  • Застъпничество в ACC
  • Кардиологични кариери
  • Клинични инструменти
  • Портал за благосъстояние на клинициста
  • Разнообразие и приобщаване
  • Пътища за решение на експертния консенсус
  • Инфографика
  • Мобилни и уеб приложения
  • Програми за качество

Експертен анализ

Въведение

стабилна

През последните 2 десетилетия броят на пациентите с диабет се е увеличил четирикратно от 108 милиона на 422 милиона през 2014 г. 1 Смята се, че тежестта на диабета ще продължи да нараства поради нарастването на разпространението на затлъстяването, висококалоричната диета и физическо бездействие в световен мащаб. Връзката между диабета и сърдечно-съдовите заболявания е силна, тъй като диабетът увеличава риска от коронарна артериална болест (ИБС) с два до четири пъти. 2 Изчислено е, че около 80% от тези с диабет умират от сърдечно-съдови причини, най-вече от исхемични събития. Следователно предизвикателството за откриване и управление на ИБС при пациенти с диабет е едновременно значително и често срещано. Въпреки усилията за намаляване на сърдечно-съдовия риск при пациенти с диабет, сърдечно-съдовите събития остават високи.

През 2012 г. ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS публикува своите насоки за диагностика и управление на стабилна CAD с няколко конкретни препоръки за пациенти с CAD с диабет. Оттогава са настъпили няколко напредъка в диагностиката и управлението на ИБС и диабет. За да обобщим настоящите доказателства, Американската сърдечна асоциация (AHA) наскоро публикува научно изявление за клиничното управление на стабилна ИБС при пациенти със захарен диабет тип 2. 3 Това полезно научно изявление предоставя изчерпателен преглед на терапевтичните възможности, насочени към намаляване на сърдечно-съдовия риск при пациенти с ИБС с диабет и подобряване на симптомите на ангина, когато има такива. Научното изявление включва акцент върху новата роля на инхибиторите на натрий-глюкоза котранспортер-2 (SGLT-2) и агонисти на глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1) за намаляване на сърдечно-съдовия риск и използването на ангиография на коронарна компютърна томография (CCTA) за преработване на стабилна стенокардия.

В този анализ ще прегледаме и обобщим научното изявление на AHA и ще добавим някои релевантни данни от скорошни проучвания, които станаха достъпни след публикуването на изявлението на AHA.

Механизми, свързващи диабета с CAD

Механизмите на това как диабетът е свързан с ИБС са обект на все по-голямо внимание. Сложната връзка между диабета и ИБС може да обясни защо все още е трудно да се оптимизира сърдечно-съдовият риск при пациенти с диабет. Инсулиновата резистентност е отличителен белег на диабет тип 2 и е тясно свързана с затлъстяване, хипертония и дислипидемия като част от метаболитния синдром. 4 Пациентите с диабет са два пъти по-склонни да имат нива на HDL-холестерол под 10-ия процентил от населението и 50% по-вероятно да имат хипертриглицеридемия в сравнение с недиабетните пациенти. 5 Чрез затлъстяването и производството на усъвършенствани крайни продукти за гликиране, пациентите с диабет също имат по-високи нива на субклинично възпаление и развиват ендотелна дисфункция. Комбинацията от хиперхолестеролемия, възпаление и ендотелна дисфункция са ключовите механизми, свързани с инициирането и прогресирането на атеросклеротична коронарна артериална болест. 6

Управление на стабилна CAD

Контрол на кръвното налягане

Лечение на дислипидемия

Пациентите с диабет имат атерогенен липиден профил с по-високи триглицериди и по-ниски нива на HDL-холестерол в сравнение с пациенти без диабет. 5 При липса на стабилна CAD, насоките за AHA/ACC от 2018 г. за холестерол препоръчват статини с умерен интензитет за пациенти с диабет, независимо от прогнозния 10-годишен риск от ASCVD. 23 Когато индивидите с диабет също имат висок риск от ASCVD (10-годишен прогнозен риск от ASCVD от> 20%) или множество рискови фактори от ASCVD, интензивното понижаване на липидите с помощта на високоинтензивни статини е разумно. Когато диабетът и CAD се появяват едновременно, силно се препоръчва терапия с висока интензивност или максимален статин. Ако LDL-холестеролът остава ≥70 mg/dL въпреки максимално поносимия статин, добавянето на езетимиб е разумно. Въпреки това, ако LDL-холестеролът остане ≥70 mg/dL въпреки максималния статин плюс езетимиб или когато пациентите са непоносими към статини и само езетимиб не е достатъчен, е необходим инхибитор на PCSK-9. Инхибирането на PCSK-9 е еднакво ефективно при тези със и без диабет, с 27% относително намаляване на сърдечно-съдовата смърт, инфаркт на миокарда, инсулт и хоспитализация за нестабилна стенокардия или реваскуларизация при пациенти с установено сърдечно-съдово заболяване. 24

