Спирането на връзката лекар-пациент може да се разглежда като изоставяне, ако не се направи правилно.

уволнението

Рано или късно всеки лекар от първичната помощ се сблъсква с пациенти, които вдъхновяват мисли за уволнение от практиката. Пропуснатите срещи, хроничното закъснение, поведението при търсене на наркотици, войнствените нагласи и отказът от лечение могат да обтегнат връзката между лекар и пациент до точката на прекъсване. Но въпреки че лекарите запазват законното право да уволняват пациенти в повечето случаи, ако уволнението не се извърши в съответствие с държавните закони, те могат да се окажат изправени пред обвинения за изоставяне на пациенти, както и дисциплинарни действия от техните държавни медицински съвети.

„Едностранното прекратяване на връзката пациент-лекар от лекаря трябва да се извършва само в редки случаи и само когато са налични други грижи и здравето на пациента няма да бъде накърнено“, каза Лоис Снайдер Сулмаси, JD, директор на Американския колеж на Лекарски център за етика и професионализъм. „Нашата позиция по този въпрос е в ръководството за етиката на АКТБ. Ние го виждаме като крайна мярка. В противен случай това може да се разглежда като изоставяне. "

Опитайте се да го решите

Когато лекарите започнат да мислят за уволнение на пациент, те трябва да направят крачка назад и да се опитат да оценят ситуацията от гледна точка на пациента, каза г-жа Сулмаси.

„Освен че пациентът е насилствен или представлява опасност за другите, бихме се надявали, че всеки възникващ проблем ще бъде нещо, което и пациентът, и лекарят биха искали да опитат и да решат“, каза тя. „Хората не са непременно в най-добрия си вид, когато са болни, а лекарите повече от всеки знаят това.“

Майкъл Грийн, доктор по медицина, FACP, професор в катедрите по хуманитарни науки и медицина в Penn State College of Medicine в Hershey, PA, се съгласи.

„Като цяло, когато пациентите се държат зле, това е симптом на страданието им. Това не е задължително симптом на тяхното състояние, а на основните проблеми. Те се страхуват, разочаровани, болни или загрижени, а някои имат по-добри умения за справяне от други “, каза той. „Има причини за това. Те може да не са основателни причини, а причини. Погледнете на това в терапевтичен контекст. "

Д-р Грийн предлага да се предприеме „съвместен и любопитен подход“, вместо да се впускате в конфронтация.

„Ако пациентът е ядосан и вика, повикването на охраната може да изведе пациента от кабинета, но това вероятно ще ескалира ситуацията и ще навреди на отношенията лекар-пациент.“ той каза. „По-добре е да признаете гнева и да се опитате да разберете какво може да го причини.“

Независимо от проблема, честната дискусия може да предостави възможност за разрешаване, каза д-р Джон Дейвънпорт, д-р, лекар, партньор и лекар, мениджър на риска за голяма медицинска група в Южна Калифорния. „Седнете и поговорете и дайте шанс на пациента да чуе проблемите, които ви карат да помислите за уволнение, за да може той да разбере вашата страна.“

Колко време да даде на пациента да подобри поведението си, зависи от лекаря. Има обаче няколко потенциални разходи за практиката за неотговаряне на насилник или воюващ пациент, каза д-р Дейвънпорт. „Ако персоналът е стресиран, това може да доведе до увеличаване на времето за болни, лоша производителност и в тежки случаи до искове за обезщетение на работника за стрес.“

Често срещани причини за уволнението

Данните за уволнението на пациенти са оскъдни, но проучване от 2008 г. на 526 лекари от първичната медицинска помощ, публикувано в Journal of General Internal Medicine, предполага, че до 85% от лекарите в първичната помощ са уволнили поне един пациент. Сред лекарите в проучването, които са уволнили пациенти, 71% са уволнили 10 или по-малко пациенти, но 14% са уволнили 11 до 200 пациенти.

