Резюме

Заден план

Затлъстяването се увеличава сред жените примипара. Целта ни беше да опишем връзката между индекса на телесна маса (ИТМ) по време на ранна бременност и продължителността на раждането при жени, които не раждат.

Методи

Ретроспективно обсервационно кохортно проучване на 1885 неродени жени с едно цефално представяне от 37 0/7 до 42 6/7 седмици на завършена бременност и спонтанен или индуциран труд в болница Nordsjællands, Университет в Копенхаген, Дания, през 2011 и 2012 г.

Общата продължителност на раждането и първият и вторият стадий на раждането са сравнени между жени с нормално тегло в ранна бременност (ИТМ 2), наднормено тегло (ИТМ 25–29,9 кг/м 2) и жени със затлъстяване (ИТМ ≥30 кг/м 2) . Бяха приложени пропорционални опасности и множество логистични регресионни модели.

Резултати

ИТМ в началото на бременността класифицира 1246 (66,1%) жени като нормално тегло, 350 (18,6%) като наднормено тегло и 203 (10,8%) като затлъстели. Не е установена разлика в продължителността на общия или първия етап на активен труд при наднормено тегло (коригирана HR = 1,01, 95% CI 0,88-1,16) или затлъстяване (коригирана HR = 1,07, 95% CI 0,90-1,28) в сравнение с жените с нормално тегло . Средната продължителност на активния труд е 5,83 часа при нормално тегло, 6,08 часа при наднормено тегло и 5,90 часа при затлъстели жени.

Рискът от раждане чрез цезарово сечение се е увеличил значително при жени с наднормено тегло и затлъстяване в сравнение с жени с нормално тегло (коефициенти на шансове (OR) 1,62; 95% CI 1,18–2,22 и 1,76; 95% CI 1,20–2,58, съответно). Цезарово сечение се извършва по-рано при раждане при жени със затлъстяване, отколкото при жени с нормално тегло (HR = 1,80, 95% CI 1,28–2,54).

Заключение

ИТМ няма значителен ефект върху общата продължителност на активния труд. Рискът от цезарово сечение се увеличава с увеличаване на ИТМ. Цезарово сечение се извършва по-рано при жени с наднормено тегло в сравнение с жени с нормално тегло след началото на активния труд, съкращавайки общата продължителност на активния труд.

Заден план

Средният индекс на телесна маса (ИТМ) се е увеличил през последните 30 години и затлъстяването се е превърнало в глобален здравен проблем [1, 2]. Тази тенденция има широк спектър от последици в областта на акушерството, тъй като жените с по-висок ИТМ са изложени на различни усложнения по време на бременност като гестационен диабет, прееклампсия, макрозомия, дистоция и мъртвородени деца [3, 4]. Освен това увеличаването на ИТМ е свързано с повишен процент на цезарово сечение, отчасти поради неуспех в прогресията на раждането [5,6,7].

Преди публикувани проучвания не са изяснили до каква степен ИТМ влияе върху продължителността на раждането. Едно проучване не показва значителен ефект [8], докато други описват продължителна продължителност на раждането с увеличаване на ИТМ [9,10,11]. Уместно е да се разгледа ефектът от ИТМ на майката върху напредъка и продължителността на раждането, за да се улесни вземането на решения за потенциални акушерски интервенции. За да се осигури правилно управление на труда, възприятията за прогресията на труда при затлъстелите жени трябва да се основават на доказателства и да не се ръководят от предположения.

Целта на това проучване е да опише връзката между ИТМ по време на ранна бременност и продължителността на раждането.

Методи

Изследваната популация включва жени, които са родили в Катедрата по гинекология и акушерство, болница Nordsjællands, Университет в Копенхаген, Дания, между 1 януари 2011 г. и 31 декември 2012 г.

Данните бяха получени чрез електронно базирани болнични карти (Doculive, DLEPR v. 4.9.3.0), описващи всички пренатални акушерски консултации и ултразвукови сканирания, както и раждането, раждането и постнаталния период. Данните бяха изброени според датския 10-цифрен личен идентификационен номер (dd-mm-yy-xxxx).

Бяха извлечени данни за жени, разпределени в група 1 или 2а от системата за класификация на групата Robsons 10 [12]. Следователно изследваната популация включваше всички жени, които не раждаха с едно главно представяне от 37 0/7 до 42 6/7 седмици на завършена бременност, които бяха или индуцирани, или започнали спонтанно раждане. Бяха изключени многоплодни жени, многоплодна бременност, преждевременна бременност, планови цезарови сечения, както и бричове, напречно или косо представяне. Стандартният протокол за индукция на раждането в нашата институция включва индуцирано от простагландин цервикално узряване или индукция с окситоцин. Не са използвани трансцервикални катетри за предизвикване на раждане.