Няколко проучвания са насочени към остатъчна хипертриглицеридемия при пациенти, лекувани със статини. Въпреки това, проучването REDUCE-IT за високи дози икосапентен етил при пациенти с хипертриглицеридемия е единственото проучване, показващо сърдечно-съдови ползи. 25 REDUCE-IT включени пациенти с установено ССЗ или пациенти без ССЗ, но които са имали диабет плюс допълнителен рисков фактор за ССЗ. След медиана на проследяване от 4,9 години, икозапент етил доведе до 25% относително намаляване на риска в съставна крайна точка на сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт, инсулт, коронарна реваскуларизация или нестабилна стенокардия в сравнение с плацебо. Ефектите са последователни при тези със или без диабет. Въз основа на тези резултати Администрацията по храните и лекарствата (FDA) одобри икосапентен етил за пациенти с ИБС или диабет с два или повече рискови фактора за ССЗ, които също имат повишени триглицериди (> 150 mg/dL) въпреки терапията със статини. Както ADA, така и Националната липидна асоциация (NLA) наскоро актуализираха своите препоръки за включване на употребата на икосапентен етил при тези с клинични атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания (ASCVD) или диабет със сърдечни рискови фактори, когато триглицеридите на гладно са повишени (135 до 499 mg/dL ) въпреки терапията със статини. 26,27

Субоптималният контрол на глюкозата при пациенти с диабет с ИБС е свързан с по-високи нива на микро- и макросъдови събития. Следователно адекватният контрол на глюкозата е основна цел при лечението на пациенти с диабет с коронарна артериална болест. Метформин остава средство от първа линия, когато нивата на глюкоза не се контролират адекватно, въпреки промените в начина на живот. 8 Метформин има благоприятни гликемични и загуба на тегло ефекти и нисък профил на странични ефекти (особено липсата на хипогликемия). 8 Въпреки това доказателствата за дългосрочна сърдечно-съдова полза с метформин остават ограничени. Когато нивата на глюкозата остават неконтролирани по време на приема на метформин, добавянето на други фармакологични средства трябва да бъде съобразено с индивидуалния пациент.

Докато инсулинът и сулфонилурейните продукти обикновено се добавят от втора линия, когато само метформинът не е достатъчен за гликемичния контрол, липсата на сърдечно-съдови ползи от инсулин или сулфонилурея води до промяна в препоръката ADA, когато инхибиторите на SGLT-2 и агонистите на GLP-1 станат достъпни . 8 При пациенти с диабет с установена ASCVD, ADA понастоящем препоръчва или инхибитор на SGLT-2 (напр. Емпаглифлозин> канаглифлозин), или GLP-1 агонист (напр. Лираглутид> семаглутид> екзенатид) за вторична профилактика на ССЗ. Ако или агонист на GLP-1, или инхибитор на SGLT-2, добавен към метформин, не постига адекватен гликемичен контрол, тогава трябва да се обмисли по-нататъшно усилване с комбиниране както на агонист на GLP-1, така и на инхибитор на SGLT-2, преди да се добавят други агенти. За отбелязване е, че FDA наскоро одобри дапаглифлозин при възрастни със и без диабет, които също имат функционална сърдечна недостатъчност II-IV клас на Нюйоркската сърдечна асоциация с намалена фракция на изтласкване (28,29 Освен това, въз основа на последните данни от проучването DAPA-HF, дапаглифлозин намален новооткрит диабет с 32%.

Управление на симптомите на стабилна ангина

При пациенти със стабилна стенокардия и диабет симптомите на исхемия могат да бъдат нетипични и често са недостатъчно диагностицирани. Въпреки това, когато присъстват, развитието на ангинални симптоми е свързано с намалена физическа функция и намалено качество на живот, специфично за заболяването. При симптоматичното лечение на стабилна стенокардия целта е да се потвърди диагнозата CAD и да се изключи високорисковото заболяване и да се намалят симптомите чрез оптимална медицинска терапия със или без реваскуларизация, ако е необходимо.

