Резюме

Около 50% от жените в детеродна възраст са с наднормено тегло или с наднормено тегло. Житейският подход към общественото здраве приема, че ключовите етапи могат да направят хората по-уязвими към негативни здравни резултати, като наддаване на тегло, но че те също така могат да предоставят възможности за намеса. Тази статия разглежда ролята на здравните посетители в подпомагането на майките да контролират теглото си по време на бременност, продължавайки през периода след раждането, с амбицията да се гарантира, че повече майки започват следваща бременност с по-здравословен индекс на телесна маса.

Затлъстяването при майките увеличава трансфера на хранителни вещества през плацентата, което води до метаболитни промени от зачеването нататък, които могат да повлияят на риска детето да развие хронични заболявания като затлъстяване, диабет и сърдечно-съдови заболявания, засягащи здравето му в по-късен живот (Catalano и Shankar, 2017 ).

Проучванията показват, че майките биха приветствали повече хранителни насоки, но много здравни специалисти не са склонни да повдигат въпроса за управлението на теглото по време на бременност, като се има предвид повишения риск от усложнения, свързани с наднорменото тегло (Furness et al, 2011; Brown and Avery, 2012; Johnson и др., 2013). Ръководство от Националния институт за здравни грижи (NICE, 2015) препоръчва на жените с висок индекс на телесна маса (ИТМ) да се предлага подкрепа за управление на теглото след раждане и се насърчават да кърмят, за да оптимизират темповете на растеж на бебетата. Тази статия предоставя практически насоки за подпомагане на жените по време на бременност и след раждането, включително майки с по-нисък социално-икономически статус. Позовава се на ролята, която търговските организации за отслабване могат да предложат при предоставянето на допълнителна подкрепа на жени в детеродна възраст. Статията завършва с казус, демонстриращ как подкрепата в периода след раждането може да помогне на майката, нейното бебе и бъдещи деца.

Заден план

Около половината от жените започват бременността си с ИТМ или в категория с наднормено тегло, или със затлъстяване (маса 1) (NHS Digital, 2017). В допълнение, много жени, които имат здравословно тегло, когато забременеят, ще натрупат количество тегло, което надвишава настоящите препоръки (Goldstein et al, 2017).

Таблица 1. Разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването при жени в детеродна възраст

Възраст Разпространение: наднормено тегло и затлъстяване16–24 години36%25–34 години44%35–44 години57%

Таблица 1. Разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването при жени в детеродна възраст

бременност

Голямо ретроспективно проучване на над 30 000 едноплодни бременности в Северна Ирландия установи, че наднорменото тегло или наддаването на тегло не само увеличава риска майката да развие гестационен диабет и прееклампсия, но също така намалява шансовете за вагинално раждане и увеличава риска от усложнения при раждане (Scott-Pillai et al, 2013). Това може също така да намали вероятността кърменето да бъде постигнато по редица причини, включително че цезаровото сечение забавя контакта кожа към кожата и прикрепването към гърдата и че жените с по-висок ИТМ изпитват липса на поверителност и нежелание да кърмите пред другите (Keely et al, 2015). Жените със затлъстяване са склонни да имат по-лош образ на тялото, което може да има ефект върху тяхната увереност в кърменето (Lyons et al, 2018). Когато се постигне привързване, майчиното затлъстяване и свързаният с него прогестерон, концентриран в мастната тъкан, могат да компрометират важния пролактинов отговор на кърмачето в ранните дни след започване, което след това намалява последващото производство на мляко (Rasmussen и Kjolhede, 2004).