Височината и теглото на майката през първия триместър са регистрирани при първата консултация преди раждането. ИТМ в началото на бременността беше изчислен и жените бяха групирани в категории ИТМ от 2, 25–29,9 kg/m 2 и ≥ 30 kg/m 2 .

Гестационната възраст се оценява с ултразвуково сканиране за датиране. Възрастта на майката се изчислява от датата на раждане на жената. Теглото на бебето е записано след раждането. Хипертоничната болест е групирана, за да отразява всички жени, които са имали хипертонични заболявания преди бременността или които са развили хипертония или прееклампсия по време на бременност. Ръчен преглед на диаграмата предоставя информация за състоянието на тютюнопушенето, индуцирането на раждането, използването на кардиотокография (CTG), увеличаване с окситоцин и епидурална аналгезия.

Основният резултат е продължителността на активния труд. Това беше записано като общата продължителност, след това разделена на фази. Общата продължителност на раждането се изчислява от началото на активния труд до момента на раждането. Началото на активния труд се дефинира като поява на редовни контракции, съчетани с разширен цервикален отвор> 3 cm. Жените, които са разширили шийката на матката по-нататък след пристигането си в родилното отделение, са определени като активно раждащи от момента на приемането.

Общата продължителност на раждането беше разделена на фази 1 и 2. Фаза 1 беше дефинирана като период от активен труд до пълното разширяване на маточната шийка, докато фаза 2 беше определена като оставащото време от пълната дилатация до раждането.

Вторичният резултат включваше път на раждане, следродилни усложнения при майката, неонатална заболеваемост и неонатална смъртност. Освен вагинално и цезарово сечение, начинът на раждане включваше нивото на спешност при цезарово сечение. Ниво 1 изисква доставка в рамките на 15 минути в сравнение с 30 минути за ниво 2 и 60 минути за ниво 3. Майчините следродилни усложнения се състоят от следродилен кръвоизлив (PPH) с кървене над 1000 ml. Ограничение от 1000 ml за PPH е избрано от клинична гледна точка, тъй като местният протокол изисква жените с PPH> 1000 ml да бъдат насочени към операционна зала в случай на потенциална нужда от анестезия, която е свързана с по-висок риск сред затлъстелите жени. Изходът от плода се оценява по оценка на Apgar при 5 минути, рН на артериалната връв и прием в отделението за интензивно лечение на новородените (NICU).

Изследването е одобрено от Датската агенция за защита на данните (номер на дело: HIH-2013-012, I-Suite №: 02208).

Статистически анализ

Изходните характеристики между трите категории ИТМ (2, 25–29,9 kg/m 2 и ≥30 kg/m 2) по време на ранна бременност бяха сравнени с помощта на тест с квадрат Chi. Регресията на Кокс с пропорционална опасност е използвана за анализи по отношение на продължителността на раждането. Моделите бяха снабдени с две отделни измервателни резултати. Първо, едно събитие беше определено като вагинално раждане, докато цезаровото сечение беше цензурирано. На второ място, едно събитие се определя като цезарово сечение, при което вагиналното раждане е критерият за цензура.

Извършени са едномерни модели на регресия на Кокс. При многовариантни анализи бяха направени корекции на майчиния ръст и възраст, теглото при раждане, епидуралната аналгезия, индуцирането на раждането и приложението на окситоцин по време на раждането. В нашето проучване ние диференцирахме увеличаването с окситоцин от индуцирания окситоцин по труда, както следва: ако окситоцинът е бил прилаган преди началото на редовните контракции в комбинация с разширен шиен отвор> 3 cm, това се счита за опит за индукция. Ако окситоцин е бил прилаган след появата на редовни контракции в комбинация с разширен шиен отвор> 3 cm, това се е считало за увеличаване на раждането. Тъй като всички случаи се оценяват ръчно, това намалява риска от неверни данни поради грешки в кодирането. - Всички гореспоменати фактори са избрани поради техния независим ефект върху продължителността на раждането или скоростта на цезарово сечение. В допълнение, ние искахме да се приспособим към расата на майката, но тъй като тази информация не беше регистрирана в трудовите класации, не успяхме да извлечем данни, които да включим в нашия мутивационен анализ. Обратното елиминиране чрез постепенна регресия елиминира хипертоничната болест и гестационния диабет, което следователно не е отчетено в крайния анализ.