Най-честите причини, цитирани за уволнението, са вербална злоупотреба и търсене на наркотици. Сред лекарите, които са уволнявали пациенти, 40% посочват вербалното насилие и 40% посочват търсенето на наркотици като причини. В допълнение към отчитането дали действително са уволнили пациенти, лекарите в проучването бяха представени с 12 сценария, включващи хипотетични пациенти и бяха попитани дали ще ги уволнят. Сред всички респонденти 97% са заявили, че ще уволнят пациент заради словесно насилие, а 90% казват, че ще уволнят пациент заради търсене на наркотици.

Уволнението на пациент за словесно насилие е въпрос на лична толерантност на лекаря, след като усилията за разрешаване на проблема се окажат безрезултатни. Но поведението при търсене на наркотици може да постави лекарска лицензия на линия.

„Засилените държавни закони и регулаторни изисквания стават все по-често срещани в цялата страна“, каза Грегъри А. Худ, доктор по медицина, FACP, губернатор на главата на АКТБ в Кентъки и медицински директор в Организацията за отговорна грижа за независими лекари в Лексингтън „В нашата държава има ясни регулаторни изисквания, които уточняват как се обработват уволненията [при тези обстоятелства]. Има медицинска загриженост относно внезапното спиране на лекарството. 30-дневно снабдяване обикновено е нормално, така че пациентът да не изпада в животозастрашаваща ситуация. "

И все пак лекарите не могат да служат като дозатори за наркотици, тъй като това също може да застраши лицензирането. Един от начините да се защитят е да накарат пациента да подпише договор относно предписването и употребата на контролирани вещества.

По принцип в такива договори се посочва, че лекарят ще бъде единственият, който предписва това лекарство на този пациент, и урежда отговорностите на пациента за съхранение на лекарството, поддържане на адекватно снабдяване, използване само на една аптека за попълване на рецептата и не споделяне на рецептата някой друг.

„В договора трябва да се посочи, че нарушаването на условията може да е причина за прекратяване на практиката и пациентът трябва да го подпише отпред, преди да бъде написано предписанието“, каза д-р Худ. Той отбеляза, че нарушението обикновено води до уволнение на пациента, но не винаги.

„Единият вариант е да предложите да запазите пациента в практиката, но само по въпроси, които не включват предписване на контролирани вещества. След това трябва да се обърнете към подходящ специалист, независимо дали това е психиатър или някой, който е специализиран в управлението на болката или пристрастяването “, каза той.

Лепливият въпрос за несъобразяване

Колкото и да е разочароващо да видим, че пациентът пренебрегва медицинските съвети, неспазването е слаба причина за уволнението, каза г-жа Сулмаси.

„Много пациенти не следват медицински съвети. Някои биха спорили, че ролята на лекаря е да работи с тях “, каза тя, отбелязвайки предизвикателствата, свързани с отслабването и отказването от тютюнопушенето. „Би било погрешно да се дискриминират пациентите със затлъстяване или пушачите. Това са хората, които се нуждаят от помощ. "

Д-р Грийн подчерта правото на пациента на самоопределение. „Всъщност не е наша работа да принуждаваме хората да правят каквото и да било. Нашата работа е да им предоставим ресурси, които могат да използват за здравето си “, каза той.

Уволнението на пациенти поради неспазване на заповедите на лекаря може да навреди на практиката, каза д-р Худ. „Лекарите, които уволняват пациенти, които не спортуват или отслабват, ще имат трудности да плащат наема си.“

Той призна, че пациентът понякога може да пожелае да продължи медицинска или хирургична помощ, водеща до такъв екстремен риск, че лекарят се чувства принуден да направи самоотвод.

„Но като цяло ние искаме да намерим консенсус или възможности“, каза той. „В много случаи има два или три възможни избора. Лекарят може да предпочете една възможност пред друга, но поне може да види страната на пациента и да се съгласи с избора на пациента. "

Лекарите трябва да се уверят, че пациентите, които отказват медицински съвети или лечение, знаят рисковете и възможните последици от това, каза д-р Дейвънпорт. „Трябва да има информиран отказ. Те имат право да не приемат съвета ви, но ваше задължение е да им кажете какви са рисковете и възможните последици. "

Той добави, че лекарите трябва да документират подобни дискусии в диаграмата на пациента като доказателство, че пациентът е бил консултиран относно възможните резултати и след това да проследят писмено. „Напишете писмо, в което обяснявате защо искате [процедурата или лечението] да се направи и какви са рисковете, ако не го направите, и изпратете писмото със заверена поща, обратна разписка“, съветва той.

