Публикувано от RT Staff | 4 ноември 2010 г. | ARDS |

затлъстяване

Затлъстяването е значителен проблем в Съединените щати, където повече от две трети от американците са класифицирани като наднормено тегло (индекс на телесна маса [BMI] 25 до 29,9 kg/m 2) или затлъстяване (BMI> 30 kg/m 2), 1 и е доказано, че смъртността е увеличена в резултат на свързаните съпътстващи заболявания. 2 Епидемията от затлъстяване се разпростира в интензивното отделение (ICU), като преобладаването на затлъстяването в отделението за интензивно лечение достига до 25% .3 Това, заедно с факта, че 21% от всички приети болници използват грижи за интензивно отделение, прави затлъстяването в реанимацията много често срещана ситуация. 4

По подобен начин редовно се срещат остри белодробни наранявания (ALI) и синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) и потенциално опустошителни проблеми в отделението за интензивно лечение, като комбинираната съобщена честота е 78,9 на 100 000 човеко-години 5 и прогнозната вътреболнична смъртност варира от 25 % до 58%. 5-8 Смята се, че годишно се случват 190 600 случая на ALI с 74 500 смъртни случая. 5 Острото нараняване на белите дробове и неговата по-екстремна форма, ARDS, се определят както от острото начало на хипоксемия, така и от двустранните белодробни инфилтрати при рентгенография на гръдния кош без клинични данни за левопредсърдна хипертония, но субектите се различават по степента на наблюдавана хипоксемия. 9 ALI се определя от съотношението на парциалното налягане на артериалния кислород към фракцията на вдъхновен кислород (Pao2: Fio2) от 200 до 300 mm Hg и ARDS от съотношението, по-малко от 200 mm Hg. 9

Изследвана е връзката между затлъстяването и критичните заболявания, като наскоро се набляга на потенциалните връзки между затлъстяването и ALI/ARDS. Тук се изследват възможните връзки между затлъстяването и резултатите от ALI/ARDS и някои от факторите, които могат да допринесат за тези различия.

ДИХАТЕЛНА ФИЗИОЛОГИЯ И ЗАТЪЛВАНЕ

Има добре известни промени в дихателната механика, които се случват при затлъстели индивиди и трябва да се имат предвид, когато се развие остро увреждане на белите дробове. Най-забележителното е намаляването на общото дихателно съответствие. Пелоси и колеги сравняват дихателната механика на седатирани, парализирани с нормално тегло и затлъстели субекти. 10 Те демонстрираха намаляване на общото дихателно съответствие при затлъстели лица поради намаляване на белодробната и гръдната стена. Освен това те отбелязват, че резистентността в общата дихателна система и белите дробове е увеличена при затлъстели лица.

Ефектите от затлъстяването върху белодробната физиология се проявяват и върху тестовете за белодробна функция. Най-често наблюдаваните аномалии са намаляване на резервния обем на издишване (ERV) и функционалния остатъчен капацитет (FRC) с непроменен остатъчен обем (RV) и общия белодробен капацитет (TLC). 11-13 Промените се наблюдават вторично вследствие на намаляването на дихателното съответствие, както е описано по-горе. Ефектите от затлъстяването върху общото дихателно съответствие са най-големи в легнало положение, когато намалените ефекти на гравитацията върху коремното съдържимо водят до увеличаване на изместването на диафрагмата нагоре към гръдната кухина. Намаленият FRC може да се доближи до затварящия обем, което води до улавяне на газ в белите дробове. Спирометричните стойности са съобщени както нормални, така и ненормални при затлъстели лица. 14-17 Принудителният обем на издишване за 1 секунда (FEV1) и принудителният жизнен капацитет (FVC) могат да бъдат еднакво намалени, което води до запазено или увеличено съотношение FEV1/FVC в съответствие с ограничението.

Дифузионният капацитет на въглероден оксид (DLco) е нормален до увеличен при затлъстели лица и, когато се увеличи, може да го направи пропорционално на увеличаване на теглото. 12 Нормалният подлежащ белодробен паренхим все още позволява нормален пренос на газове при затлъстяване. Увеличението на DL co може да се дължи на увеличаване на обема на белодробната кръв и сърдечния обем, което се случва при затлъстяване.

Промените в белодробната физиология при затлъстяване трябва да се имат предвид по време на опитите за освобождаване на пациентите от механична вентилация. Намаляването на дихателното съответствие при затлъстели индивиди се подчертава в легнало положение в сравнение с лица, които не са с дебелина. Бърнс и колеги са изследвали параметрите на дишането при 19 интубирани пациенти със затлъстяване, асцит или раздуване на червата и са установили, че обратната позиция на Тренделенбург от 45 градуса може да бъде оптимална за пациенти със затлъстяване по време на опити за отбиване от механична вентилация. 18.