Кривите на оцеляване изобразяват броя на доставките във времето във всяка категория на ИТМ. Предположението за пропорционална опасност беше проверено графично. За вторичните променливи на резултата бяха извършени едномерни логистични регресии, последвани от многовариатен анализ, с корекция за потенциални объркващи фактори. P-стойности

Резултати

Извлечени са данни за общо 1907 жени. От тях 22 граждани, които не са от Дания, не отговарят на условията за включване, тъй като не притежават постоянен датски личен идентификационен номер (CPR), който е необходим за сравними данни. Следователно в проучването са включени общо 1885 жени (фиг. 1).

майките

Диаграма на пациентите, които отговарят на критериите за включване/изключване за изследваната популация. * Група Робсън 1, включваща нулипара, едноплодна цефалична ≥37 седмици при спонтанно раждане, ** Робсонова група 2, включваща нулипара, едноплодна цефална 37 седмици, които са предизвикали раждане. **** Робсън група 2б; включващ нулипара, еднокръвен цефаличен ≥37 седмици, който е претърпял цезарово сечение преди раждането

Жените с нормално тегло са съставлявали 66,1% от населението (н = 1246), наднормено тегло 18,6% (н = 350) и затлъстяване 10,8% (н = 203). Само 4,5% (н = 86) не са регистрирали ИТМ, най-често поради липса на присъствие при пренатални болнични посещения. ИТМ е разпределен по равно в зависимост от възрастта на майката, височината или гестационната възраст, докато е установена връзка между ИТМ и хипертонично заболяване и гестационен диабет (стр Таблица 1 Разпределение на ковариатите на изходно ниво сред жените в различни групи с индекс на телесна маса

Продължителността на раждането може да бъде определена за 1808 жени. Петдесет и осем жени (3.1%) са имали цезарово сечение поради неуспешен опит за индукция на раждането, докато 19 жени не са регистрирали редовни контракции. Броят на жените, които вече са били в активен родилен труд при постъпване в болницата, е равномерно разпределен по отношение на ИТМ (стр = 0,09). Всички 1808 жени с определена продължителност на раждането са родили в рамките на 24 часа от началото на активния труд. Средната продължителност на активния труд е 5,83 часа при нормално тегло, 6,08 часа при наднормено тегло и 5,90 часа при затлъстели жени.

От едномерния анализ на Кокс открихме коефициент на риск (HR) на вагинално раждане от 0,83 (95% доверителен интервал [CI] 0,73–0,96) за наднормено тегло (ИТМ 25–29,9 kg/m 2) в сравнение с жени с нормално тегло, което предполага по-голяма продължителност на активния труд при жени с наднормено тегло в сравнение с тези с нормално тегло (Таблица 2). След приспособяване за объркващи фактори тази връзка не е била значима (HR = 1,01, 95% CI 0,88–1,16). Няма значителна разлика в общата продължителност на активния труд при жени със затлъстяване (ИТМ ≥30 kg/m 2) в сравнение с жените с нормално тегло, нито преди, нито след приспособяване за смутители (Фиг. 2).

Общата продължителност на раждането беше разделена на фази. Общо 155 жени със затлъстяване (76,4%) достигнаха фаза 2 с пълно разширяване на отвора, докато същото се отнасяше за 284 (81,1%) жени с наднормено тегло и 1112 (89,2%) жени с нормално тегло (стр Таблица 3 Регресия на Кокс, показваща коефициента на риск (HR) при раждане чрез цезарово сечение, сравняваща определените ИТМ групи, със и без корекция за ковариати

Кръвоизлив след раждане (PPH) се наблюдава при 122 жени (6,5%). Рискът от PPH при затлъстелите жени е увеличен в сравнение с жените с нормално тегло (OR = 2.04, 95% CI 1.23–2.38). След корекция на теглото при раждане, епидурална аналгезия и цезарово сечение асоциацията вече не е била значима (OR = 1,54, 95% CI 0,90–2,61) (Таблица 4).

Няма разлика в неонаталната заболеваемост, оценена по оценка на Apgar по-малко от 8 след 5 минути и броя на приема в NICU според ИТМ на майката. Честотата на рН на артериална връв обаче

Дискусия

Това ретроспективно кохортно проучване на неродени жени демонстрира леко намаляване на продължителността на раждането по време на втората фаза на активен труд, но не и на общата продължителност на активния труд за жени със затлъстяване в сравнение с жени с нормално тегло. Освен това раждането с цезарово сечение се извършва по-рано при жени със затлъстяване след началото на активния труд, отколкото при жени с нормално тегло, подложени на цезарово сечение, като по този начин се съкращава общата продължителност на активния труд при жени със затлъстяване.