Документацията от този вид може да защити лекарите, ако пациентът претърпи отрицателен резултат, който може да се дължи на отказ от грижа. „В отклонени случаи, ако някой откаже очевидни и значителни грижи и след това умре, остава само семейството и понякога не знаят, че пациентът е отказал лечение. В техния свят вие бяхте небрежни, така че трябва да имате документацията там, за да се предпазите “, каза д-р Дейвънпорт.

Когато уволнението не е опция

Въпреки че лекарите запазват законното право да уволняват пациенти в много ситуации, има някои обстоятелства, когато това е не само нежелателно, но неетично и, в зависимост от състоянието, в което се случва, е незаконно и наказуемо както по закон, така и по порицание. Най-забележителната ситуация е, когато пациентът е в активно лечение.

„Не трябва да се прави опит за оттегляне от отношенията между лекар и пациент, когато пациентът се нуждае от медицинска помощ“, каза Хумаюн Чаудри, DO, MS, MACP, президент и главен изпълнителен директор на Федерацията на държавните медицински съвети във Вашингтон, окръг Колумбия. „Например, това може да е ситуация на спешна помощ, когато някой е в болница за 30 дни. Това е грешният момент да се говори за прекратяване на връзката. "

По същия начин лекарите не трябва да нарушават приемствеността на грижите, добави той. „Лекарят не трябва да прекратява връзката, когато знае или разумно трябва да знае, че никой друг доставчик не може да предоставя същите услуги.“

Лекарите по специалности или субспециалности често попадат в тази категория, както и лекарите в селските райони. „Обикновено не е разумно да очакваме пациент да измине 300 мили, за да отиде при друг лекар“, каза д-р Chaudhry.

В краен случай

Когато всички опити за разрешаване на проблемите между лекар и пациент се окажат безполезни, лекарят може да почувства, че няма алтернатива на уволнението. Ако се стигне до това, лекарите трябва да следват всички държавни закони по отношение на предоставянето на временни грижи и да не изоставят пациента.

„Първото нещо, което трябва да направят, е да се консултират с юрисконсулта и държавния си съвет по медицина, така че уволнението да стане по начин, който не ги кара да бъдат съдени или в беда“, каза д-р Chaudhry.

Лекарите в големи здравни системи или многогрупови практики също трябва да проверят дали съществуват политики и процедури за уволнение на пациенти, добави той. Тези в по-малките практики може да искат да въведат такива насоки, ако те вече не съществуват.

„Точно както когато имате наръчник за служители, разумно е да имате въведени политики, така че да сте последователни в начина си на действие“, каза д-р Chaudhry.

Процесът на уволнение започва с откровен разговор, който взема под внимание гледната точка на пациента и дискутира по отношение на най-добрите интереси на пациента.

„Един от начините да се обърнете към него е да кажете:„ Вие сте дошли при мен за най-доброто медицинско мнение и в най-доброто ми медицинско мнение аз не съм докторът за вас “, каза д-р Худ. „Това може да бъде унизително за лекаря да признае, но в тази ситуация вие не само се стресирате, но и задържате пациента да намери лекар, който може да помогне.“

От този момент нататък това е въпрос на документация.

„Ясно отбележете причините за уволнението и дискусиите, които имате в таблицата. След това изпратете кратко писмо, в което отбелязвате, че няма да можете да видите пациента след 30 или повече дни ”, каза д-р Дейвънпорт.

Той продължи, „Посочете къде пациентът може да намери ресурси за получаване на бъдещи грижи и спешна помощ и включете разрешение за копиране и издаване на медицински досиета, които пациентът да предостави на следващия си лекар“, спирайки да предлага конкретни препоръки за други индивидуални лекари, които могат или не могат да поемат пациента.

За да се избегне хвърлянето на бензин върху вече огнена ситуация, д-р Дейвънпорт препоръчва да не се таксува пациентът за копие на диаграмата, което да бъде изпратено на следващия лекар.