ЗАТЪЛВАНЕТО КАТО РИСКОВ ФАКТОР ЗА ОСТРА ТРАВМА НА БЕЗ ДЪРВА

Възможно е пациентите със затлъстяване да са по-склонни към ALI/ARDS. Данните обаче са противоречиви по отношение на ролята, която затлъстяването играе като рисков фактор за ALI/ARDS. Три проучвания са изследвали затлъстяването като потенциален рисков фактор за ALI/ARDS, като всяко проучване разкрива различни резултати. По този начин понастоящем не е известно какво присъствието на затлъстяване води до риска от развитие на ALI/ARDS.

РЕЗУЛТАТИ ОТ ЗАТЪЛВАНЕ И ОСТРИ НАРЕДИ НА БЕЗБЕГА

Предполага се, че затлъстяването може да повлияе на резултатите от критично заболяване, но малко проучвания са фокусирани конкретно върху острото увреждане на белите дробове. Първото проучване, което изследва резултатите от пациенти със затлъстяване с остра белодробна травма, е вторичен анализ на три проучвания на Националната мрежа за остри респираторни бедствия (ARDSNet) на Националния институт за сърдечни, белодробни и кръвни болести (NHLBI). 22 Тези проучвания изследват ефектите от ниския дихателен обем спрямо вентилация с голям дихателен обем (6 ml/kg предвидено телесно тегло [PBW] спрямо 12 ml/kg, съответно), както и ефектите на кетоконазол и лизофилин спрямо плацебо при пациенти с остър нараняване на белите дробове. 23-25 ​​Общо са включени 902 пациенти на необходима механична вентилация, които отговарят на диагностичните критерии за остро увреждане на белия дроб. Данните за ръст и тегло от документите за записване бяха използвани за изчисляване на ИТМ. Пациентите бяха изключени, ако имаха съотношение тегло/височина (килограми, разделени на сантиметри) 1,0 или по-голямо или бяха класифицирани като поднормено тегло (ИТМ 2).

От 807 пациенти, включени в анализа, 334 (41,4%) са имали нормален ИТМ (18,5 до 24,9 kg/m 2), 254 (31,5%) са имали ИТМ с наднормено тегло (25 до 29,9 kg/m 2) и 219 ( 27,1%) са имали ИТМ със затлъстяване (> 30 kg/m 2). Некорректираните анализи не разкриват значителни разлики в 28-дневната смъртност, 180-дневната смъртност, постигането на неасистирана вентилация до 28-ия ден и без вентилаторните дни при лица с наднормено тегло или затлъстяване в сравнение с тези с нормален ИТМ. По същия начин, когато се коригира за възрастта, тежестта на заболяването, съотношението Pao2: Fio2, разпределението на изследваната група, пиковото налягане в дихателните пътища при включване в проучването, категорията на първичното увреждане на белите дробове и пола, няма значителни разлики в смъртността, постигането на безусловна вентилация или вентилатор - свободни дни. В обобщение, това проучване не открива значителна разлика в резултатите между пациенти с наднормено тегло или с наднормено тегло ИТМ и остра белодробна травма в сравнение с пациенти с нормален ИТМ.

Второто проучване за оценка на връзката между ИТМ и резултата при пациенти с остро увреждане на белите дробове е ретроспективен кохортен анализ на Project IMPACT, абонаментна база данни за сравнителен анализ на ICU. 26 Данни бяха събрани от 106 отделения за интензивно лечение в 84 болници в САЩ от декември 1995 г. до септември 2001 г. Бяха получени записи за 1673 възрастни (възраст> 18 години) с допускащи диагнози, съответстващи на ALI, изискващи механична вентилация в рамките на 24 часа след приемането. Записите за 318 пациенти не включват данни, които позволяват изчисляване на ИТМ. В резултат на това в окончателния анализ бяха включени 1 488 пациенти (88,9% от първоначалната кохорта). Използвайки категориите на NHLBI за ИТМ, 27 кохортата се състоеше от 26,8% от пациентите с ИТМ с наднормено тегло, 21,9% с ИТМ със затлъстяване и 8,8% със силно затлъстял ИТМ.

Резултатите демонстрират, че ИТМ е свързан с болнична смъртност. Некорректираният анализ демонстрира значителна разлика в ИТМ между пациентите, оцелели до изписване от болницата (ИТМ 28,8 ± 9,39) спрямо пациентите, умиращи по време на хоспитализацията (ИТМ 26,8 ± 8,57). Некорректираният анализ разкри най-високата смъртност в болницата и интензивното отделение при пациентите с поднормено тегло и най-ниската смъртност в болницата и интензивното отделение при тежко затлъстелите пациенти. Няма разлика между различните категории ИТМ по отношение на продължителността на престоя в болницата или интензивното отделение или дестинацията. Коригираният анализ разкрива подобни констатации с най-висока болнична смъртност при пациентите с ИТМ с поднормено тегло и най-ниска болнична смъртност при пациенти със затлъстели ИТМ.