Това, което се случва с децата от най-ранните моменти от живота им, е от решаващо значение за здравето в по-късна възраст и може да повлияе на последващия риск от развитие на хронични заболявания като затлъстяване, диабет тип 2 и коронарна болест на сърцето (главен медицински директор, 2012). Първите 1000 дни, от зачеването нататък, все повече се признават, че имат значително въздействие върху по-късното здраве (Pietrobelli et al, 2017). Затлъстяването при майките увеличава трансфера на хранителни вещества през плацентата, предизвиквайки промени в нивата на циркулиращия инсулин и инсулиновия растежен фактор, които могат да повлияят на нивото на затлъстяване при раждането. Тези промени в метаболизма и сигналните молекули от мастната тъкан водят до разпадане на нормалните регулаторни системи и могат да влошат последващото регулиране на апетита (Catalano and Shankar, 2017). Мета-анализ установи, че превишаването на препоръчаното гестационно наддаване на тегло увеличава риска от затлъстяване при деца с около 30% (Nehring et al, 2013).

От началото на 90-те години жените не са били рутинно претегляни през цялата бременност, като много от тях са били претегляни при уговорката им и са предоставени минимални указания за това какво трябва да бъде здравословното наддаване на тегло. Във Великобритания няма национални насоки по този въпрос и много здравни специалисти, работещи в тази област, използват указанията на Института по медицина (IOM) (Rasmussen and Yaktine, 2009) (Таблица 2). Поради физиологичните промени, които настъпват по време на бременност, не е необходима допълнителна енергия до последния триместър, когато са необходими само допълнителни 200 kcals/ден за жени, които започват бременността си в диапазона на теглото, за да поддържат нормалния растеж на бебето (Hytten, 1990).

Таблица 2. Препоръки за наддаване на тегло по време на бременност в зависимост от индекса на телесна маса преди бременността

ИТМ (kg/m 2) Описание Препоръчително наддаване на тегло (kg) 30Затлъстяване5–9

Таблица 2. Препоръки за наддаване на тегло по време на бременност в зависимост от индекса на телесна маса преди бременността

Без насоки някои жени смятат бременността за време, в което те могат да „отпуснат“ хранителните си навици, да ядат това, което искат, тъй като „ядат за двама“ и след това да загубят излишните килограми след раждането на бебето (McGowan and McAuliffe, 2013 ). Реалността е, че наднорменото тегло, натрупано по време на бременност, има тенденция да се задържа; следователно бременността може да повлияе на развитието на затлъстяване в по-късна възраст, като приблизително 25% от жените задържат повече от 4 кг след бременност (Linne et al, 2002). Мета-анализ от 2013 г. показа, че някои жени с надвишено гестационно наддаване на тегло запазват допълнителни 3,2 кг до 21 години по-късно (Mannan et al, 2013). Задържането на наднорменото тегло може да повлияе отрицателно на нивото на самочувствие на жената в следродилния период (Avery et al, 2016).

Някои здравни специалисти не са склонни да повдигат въпроса за управлението на теглото по време на бременност поради чувствителността на проблема и факта, че затлъстяването и наднорменото тегло могат да увеличат усложненията и да повлияят на резултатите от раждането (Furness et al, 2011). Тъй като по-голямата част от майките искат да направят най-доброто за своето бебе, обяснението, че подходящото наддаване на тегло ще оптимизира здравните резултати както за майката, така и за детето, и може би е неетично да не го правите.

Справянето с майчиното и следродилното затлъстяване е мястото, където здравните посетители могат да направят реална разлика в общественото здраве. Ползите са по-широкият обхват, с положително въздействие върху следващото поколение. Насоките за обществено здраве на NICE относно храненето на майките и децата (NICE, 2015) подчертават, че доброто хранене преди, по време и след бременността е от полза за растежа и развитието на бебето и здравето на майката. По този начин жените, които могат да забременеят, трябва да бъдат информирани за важността на здравословното хранене по време на бременност. Предвид силните връзки между храненето на майките и децата и нивото на лишения, подобряването на хранителния статус на майките от социално слаби райони трябва да бъде приоритет. Основните твърдения, подкрепящи това ръководство, включват (NICE, 2010; 2014):