Няколко предишни проучвания предполагат липса на връзка между прогресията на раждането и увеличаването на ИТМ. Британско проучване на 8350 неродени жени сравнява прогресията на раждането при затлъстели и не-затлъстели жени, като не се наблюдава значителна разлика в първия или втория етап на раждането [8]. Противно на нашите констатации, повечето от предишни проучвания съобщават за независим ефект на ИТМ върху общата продължителност на активния труд. Тези проучвания конкретно идентифицират продължителността на първия етап на раждането като увеличена, като допълнително подкрепят цялостното увеличение на продължителността на раждането [9,10,11, 13,14,15]. Изследване на Kominiarek et al. включи 118 978 нули и многородени жени в отделни анализи. Това проучване установи значително увеличение на общата продължителност на раждането с увеличаване на ИТМ сред неродени жени [11]. Определението за активен труд обаче се различава от това на повечето други проучвания, тъй като при определяне на началото на раждането се приема дилатация на шийката на матката от само 1 см, като по този начин се включва това, което се счита за латентна фаза в настоящото проучване.

Изследване на Carlhäll et al. включва 63 829 жени в новородено и открива значително по-бавна прогресия на раждането, но намалява продължителността на втория етап на раждането при жени със затлъстяване в сравнение с жени с нормален ИТМ [9]. Последната констатация е в съгласие с тази от нашето проучване. Дефиницията им за втория етап на раждането обаче се ограничаваше до иницииране на натискащи усилия и следователно не може да бъде директно сравнена с резултатите от нашето проучване, тъй като ние определихме втория етап на раждането като времето, когато цервикалният отвор беше напълно разширен . За разлика от нашето проучване, Carlhäll et al. не включва увеличаване с окситоцин и използването на епидурална аналгезия като объркващи. Тъй като тези параметри имат независим ефект върху продължителността на раждането [16] и изглежда, че и двата са неравномерно разпределени по отношение на ИТМ, това може да е нарушило резултатите.

По-голям брой цензурирани случаи в групата със затлъстяване по време на втория етап на раждането биха могли да обяснят нашите констатации за намалена продължителност на фаза 2. Това обаче не е така, тъй като цезарово сечение се извършва по-рядко при жени със затлъстяване след влизане във втория етап на раждането в сравнение с жените с нормален ИТМ. Независимо от това, по-малко жени със затлъстяване са влезли във втория етап на раждането в сравнение с жените с нормално тегло, като по този начин се намалява броят на жените, налични за анализ.

Установихме значително увеличение на ражданията с цезарово сечение с увеличаване на ИТМ. Това е в съответствие с констатациите от няколко по-големи проучвания [3,4,5]. Рецензия от Wispelwey et al. обобщи основните модулатори на риска от цезарово сечение при затлъстели жени, включително трудности при започване на раждането и повишени нива на индукция [17]. Тъй като нашето проучване описва само жени, които са започнали активен труд и ние сме се приспособили към медицинската индукция при статистически анализи, изглежда вероятно да има независим ефект от затлъстяването върху риска от раждане с цезарово сечение.

Установихме, че затлъстелите жени получават по-малко часове активен труд преди извършване на цезарово сечение в сравнение с жени с нормално тегло. Това може да се обясни с възможно по-ранно начало на трудови усложнения сред затлъстелото население. Тъй като обаче няма разлика в броя в различните нива на спешни цезарови сечения, това изглежда малко вероятно (данните не са показани). Алтернативно, повишеното съзнание сред здравния персонал по въпроса за майчиното затлъстяване може да е имало косвено влияние върху лечението. По-предпазлив подход към управлението на тези жени може да е бил приет несъзнателно, което да доведе до по-ранно решение за извършване на цезарово сечение [18].

Появата на PPH> 1000 ml е свързана с увеличаване на ИТМ в ранна бременност. При множество логистични регресионни анализи асоциацията вече не е била значима, но оценката все още показва повишен риск от PPH с по-висок ИТМ. Съответно повечето други проучвания установяват изолиран ефект на затлъстяването върху риска от PPH [19].

Леко увеличение на честотата на стойностите на рН на артериалната връв

Заключение

Не открихме връзка между ИТМ и общата продължителност на раждането; Въпреки това, повишен риск от по-кратък втори етап на раждането е очевиден за затлъстелите жени. Нашите резултати предполагат общ повишен риск от раждане с цезарово сечение с увеличаване на ИТМ. Освен това ражданията с цезарово сечение, извършени при жени със затлъстяване, са били извършвани по-рано в хода на раждането, което дава на затлъстелите жени по-кратко време на активен труд в сравнение с жени с нормално тегло, раждащи с цезарово.

Рискът от PPH над 1000 ml се увеличава с увеличаване на ИТМ, но само при некоректиран анализ. Освен това, повишен риск от артериална пъпна кръв с рН