Абхилаша Сингх, Адриан Сандра Добс, Време ли е да се тества ефектът от отслабването върху тестостерона?, Клинична химия, том 65, брой 1, 1 януари 2019 г., страници 48–50, https://doi.org/10.1373/clinchem .2018.289355

време

Тестостеронът е полово-стероиден хормон, синтезиран в тестисите, с биологични ефекти върху множество тъкани. Ниските циркулиращи концентрации, наблюдавани при тестикуларни или хипоталамо-хипофизарни дефекти, често са свързани с намалена полова функция, мускулна маса и лошо качество на живот, заедно с риск от остеопороза. Първичната тестикуларна недостатъчност може да се дължи на тестикуларна травма, химиотерапия, лъчетерапия или хромозомни аномалии, въпреки че вторичните причини, наричани също централно медииран хипогонадизъм, са свързани с тумори на хипофизата или хипоталамусна болест. В допълнение към тези добре известни етиологии, все повече се оценява, че хипогонадизмът може да бъде резултат от стареене, лекарства и хронични заболявания.

Физиологичното намаляване на концентрациите на тестостерон е добре документирано след четвъртото или петото десетилетие от живота и се предполага, че е резултат от спад както на тестикуларната, така и на хипоталамо-хипофизната функция. В сценарии, при които пациентът има ясен патофизиологичен механизъм за хипогонадизма, почти винаги се препоръчва лечение с тестостерон за облекчаване на симптомите на хипогонадизъм и поддържане на вторични сексуални характеристики (1).

Възможни рискове от тестостероновата терапия

Мъжете на заместваща терапия трябва да бъдат наблюдавани за полицитемия, падане на серумен липопротеин с висока плътност, влошаване на сънната апнея и повишаване на специфичните за простатата концентрации на антиген (2, 3). Тъй като тепърва ще се установят дългосрочни доказателства за безопасност с добавки, терапията с тестостерон не се препоръчва рутинно при по-възрастни мъже или при мъже с неясна основна етиология за ниските им концентрации на тестостерон. Тъй като ниският серумен тестостерон често се наблюдава при хронични заболявания, може да има по-малко инвазивни начини за естествено повишаване на серумните концентрации. Това обстоятелство създава възможност за проучване на други възможности за намеса, които биха могли да увеличат благоприятно производството на ендогенно тестостерон при липса на потенциални странични ефекти.

Лабораторни анализи при затлъстяване

Тълкуването на лабораторните тестове може да обърка мъжете с напредването на възрастта и затлъстяването им, тъй като и двата фактора модулират пола чрез концентрации на хормон-свързващ глобулин (SHBG) 3. Отбелязано е, че затлъстелите мъже имат по-ниски концентрации на общ тестостерон (TT), главно поради намалената SHBG и този ефект се влошава с течение на времето. Стареенето обаче увеличава SHBG. По този начин ТТ може да изглежда фалшиво нормален при по-възрастни мъже, въпреки че отрицателният ефект на индекса на телесна маса (ИТМ) върху SHBG е отбелязан като по-голям от положителния ефект на възрастта върху SHBG (4). Това откритие може да обясни ниския TT, наблюдаван при по-възрастни мъже със затлъстяване. Тъй като вариацията в SHBG може да повлияе на концентрацията на тестостерон, измерването на свободен или „бионаличен“ тестостерон може да служи като по-добър маркер. Настоящите насоки за практикуване на ендокринното общество препоръчват оценка на концентрациите на SHBG в допълнение към TT за оценка на свободния тестостерон.

Асоциация на тестостерона със затлъстяването

Двете най-чести съпътстващи заболявания, свързани с нисък серумен тестостерон, са затлъстяването и диабет тип 2. Данни от множество напречни сечения от проучвания като Европейско проучване за стареенето на мъжете и от Rohrmann et al. разкриха връзката между повишен ИТМ и нисък серумен тестостерон (5, 6).

Rohrmann et al. наблюдава връзка между измерванията на телесната мастна тъкан и половите стероиди. Трите мерки за затлъстяване включват ИТМ, обиколка на талията и процент телесни мазнини. Те наблюдават намаляване на концентрациите на свободен тестостерон (FT) и SHBG с увеличаване на телесната мастна тъкан и степента на спада е сходна при всичките 3 мерки (6).

Друго проучване на напречното сечение, включващо възрастни мъже, сравнява концентрациите на TT и FT между здрави мъже с наднормено тегло и затлъстяване. Установено е, че тестостеронът е значително по-нисък в популацията със затлъстяване, отколкото неносените (7). Разбира се, асоциацията не винаги означава причинно-следствена връзка, но скорошен двупосочен анализ на рандомизацията на Мендел подкрепя хипотезата, че затлъстяването има причинно-следствена връзка с ниския тестостерон. Обратната причинно-следствена връзка обаче не е установена (8).