Функционална срещу анатомична оценка на CAD

Препоръчва се използване на неинвазивно тестване за потвърждаване на стабилна ИБС като причина за болка в гърдите и изключване на други причини. Неинвазивното тестване на CAD може да бъде направено с помощта на анатомично изобразяване с CCTA или функционално стрес тестване за демонстриране на исхемия с помощта на електрокардиограма или образни методи. Изборът на анатомични и функционални тестове е тема на неотдавнашен дебат, особено в светлината на резултатите от SCOT-HEART 30 и проучванията ISCHEMIA. 31

В SCOT-HEART пациентите, рандомизирани на CCTA или функционални тестове за обработка на стабилна стенокардия, бяха проследявани в продължение на 5 години и оценявани за развитие на смърт от CAD или нефатален миокарден инфаркт. 30 Тези в рамото на CCTA са имали значително намаление на относителния риск от 41% за първичния резултат в сравнение с функционалното рамо без хетерогенност на ефекта от диабетен статус. Тези резултати се дължат поне отчасти на по-голямото приемане на превантивни терапии като аспирин или статини в рамото на CCTA. Важна констатация е, че повечето сърдечни събития са настъпили при пациенти с необструктивна ИБС, както се вижда на CCTA, които може да не са се проявили с исхемия с помощта на функционално тестване.

Медицинско лечение на ангина

Оптималната медицинска терапия е ефективна и остава основата за намаляване на симптомите на стабилна ангина при пациенти с диабет. 8 Често срещаните агенти, използвани за ангинозно облекчение, целят или намаляване на нуждите от миокарден кислород, или увеличаване на снабдяването с миокарден кислород. β-блокерите или блокерите на калциевите канали обикновено са първа линия. Съдоразширяващите β-блокери (напр. Карведилол, лабеталол) са предпочитани пред неразширяващите се β-блокери (метопролол, атенолол) поради неутралния им ефект върху метаболизма на глюкозата и липидния профил в кръвта. Както бе споменато по-горе, бета-блокерите трябва да се използват с повишено внимание при тези с висок риск от хипогликемия. Блокерите на калциевите канали са ефективни, но недихидропиридините трябва да се избягват при тези с нарушена систолна функция на лявата камера. Ранолазин намалява миокардната исхемия чрез директен ефект върху клетъчния метаболизъм и е единствената антиангинална терапия, която подобрява гликемичния контрол. Често са необходими две или повече антиангинални лекарства за оптимален контрол на симптомите, когато ангиналните епизоди са с умерена честота.

Пациентите с диабет със стабилна ангина често имат дифузна и обширна ИБС, която е по-малко податлива на реваскуларизация. 32 Лечебната парадигма за пациенти със стабилна ИБС и исхемия се променя в светлината на последните проучвания като COURAGE 33 и ISCHEMIA. 34 Проучването ISCHEMIA рандомизира пациенти с умерена до тежка исхемия чрез функционално тестване или към ранен инвазивен подход със или без реваскуларизация, ако е показано, спрямо консервативен подход. CCTA е извършена преди рандомизацията, за да се изключи основното заболяване вляво, освен ако коронарната анатомия не е била предварително дефинирана или прогнозната скорост на гломерулна филтрация е била от 30 до 35. умерена до тежка исхемия. Инвазивната стратегия трябва да бъде запазена за тези с неразрешима ангина въпреки медицинската терапия.

В обобщение, стабилната ангина и ИБС са често срещани при пациенти с диабет, свързани със значителна заболеваемост и смъртност. Неотдавна публикуваното научно изявление на AHA относно клиничното управление на стабилна ИБС при пациенти със захарен диабет тип 2 е ценен документ за клиницистите, които се грижат за тази високорискова популация. Както е посочено в изявлението и обобщено по-горе, управлението на стабилна стенокардия при пациенти с диабет се основава на възприемането на здравословен начин на живот и оптимизиране на медицинското управление с модифициращи болестта агенти като понижаваща липидите терапия и антитромбоцити и използването на инхибитори на SGLT-2 или GLP-1 агонисти, наред с други (Фигура 1). Докато реваскуларизацията е ефективна при тези с неразрешими симптоми въпреки медицинската терапия, рутинната реваскуларизация, добавена към медицинската терапия, не е показала, че намалява бъдещите сърдечни събития. Към днешна дата е доказано, че само медицинската терапия намалява риска от бъдеща смърт и други неблагоприятни сърдечни събития в тази високорискова популация.

Фигура 1

Фигура 1

Препратки

Ключови думи: Захарен диабет, Метаболитен синдром X, Дислипидемии, Инхибитори на агрегацията на тромбоцитите, Антихипертензивни средства, Фибринолитични агенти, Холестерол, HDL, Холестерол, LDL, Метопролол, Атенолол, Рискови фактори, Инхибитори на хидроксиметилглутарил-КоА редуктаза, Лабеталол, Заседнал начин на живот, Отслабване, Затлъстяване, Morbid, Сърдечно-съдови заболявания, Инхибитори на натриев хлорид Symporter, Прекратяване на тютюнопушенето, Заболяване на коронарната артерия, Стомашен байпас, Тютюн, Заболяване на коронарната артерия, Ангина, стабилна, Кръвна захар, Първична профилактика, Вторична превенция