Г-жа G, на 53 години, се оплака от генитален оток и парене, с вагинално течение. Три седмици по-рано тя била диагностицирана от своя гинеколог с инфекция с Trichomonas vaginalis при цитонамазка. Той беше предписал едноседмично лечение на перорален метронидазол 2 g дневно. Съпругът й е имал отрицателни тестове за организма, но е получил същото лечение за профилактика.

болест

Подобрение на симптомите се наблюдава няколко дни след лечението, но една седмица по-късно г-жа G се връща в кабинета на гинеколога си с продължаващи вагинални оплаквания. Тя беше лекувана с втори курс на метронидазол за около пет дни (тя не можеше да си спомни точната доза). Отново симптомите се подобриха първоначално, само за да се върнат няколко дни по-късно. В този момент тя беше насочена към нашата клиника за оценка.

1. Изпит

Г-жа G не съобщава за сексуален контакт през последните два месеца. Омъжена повече от 20 години, тя отрича всички сексуални партньори, различни от съпруга й, и вярва, че и той е моногамен. Г-жа G помисли, че първоначално се е заразила с T. vaginalis, когато вода от обществена тоалетна изпръска вагиналната й област.

При изследване вулвата беше еритематозна и оточна с точковидни микрокръвоизливи; се наблюдава жълто пенливо отделяне в интроиталната област (Фигура 1). Вагината също беше еритематозна, с обилно количество отделяне. Физиологичният мокър връх демонстрира множество мобилни трихомонади и левкоцити.

Тъй като г-жа G продължи да отрича всякакъв орален, вагинален или анален сексуален контакт повече от два месеца, ние подозирахме резистентни трихомонади вместо реинфекция. Предписан е петдневен курс на перорално приложение на метронидазол 2 g.

Седмица по-късно г-жа G продължава да има вагинални секрети и дразнене. Тя твърдо съобщи, че продължава да се въздържа от сексуален контакт със съпруга си. При преглед влагалището й беше ронливо и язва. Присъстваха малки, точковидни, цервикални кръвоизливи - „колпит макуларис“, наричан още „ягодова шийка“, с жълто пенливо отделяне.

2. Екстремна терапия

В този момент се убедихме, че г-жа G има устойчиви трихомонади. Обсъдихме незадължително лекарство, тинидазол, което по това време не се предлагаше в Съединените щати (сега е одобрено от FDA). Г-жа G беше податлива на тази терапия. Съпругът й пътува извън Съединените щати и успя да закупи лекарството. И г-жа G, и съпругът й завършиха едноседмичен курс на перорален тинидазол 2 g дневно.

За съжаление последващият преглед на г-жа G остана непроменен въпреки употребата на тинидазол. Тя продължи да отрича всякакви сексуални контакти. Втори седмичен курс на тинидазол 2 g не осигури облекчаване на симптомите. Култура е изпратена до CDC за тестване на чувствителността.

Поради тежестта на нейните симптоми, както и от четири до шест седмици закъснение при получаване на резултатите от теста от CDC, г-жа G започна 14-дневен курс на паромомицин крем 5 g, прилаган всяка вечер върху вагината. Една седмица след завършване на лечението, T. vaginalis се изчисти и клиничните симптоми на г-жа G се подобриха драстично.

CDC анализът на изолат на T. vaginalis на г-жа G заяви, че „въз основа на теста за чувствителност към in vitro метронидазол, този изолат ще се счита за силно устойчив на метронидазол и тинидазол.“ В такива случаи препоръките за лечение на CDC включват интравагинален фуразолидон, дозирането на който ще бъде определено по-късно след консултация. Ако този режим се провали, CDC препоръчва по-високи дози тинидазол.

3. Анализ

Трите водещи причини за вагинално отделяне са бактериална вагиноза (BV), вулвовагинална кандидоза и трихомониаза, причинена от протозойния организъм T. vaginalis. Повече от пет милиона случая на трихомониаза се случват годишно само в САЩ.

Устойчивите трихомонади са изключително редки. Подозираната диагноза на резистентни трихомонади трябва да бъде потвърдена или чрез визуализация на подвижни трихомонади при физиологичен разтвор или култура. Реинфекцията от сексуален контакт трябва да бъде изключена с подробна сексуална история. Основната причина за неуспех на лечението е повторната експозиция.