Механизми на хипогонадизма при затлъстяване

Счита се, че основният механизъм, обясняващ ниския тестостерон при затлъстяване, е медииран на ниво хипоталамус-хипофиза, което води до хипогонадотропно-хипогонадично състояние. Това централно инхибиране се приписва на множество медиатори, включително ролята на инсулинова резистентност, възпалителни медиатори и лептин в допълнение към регулацията на отрицателната обратна връзка от повишения естроген.

Затлъстяването индуцира провъзпалително състояние, което води до повишени концентрации на цитокини, като интерлевкин-6 и фактор на туморна некроза, за които се смята, че основно притъпяват хипоталамусната ос (5). Няколко проучвания обаче също така постулират прякото инхибиране на тестикуларната функция чрез модулация на клетъчната стероидогенеза на Leydig (9, 10).

Друг предложен механизъм е ароматизирането на тестостерон от P450 ароматаза, експресирана в периферната мастна тъкан, което води до значително увеличаване на количеството естрадиол, който след това може да потисне оста хипоталамус-хипофиза-гонада чрез инхибиране на обратната връзка (11). Въпреки това, нито едно проучване не е показало повишени концентрации на естрадиол при такива индивиди.

Друга постулирана връзка между затлъстяването и хипогонадизма е ролята на адипокините. Установено е, че лептинът има стимулиращ ефект върху производството на гонадотропин-освобождаващ хормон при гризачи (12). Смята се, обаче, че затлъстяването предизвиква състояние, устойчиво на лептин, което води до високи циркулационни концентрации. Поради това високите концентрации на лептин са свързани с повишеното затлъстяване и ниския тестостерон (13, 14).

Ефекти от упражненията и промяната на теглото върху тестостерона

Параметър на значимост е връзката между вида упражнения, съпротивлението и аеробността с концентрациите на тестостерон. Острото повишаване на тестостерона може да бъде предизвикано от упражнения за съпротива; въпреки това, стареенето води до намален отговор на тестостерон към упражнения за резистентност.

В противоположния спектър е установено, че висококвалифицираните спортисти за издръжливост имат по-ниски концентрации на тестостерон, отколкото контролните участници, което предполага, че екстремните упражнения, намаленото тегло и ниската масленост причиняват хипогонадизъм (18). Това откритие е подобно на хипоестрогенемията, наблюдавана при млади жени с нервна анорексия, които развиват аменорея. Следователно съществува известна несигурност в тази област. Като се имат предвид проучванията, свързващи връзката между затлъстяването и концентрациите на тестостерон, вероятно е аеробните упражнения, които намаляват мазнините и подобряват кардиореспираторната годност, биха били по-полезни от укрепващите упражнения (19).

Заключение

Нормалните концентрации на тестостерон обикновено са маркер за добро здраве. Ниските серумни TT и FT са свързани с увеличаване на ИТМ и коремно затлъстяване. Много от тези мъже страдат от неспецифични признаци и симптоми на хипогонадизъм, като умора и сексуална дисфункция. Това е точно популацията, която може да се възползва от неинвазивно лечение за увеличаване на серумния тестостерон, чрез намаляване на теглото и коремното затлъстяване, вместо да прилага терапии с тестостерон. Затлъстяването има няколко патофизиологични механизма, които обясняват спада на тестостерона. Директното лечение на затлъстяването може да има пряка полза от сърдечно-съдови заболявания и непряко подобрение на концентрациите на тестостерон. При такива индивиди физиологичните начини за повишаване на тестостерона се считат за подходящи, тъй като лечението с тестостерон може да бъде свързано с риск и с повишена нужда от мониторинг. Въпреки че все още съществуват противоречия между упражненията и концентрациите на тестостерон, повечето налични доказателства поддържат повишаване на серумния тестостерон с по-голяма степен на загуба на тегло, въпреки че тази промяна е най-впечатляваща след бариатрична хирургия.

Посоката на бъдещото изследване трябва да включва големи, рандомизирани контролни проучвания с по-голяма продължителност, за да се характеризират ползите от загубата на тегло и упражненията върху серумния тестостерон и признаците и симптомите, често свързани с мъжкия хипогонадизъм. Тази посока може да осигури по-физиологичен подход за увеличаване на серумните концентрации на тестостерон, с допълнителната полза от намаляване на теглото и подобряване на мускулната маса и костната плътност. Времето е подходящо да препоръчате изследвания, които да документират степента на загуба на тегло, необходима за значително повишаване на серумните концентрации на тестостерон. Намерението ще бъде да подобри симптомите на хипогонадизъм и да осигури безопасна и ефективна модалност за дългосрочна полза за цялостното здраве.