Поддържане на списъка

В зависимост от причините, поради които пациентите са били уволнени, лекарите може да пожелаят да държат вратата отворена за възстановяване на връзката на по-късна дата.

„Може да си струва да отворите отново проблема, ако пациентът иска да се опита да има продуктивни отношения“, каза г-жа Сулмаси.

Д-р Chaudhry отбеляза, че след като връзката бъде възстановена, уволнението на пациента отново ще изисква започване от нулата. Затова той съветва лекарите първо да се консултират с техните адвокати. Второ мнение от колега в практиката също не би могло да навреди.

„Трета страна, на която можете да се доверите, може да ви помогне да вземете правилното решение“, каза той.

Ако няма съмнение, че уволнението е постоянно, следващата стъпка е да се вземат предпазни мерки срещу пациента да се върне в списъка. Уволнението трябва да бъде отбелязано в диаграми и електронни медицински досиета, а персоналът трябва да бъде информиран, че пациентът е бил уволнен. Д-р Худ предлага да се поддържа и основен списък на уволнените пациенти.

„Ако нашата практика беше да се разпусне или да се слее в друга, или ако някой от нас си тръгне, бихме искали да имаме разпечатка на имена и уникални идентификатори“, каза той, като предупреди да не се използват номера за социално осигуряване, което може да наруши законите за поверителност.

Ако по някаква причина лекар се сблъска с пациент, след като пациентът е уволнен (т.е. пациентът успява да си уговори среща или лекарят е на повикване и вижда пациента в спешното отделение), лекарят трябва да даде да се разбере, че посещението е еднократно събитие и го отбележете в таблицата, каза д-р Дейвънпорт.

„Пациентът трябва да знае, че не се предлагат или установяват професионални отношения“, каза той.

Уволнението на пациент трябва да накара лекарите да мислят за собствената си роля в краха на връзките им между лекар и пациент, каза д-р Грийн.

„Това е двупосочна улица. Лекарите трябва не само да са наясно с поведението на своите пациенти, но също така да се вгледат вътре и да видят как техните собствени нагласи и поведение могат да допринесат за конфликти, когато възникнат, и да обмислят какво биха могли да направят по различен начин “, каза той. „Всички трябва да бъдем по-самоотразяващи се.“

Допълнително четене

Американски колеж по лекари. Ръководство за етика на АКТБ, шесто издание. Предлага се онлайн.

Американски колеж по лекари. Трудният пациент: трябва ли да прекратите връзката? Сега какво? Етичен казус. Предлага се онлайн.

Бек М. Лекарят никога повече няма да Ви види. Wall Street Journal. 8 февруари 2010 г. Предлага се онлайн.

Farber NJ, Jordan ME, Silverstein J, Collier VU, Weiner J, Boyer EG. Решения на лекарите от първичната помощ относно освобождаването на пациентите от техните практики. J Gen Intern Med. 2008; 23: 283-7. [PMID: 18176852]

Farber NJ, Roche CV 3rd, Aboff BM, Collier VU, Weiner J. Когато пациентът не плаща: анкета сред лекарите от първичната помощ. Med Care. 2010; 48: 498-502. [PMID: 20473194]

Джонсън LJ. Внимавайте, ако прекратявате споразумението за лечение. Med Econ. 2011; 88: 56, 58. [PMID: 21995095]

Уилис ДР, Zerr A. Прекратяване на пациент: време ли е да се разделим? Fam Pract Manag. 2005; 12: 34-8. [PMID: 16218291]

Избягвайте често срещаните клопки, когато уволнявате пациент

Въпреки че правилата и разпоредбите се различават в различните щати, експертите се съгласяват по няколко общи насоки, които да се имат предвид при уволнението на пациент от частна практика.

  • Предоставете 30 дни предизвестие.
  • Обсъдете с пациента и му дайте кратко обяснение защо прекратявате връзката.
  • Документирайте дискусията в медицинската карта или диаграмата.
  • Инструктирайте пациента да намери нов лекар и му предоставете информация за контакт за близката болница или за насочване на медицинското дружество.
  • Изпратете последващо писмо с повторение на уволнението, чрез заверена поща, обратна разписка.