Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

вертебробазиларна

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Летиция Пирау; Форшинг Луи .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 21 юли 2020 г. .

Въведение

Вертебробазиларната недостатъчност (VBI) се дефинира от неадекватен кръвен поток през задната циркулация на мозъка, снабден с 2 вертебрални артерии, които се сливат, за да образуват базиларната артерия. Вертебробазиларните артерии снабдяват малкия мозък, медулата, средния мозък и тилната кора. Когато кръвоснабдяването на тези области е нарушено, това може да доведе до тежка инвалидност и/или смърт. Тъй като е включен малкият мозък, оцелелите често остават с дисфункция на много органи, включително атаксия, хемиплегия, аномалии на погледа, дизартрия, дисфагия и парализа на черепно-мозъчните нерви. За щастие, много пациенти имат засягане на малки съдове и по този начин неврологичните дефицити са леки и локализирани.

Терминът VBI е въведен през 50-те години на миналия век, след като C. Miller Fisher използва каротидна недостатъчност, за да опише преходни исхемични атаки (TIA) в доставените с каротиди територии и поради това често се използва за описание на кратки епизоди на преходни исхемични атаки в вертебробазиларната територия. Известен също като задната циркулация, вертебробазиларната васкулатура снабдява области като мозъчния ствол, таламуса, хипокампуса, малкия мозък, тилната и медиалната темпорална част. Въпреки че пациентите първоначално могат да бъдат асимптоматични, значителното натрупване на атеросклеротични плаки с течение на времето може да доведе до исхемични събития. Инсулт може да възникне или поради запушване на вертебралната или базиларната артерия или емболия, която може да се настани по-близо до мозъка [1]. В аварийните условия VBI е важна диагноза, която трябва да се вземе предвид, тъй като много симптоми могат да се появят като други доброкачествени етиологии като лабиринтит, вестибуларен неврит и доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV).

Етиология

Някои рискови фактори предразполагат пациентите към VBI, особено тези, които изострят атеросклерозата. Тези рискови фактори включват тютюнопушене, хипертония, възраст, пол, фамилна анамнеза и генетика и хиперлипидемия. Освен това пациентите с анамнеза за коронарна артериална болест или периферна артериална болест са изложени на повишен риск [2]. Другите етиологични причини могат да включват кардиоемболични състояния като предсърдно мъждене, инфекциозен ендокардит, дисекция на гръбначни артерии и системни хиперкоагулируеми състояния.

Епидемиология

Около една четвърт от инсулти и TIA се появяват в вертебробазиларното разпределение. Подобно на разпространението на атеросклеротична болест, вертебробазиларната болест се появява по-късно в живота, особено около 7 до 8 десетилетия, с предпочитание към мъжкия пол. До 25% от по-възрастното население са с нарушен баланс и повишен риск от падане в резултат на VBI. Подобно на други видове синдроми на инсулт, афро-американците са по-разпространени от другите етнически групи поради множество причини, включително генетика, по-голямо разпространение на хипертония и разлики в предоставянето на здравни грижи.

Патофизиология

Както при другите видове инсулти, инфарктът може да възникне или от емболия, in-situ тромбоза, или лакунарна болест, вторична на хроничната хипертония. Обикновено VBI се причинява от 2 процеса на исхемия: хемодинамична недостатъчност и емболия. За разлика от сънните артерии, емболията през гръбначните артерии не е често срещана. Донорните места за емболия могат да включват арката на аортата, произхода на гръбначната артерия или проксималните субклавиални артерии. Повечето случаи обаче се дължат на атеросклеротично заболяване.

Хемодинамичен

Намалената перфузия причинява повечето VBI. Хемодинамичната исхемия възниква при неадекватен кръвен поток през базиларната артерия, особено при възрастни хора и популации с диабет с лош симпатиков контрол. Симптомите обикновено са възпроизводими и кратки, като рядко причиняват инфаркт. За да възникне хемодинамична исхемия, трябва да има запушване в двете гръбначни артерии или в рамките на базиларната артерия. Също така, трябва да има непълен принос от сънната циркулация през задната комуникационна артерия в кръга на Уилис. Други причини за намаляване на перфузията включват антихипертензивни лекарства, сърдечна аритмия, неизправност на пейсмейкъра и васкулит. Поради това е наложително да се извърши цялостна обработка, включително ЕКГ, за да се изключат кардиогенните причини. Оклузиите в други кръвоносни съдове, като например при синдром на субклавиалната кражба, също могат да причинят VBI, като „откраднат“ кръвен поток от мозъчния ствол, тъй като кръвта тече по пътя на най-малкото съпротивление през гръбначната артерия в присъствието на проксимална стеноза/оклузия на субклавиалната артерия.

VBI може също да произхожда от атеросклеротични плаки, които по-късно се откъсват, образувайки емболи. Емболите обаче могат да се развият и в резултат на интимни дефекти, вторични вследствие на травма, компресия и в по-малка част от случаите от фибромускулна дисплазия, аневризма или дисекция. Вероятно до една трета от случаите се случват вътречерепно, тъй като дисталните емболи се образуват от лезии в субклавиалната, гръбначната или базиларната артерия. Повечето лезии, които се образуват екстракраниално, възникват от атеросклеротично натрупване в една от гръбначните артерии, и рядко от безименната или субклавиалната. В много малък брой случаи тромбите могат да възникнат от ектатична или веретенообразна аневризма на базиларната артерия, която след това може да се емболизира до по-дистални клонове [3] [4] [5].