Най-новото проучване за оценка на резултатите от пациенти със затлъстяване с ALI е проспективно кохортно проучване от 21 болници в и около окръг Кинг, Вашингтон. 28 Пациенти са били записани, ако са изпълнили определението на Американско-европейската консенсусна конференция за ALI9 и са имали височина и тегло, записани при постъпване. В резултат на това 825 пациенти отговарят на критериите за включване. Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване съставляват 57,4% от изследваната популация. Съществуват разлики в изходните характеристики между различните ИТМ групи за възраст, рисков фактор ALI и дихателен обем на третия ден.

Затлъстяването може също да доведе до различия в клиничната практика. Проучването на ARDSNet за вентилация с нисък дихателен обем при ALI/ARDS доведе до 8,8% абсолютно намаляване на смъртността при всички пациенти, 23 но данните сочат, че на изходно ниво пациентите със затлъстяване с ALI/ARDS могат да бъдат вентилирани с по-големи дихателни обеми от нормалното тегло пациенти, вероятно засягащи клиничните и резултатите от изследванията. Вторичен анализ на гореспоменатото проучване ARDSNet показа, че дихателните обеми преди включване са по-високи при пациенти със затлъстяване ИТМ (10,76 ml/kg PBW) в сравнение с пациенти с нормален ИТМ (10,05 ml/kg PBW). 22 Проспективното кохортно проучване на пациенти с ALI от окръг Кинг съобщава за подобни резултати, при които дихателният обем на третия ден при пациенти с нормален ИТМ е 9,9 ml/kg PBW срещу 10,5 и 11,4 ml/kg PBW при пациенти със затлъстяване и тежко затлъстяване, съответно. 28 За да се осигурят оптимални резултати, трябва да се обърне голямо внимание на настройките на дихателния обем при пациенти с ALI, особено пациенти със затлъстяване, при които клиницистите могат да са склонни да използват по-високи дихателни обеми от пациентите с нормално тегло.

Затлъстелите пациенти не винаги получават по-ниски грижи в сравнение с пациентите с нормално тегло. Например, пациентите със затлъстяване може да имат по-голяма вероятност да получат хепаринова профилактика за венозна тромбоемболия, което може да доведе до по-малка заболеваемост и подобрена смъртност. 26

Съществува все по-голяма част от литературата, която показва, че прекомерното използване на седация и аналгезия в интензивното отделение води до по-лоши резултати, които включват продължително време на механична вентилация, повишена честота на делириум и по-висока смъртност при тези на механична вентилация. 37-40 Затлъстяването води до променена фармакокинетика на лекарства, използвани за седация и аналгезия в отделението за интензивно лечение, което е особено важно за тези лекарства, които са липофилни. 41-43

Бензодиазепините са силно липофилни лекарства, които имат увеличен терминален полуживот, което води до потенциал за натрупване на лекарства. 44 Лекарства като пропофол и фентанил са липофилни, но нямат увеличен терминален полуживот при пациенти със затлъстяване. 45-46 В резултат на това пациентите със затлъстяване могат да реагират по различен начин на лекарства, използвани за седация и аналгезия, което може да доведе до по-лоши резултати при тези пациенти.

РЕЗЮМЕ

ALI/ARDS е често срещан проблем в интензивното отделение със свързана висока смъртност. Конвенционалната мъдрост би позволила на човек да мисли, че пациентите със затлъстяване с ALI/ARDS ще имат по-лоши резултати в сравнение с пациентите с нормално тегло. Данните обаче са неубедителни и не подкрепят окончателно по-лоши резултати при пациенти със затлъстяване. Съществуват различия в грижите между пациентите със затлъстяване и неносеб в отделението за интензивно лечение, което може да влоши или подобри резултатите, независимо от тяхната ALI/ARDS. Тъй като епидемията от затлъстяване продължава, броят на пациентите с ALI/ARDS със съпътстващо затлъстяване ще се увеличава, което прави разбирането на разликите между пациентите със затлъстяване и пациенти със затлъстяване важно за осигуряване на подходящи грижи и лечение.

Дженифър Маккалистър, д-р, е асистент по вътрешни болести, Отдел по белодробни, алергични, критични грижи и медицина на съня, Медицински център на държавния университет в Охайо, Колумб; Кристофър Ръсел, д-р, е колега и клиничен инструктор, белодробна, алергична, критична грижа и медицина за сън, Медицински център на държавния университет в Охайо. За допълнителна информация се свържете с [имейл защитен]