Повечето жени показват дифузни, неприятни, жълто-зелени вагинални секрети с дразнене на вулвата; някои имат минимални или никакви симптоми. Вагиналната трихомониаза е свързана с неблагоприятни резултати от бременността, особено преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане.

Диагнозата при жените може да бъде подобрена чрез определяне на вагиналното рН, с микроскопско изследване на отделянето и наблюдение на клинични признаци и симптоми. Нормалното вагинално рН е 3,8-4,2. Трябва да се използва хартия с тесни граници на pH за определяне на кота> 4,5. Микроскопското изследване на вагинален секрет включва добавяне на една до две капки 0,9% нормален физиологичен разтвор върху едно стъкло. След това образецът се изследва с ниска и висока сухота, като в този момент може да се идентифицира подвижният T. vaginalis. Този метод има чувствителност само 60% -70%.

Диагностицирането на трихомонадна инфекция на цитонамазка трябва да се извършва с повишено внимание. В случая на г-жа G диагнозата е била правилна, но висок процент на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати може да се получи при диагноза на цитонамазка.

Изключително трудно е да се диагностицира трихомониаза при мъжете. Повечето заразени нямат симптоми, въпреки че понякога могат да проявяват признаци на негонококов уретрит. Също така, мъжките партньори често не се лекуват, тъй като първоначалните тестове са отрицателни.

Физиологичен разтвор с мокър разрез на изразено отделяне може също да се използва за диагностика при мъже, но този тест има ниска чувствителност. Алтернативно, предената урина може да се анализира и утайката да се използва за култура. Това е най-чувствителният в търговската мрежа метод за диагностика и може да се използва както при мъже, така и при жени. Понастоящем в Съединените щати няма одобрен от FDA тест за полимеразна верижна реакция (PCR), въпреки че някои търговски лаборатории са разработили свои собствени PCR тестове.

Теоретично може да настъпи предаване на организма от фомит. Трихомонадите могат да оцелеят до 45 минути на тоалетна седалка, във вода за вана или върху умивалник или дрехи. Обикновено тази форма на предаване не носи достатъчно инокулати, за да зарази гостоприемника. Като такива, по-голямата част от случаите са инфекции, предавани по полов път.

4. Лечение

Единственият антибиотик, одобрен от FDA за лечение на трихомониаза по време на този случай, е перорален или IV метронидазол. В рандомизирани клинични проучвания се съобщава за степен на излекуване от приблизително 90% -95%.

Въпреки че метронидазолов гел се използва за лечение на BV, локалната терапия не се препоръчва за трихомониаза, тъй като резервоари за инфекция могат да съществуват в перивагиналните жлези и уретрата. Терапевтичните нива не са адекватни за лечение на тези области и са значително по-малко ефективни, като процентът на неуспехите е близо 50%. Понякога са използвани други локални антимикробни средства, но е малко вероятно да имат по-голяма ефикасност от метронидазолов гел.

Сексуалните партньори на пациенти с T. vaginalis трябва да бъдат лекувани, дори ако нямат никакви признаци и симптоми на инфекция. Пациентите трябва да избягват всякакви форми на сексуален контакт, докато и те, и техните партньори не се освободят от инфекция. Не се изисква проследяване за онези, които стават асимптоматични след лечение или които първоначално са асимптоматични.

Съобщава се за намалена чувствителност на трихомоналния организъм към метронидазол, като повечето случаи реагират на по-високи дози лекарства. Ако се предположи, че лечението е неуспешно, пациентите трябва да бъдат попитани за сексуален контакт с потенциално заразен партньор. След като се изключи такава възможност, пациентът трябва да бъде лекуван с метронидазол 500 mg два пъти дневно в продължение на седем дни или еднократна доза от 2 g тинидазол. Ако неуспехът продължи и сексуалният контакт отново е изключен, пациентът трябва да приема метронидазол 2 g дневно в продължение на три до пет дни.

Пациентите с документирана инфекция, които не са реинфектирани и не се повлияват от втори режим на лечение, трябва да бъдат лекувани в консултация със специалист, като се определя чувствителността на T. vaginalis към метронидазол. Консултация се предлага от CDC.