Токсикокинетика

Диференциране на VBI от полукълбов инсулт

История и физика

Най-честите открития в историята на пациента, които предполагат, че VBI включват рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания като атеросклероза и напреднала възраст. Трябва да се завърши задълбочена анамнеза и физикален преглед, като се обърне специално внимание не само на неврологичния, но и на сърдечния преглед за състояния като аритмия, които също могат да причинят симптомите. Симптомите на VBI са резултат от исхемия в различните части на мозъка, доставяни от задната циркулация.

Ако VBI прогресира в инфаркт на мозъчния ствол, могат да възникнат няколко синдрома в зависимост от местоположението, като синдром на страничен медуларен, синдром на медиален мозък, синдром на базиларна артерия и запушване на лабиринтна артерия. Други аспекти от историята, които трябва да се отбележат по време на физическия преглед, са възпроизводими симптоми по време на позиционни промени в главата, т.е.

Находките са често срещани след удар на гръбначна артерия и могат да включват следното:

Трябва да се внимава да се изключат други по-доброкачествени състояния, които също могат да причинят подобни симптоми като лабиринтит, вестибуларен неврит и доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV). Световъртежът е често срещан симптом при VBI. Освен това е централен симптом на периферните вестибуларни нарушения, които са по-доброкачествени. Особено важно е в отделението за спешна помощ да се прави разлика между световъртеж поради периферни вестибуларни нарушения и централни вестибуларни проблеми, най-често поради вертебробазиларна недостатъчност (VBI), която може да изисква хоспитализация. Световъртежът сам по себе си не може да бъде диагностициран като TIA или VBI. Световъртежът при наличие на признаци или симптоми на мозъчния ствол ще бъде диагностика на вертебробазиларна територия TIA. Физическият преглед за търсене на признаци на мозъчния ствол или аномалии на черепно-мозъчния нерв е много важен. Наличието на признаци или симптоми на контралатерални крайници е полезно. Видът на нистагъм като вертикален нистагъм или променящ посоката нистагъм е показателен за VBI. Тестът за тяга на главата, ако се извърши и интерпретира правилно, може да разграничи периферното световъртеж от централното световъртеж поради VBI в леглото. Положителният тест за тяга на главата е показателен за периферна причина за световъртеж.

Инсултът на гръбначната артерия е свързан с различни синдроми в зависимост от клиничните особености. Някои от тези синдроми включват:

Оценка

Изобразяването на гръбначните и базиларните артерии чрез артериография е важно за диагностиката и управлението. Неинвазивната CTA или MRA обикновено се използва за визуализиране на вертебрално-базиларната система за определяне на стеноза или оклузии. CTA ще даде добри изображения както на вътречерепни, така и на екстракраниални съдове [9]. Екстракраниалният съд може да се нуждае от MRA с контраст поради преглъщане на артефакти. За CTA трябва да се вземе предвид вниманието предвид нефротоксичността на контраста и облъчването. При наличие на нарушена бъбречна функция, гадолиниевият MR контраст може също да доведе до рядкото усложнение на нефрогенната системна фиброза (NSF), известно също като нефрогенна фиброзираща дермопатия (NFD). ЯМР винаги е по-добра образна система за проблеми с мозъчния ствол и задната ямка, особено остър инфаркт на мозъчния ствол с дифузионно претеглено изображение.

Други патологии като каверном на мозъчния ствол или лезии на ъгъла на церебелопонтин, включително акустичен шванном и дермоидни/епидермоидни кисти, които могат да бъдат идентифицирани чрез ЯМР убедително. Дуплексният ултразвук може също да се използва при аномалии в гръбначната артерия, макар и нейните ограничения. Въпреки че е трудно да се визуализират V1 и V2, дуплексният ултразвук може да открие промени в скоростта на потока от проксимална стеноза на гръбначния стълб или кражба на субклавията. За пациенти на възраст над 45 години обработката трябва да включва идентифициране на рискови фактори, които могат да причинят VBI като нива на холестерол, липиди, кръвна захар, кръвно налягане и спиране на тютюнопушенето. Ако пациентът е на възраст под 45 години, е посочена по-нататъшна обработка, за да се изключи кардиоемболичната причина, хиперкоагулируеми състояния, дисекция на гръбначния стълб и фибромускулна дисплазия.

Кръвната работа трябва да включва пълен CBC, електролити, бъбречна функция, коагулационен профил, липиден профил и чернодробна функция. При по-млади пациенти трябва също да се изследва лупус антикоагулант, протеин С, S и фактор V мутация на Leiden.

ЕКГ може да разкрие исхемични промени, аритмии (предсърдно мъждене) или ИМ.

Младите пациенти също трябва да се подложат на ехокардиограма за установяване на вегетации, клапни дефекти, шунтове от дясно на ляво или тромби.

Лечение/управление

Има 2 възможности за хирургичен ремонт: открит хирургичен ремонт и ендоваскуларно лечение. Откритият хирургичен ремонт включва байпасна присадка над стенозираната зона. Директната артериална транспозиция поставя артерията до близкия здрав съд и свързва двете части [13]. Най-често срещаната процедура е ендоваскуларен ремонт, който включва поставяне на стент чрез катетър в слабините. След това балон се поставя в стенотичната гръбначна артерия с евентуално поставяне на стент [14].

Всички пациенти с инсулт на гръбначна артерия трябва да бъдат приети в интензивно отделение, особено ако са хемодинамично нестабилни, имат променливи неврологични симптоми, имат друга коморбидност и са кандидати за тромболитична терапия.

След като пациентът е стабилизиран, решението за лечение зависи от продължителността на симптомите. Ако пациентите се появят в рамките на 4,5 часа от симптомите, tPA е ефективен. Може да се използва антикоагулация, но няма доказателства, че тя може да подобри резултатите.

Ангиопластиката често се извършва при пациенти със стеноза на базиларна артерия, но нейната роля при инсулт на вертебралната артерия остава недефинирана.