Бременните жени, които посещават антенатални срещи и срещи за здравни посетители, се съветват как да се хранят здравословно с акцент върху яденето на пет порции плодове и зеленчуци всеки ден и включително една порция мазна риба всяка седмица. По време на бременност трябва да се избягват ограничителни диети

На жените с ИТМ 30 или повече след раждането се предлага структурирана програма за отслабване, която отговаря на препоръчаните стандарти

На бременни жени и родители и гледачи на деца под 4 години, които могат да отговарят на условията за схемата „Здравословен старт“, се предоставя информация за витамините и подкрепа за кандидатстване за ваучери (www.healthystart.nhs.uk)

Жените получават подкрепа за кърмене, за да оптимизират темповете на растеж на бебетата.

Ръководството на Eatwell (Public Health England, 2016) (Фигура 1) е полезен инструмент в подкрепа на съвети относно здравословното хранене за бременни и постнатални жени. Конкретни съвети относно диетата и физическата активност са достъпни и чрез програмата Start4Life (www.nhs.uk/start4life). Много бременни жени не са сигурни колко и какъв вид физическа активност трябва да правят и са склонни да намалят количеството упражнения, които правят. За повечето бременни жени се препоръчва най-малко 150 минути упражнения с умерена интензивност седмично, на пристъпи от поне 10 минути (DHSC, 2017). Към днешна дата много от интервенционните проучвания, разработени за предотвратяване на наднорменото наддаване на тегло по време на бременност, показват някои подобрения в диетичния прием, но не винаги в нивата на физическа активност (Thangaratinam et al, 2012).

Фигура 1. Ръководство за Eatwell

Нивата на витамин D обикновено са по-ниски при възрастни с по-висок ИТМ и насоката е, че всички бременни жени трябва да приемат добавка от 10 mcg предвид ограничения брой налични хранителни източници (Scientific Advistory Committee on Nutrition (SACN), 2016). Добавянето на витамин D може да помогне за предотвратяване на развитието на гестационен диабет (Bao et al, 2018). Поради повишените рискове от вродени дефекти, също се препоръчва жените със затлъстяване да приемат по-голямо количество фолат (5 mg) в периода преди зачеването и през първите 12 седмици след зачеването (Royal College of Obstetrics and Gynecology, 2010).

Търговските програми за управление на теглото, като Slimming World и Weight Watchers, отговарят на NICE стандартите като подходящи, за да помогнат на възрастните да отслабнат. В някои области има финансирани схеми за насочване, които позволяват на жените да посещават местна група, обикновено в продължение на 12 седмици, безплатно. Проучване сред над 20 000 възрастни установява, че 75% са купували повече плодове и зеленчуци, 75% са яли по-малко мазна храна, 66% са яли по-малко сладка храна, 60% са имали по-малко храна за вкъщи и готови ястия, като 50% са прекарвали повече време в готвене за семейството след посещаване на групи за отслабване или закупуване на списания за отслабване (Pallister et al, 2009). В продължение на много години Slimming World работи в партньорство с Кралския колеж на акушерките и неговите членове в подкрепа на бременни жени, които желаят да посещават групи и да предотвратяват прекомерно наддаване на тегло при бременност. Той също така осигурява допълнителна диетична подкрепа за членовете, които кърмят своите бебета.

Изследване на 1015 жени след раждането със среден ИТМ 33,3 ± 5,8 kg/m 2 при присъединяване към Slimming World отчита намаляване на ИТМ от -2,8 ± 0,1 kg/m 2 (p =

Таблица 3. Процент на кърмене след посещение на HELP * проучвателни групи за подкрепа в сравнение със средното

Метод StageFeedingКърмене Формула за храненеПроцент на започване на кърменето от населението на Уелс, 201071%29%Кърменето на населението на Уелс (5-8 дни)36%64%При раждане след HELP намеса89%11%28 дни след HELP интервенция64%27% (смесено хранене = 9%)

* Здравословно хранене и начин на живот по време на бременност (правителство на Уелс, 2012; Jewell et al, 2014)