Кристина К. Хардести

Отдел по педиатрична ортопедия, Rainbow Babies и Детска болница, Университетски болници Case Medical Center, Case Western Reserve University, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106 USA

хирургия

Кони По-Кохърт

Отдел по детска ортопедия, бебета на Rainbow и детска болница, Университетски болници Case Medical Center, Case Western Reserve University, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106 USA

Jochen P. Son-Hing

Отдел по педиатрична ортопедия, Rainbow Babies и Детска болница, Университетски болници Case Medical Center, Case Western Reserve University, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106 USA

Джордж Х. Томпсън

Отдел по педиатрична ортопедия, Rainbow Babies и Детска болница, Университетски болници Case Medical Center, Case Western Reserve University, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106 USA

Резюме

Заден план

Пациентите със затлъстяване с идиопатична сколиоза, подложени на операция на гръбначния стълб, изложени ли са на по-висок риск от периоперативни усложнения? Това не е ясно разбрано. Едно предишно проучване показа по-голяма предоперативна гръдна кифоза, но не и увеличаване на периоперативните усложнения.

Въпроси/цели

Попитахме дали затлъстелите юноши с идиопатична сколиоза имат повече периоперативни усложнения и намалена корекция на кривата.

Методи

маса 1

Предоперативни клинични и рентгенографски данни

Всички процедури бяха извършени от един от шестте обучени детски ортопедични хирурзи. Записахме периоперативни данни, включително вида на инструментариума (хибридни или изцяло педикулярни конструкции), оперативното време, количеството приложени интраоперативни течности (кристалоид), приблизителна интраоперативна кръвозагуба, измерен следоперативен смукателен дренаж, периоперативна загуба на кръв, продължителност на болницата престой, количество върната интраоперативна кръв (клетъчен спестител), общо количество кръв, прелята периоперативно, и способност за получаване на интратекален морфин. Като част от нашия стандартен протокол, всички пациенти получават интратекален морфин предоперативно, освен ако нямат анамнеза за нежелана реакция към морфина, не са в състояние физически да получат успешна лумбална пункция или ако администрацията е отказана от техните родители или настойници. Всички пациенти са имали задно гръбначно сливане със сегментарна гръбначна апаратура. Като цяло 203 пациенти са имали хибридни конструкции, използващи дистални (лумбални) педикулярни винтове и проксимални (гръдни) куки, докато 33 пациенти са имали изцяло педикулярни конструкции с винтове на всички инструментални нива (Таблица 2).

Таблица 2

Интраоперационни и следоперативни клинични и рентгенографски данни

* Стойностите са изразени като средна стойност ± SD, с диапазон в скоби; † най-късно проследяване; ИТМ% = ИТМ процентил.

Пациентите са проследявани на 1, 5, 12, 18 и 24 месеца следоперативно и след това на 1 до 2-годишни интервали след това, в зависимост от възрастта им при операция и зрялост. При всяко посещение се получават стоящи задни предни и странични рентгенографии. Извършен е физически преглед и са документирани големи или леки усложнения. Всички непосредствени усложнения, свързани с операцията, бяха класифицирани според критериите на Hod-Feins et al. [7]. Тази класификация използва девет категории: дихателна, стомашно-чревна, сърдечно-съдова, неврологична, пикочно-полова, рана, инфекция на рани, неизправност на инструментариума и прогресия на кривата. Те се подразделят на големи и малки усложнения (Таблица 3). Четирима наблюдатели (CKH, CPK, JSH, GHT) оценяват независимо всички рентгенографии за едни и същи параметри, получени преди операцията. Всяко несъответствие в измерванията е прегледано от двама наблюдатели (CKH, CPK) и е документирано окончателно измерване.

Таблица 3

Класификация на големите и малките усложнения *

Категория на усложнение MajorMinor
ДихателниРеспираторен дистрес по някаква причина (значително ниско насищане с кислород или продължителна интубация), пневмония, значителна ателектаза (изискваща продължителна гръдна тръба)Асимптоматичен плеврален излив, пневмоторакс, ателектаза или контузия на белия дроб
НеврологиченКонвулсии, двигателни или сензорни дефицити, продължително задържане на уринаТемпературна разлика между краката
ХематологичниНепрекъснато кървене от разрези, венозна тромбозаБезсимптомна коагулопатия или тромбоцитопения
Стомашно-чревниПовтарящо се стомашно-чревно кървенеЗапек, повишени чернодробни ензими или билирубин, гадене или повръщане
Сърдечно-съдовиХемодинамична нестабилност (дефинирана като систолично налягане 39 ° CТреска ≤ 39 ° C

* Променено от Hod-Feins et al. [7].

Определихме разлики в съпътстващите заболявания и измерванията на кривата между пациенти със здравословно тегло и затлъстяване, използвайки t-тестове на Student, докато данните за усложненията бяха анализирани с помощта на точни тестове на Fisher. Извършихме анализ на данни с помощта на софтуера GraphPad Prism ® (GraphPad Software Inc, La Jolla, CA, USA).

Резултати

Оперативното време е по-дълго (p = 0,001), дадени са повече интраоперативни кристалоиди (p = 0,03), интраоперативната загуба на кръв е по-висока (p = 0,01), а способността за използване на интратекален морфин е по-ниска (p = 0,02) при пациенти със затлъстяване в сравнение на пациенти със здравословно тегло (Таблица 2). Следоперативният дренаж за засмукване, продължителността на престоя в болницата, обемът на върнатата клетъчна кръв, общото количество прелята кръв и броят на усложненията са сходни между групите. Най-късно проследяване при пациентите със здраво тегло средната основна крива е била 20 ° ± 5,7 ° (диапазон, 8 ° –36 °), гръдната кифоза е 31,1 ° ± 9,5 ° (диапазон, 10 ° –56 °) и лумбалната лордоза беше 40,6 ° ± 10,1 ° (диапазон, 20 ° –68 °). При пациенти със затлъстяване тези стойности са 23,2 ° ± 9,4 ° (диапазон, 12 ° –56 °), 36 ° ± 9,9 ° (диапазон, 15 ° –53 °) и 42 ° ± 12,5 ° (диапазон, 10 ° –70 °), съответно. Въпреки че стойностите на следоперативната основна крива и кифозата са статистически различни между групите, действителните разлики са оценени като клинично маловажни.

Усложненията също са сходни между групите (Таблица 4). Има 29 (16%) усложнения при здрави пациенти и 10 (18%) при затлъстели пациенти. Нито един пациент не е имал повече от едно усложнение. Като цяло имаше шест пациенти с интраоперативни дурални сълзи или течове, които се нуждаеха от затваряне. Следоперативно имаше 12 пациенти с респираторни проблеми, четирима пациенти с стомашно-чревни аномалии, двама пациенти с неврологични усложнения, осем пациенти с ранени инфекции (четири ранни и пет късни), два инструментални усложнения и няма пациенти със сърдечно-съдови усложнения, пикочо-полови усложнения и криви прогресии. Като цяло 28 усложнения бяха класифицирани като големи и 11 като леки. Имаше 22 основни усложнения в групата със здравословно тегло и шест основни усложнения в групата със затлъстяване. Останалите усложнения бяха класифицирани като незначителни.

Таблица 4

Категория на усложнения * Брой пациентиПациенти със здраво тегло (ИТМ% 85), пациенти със затлъстяване са имали по-голяма предоперативна гръдна кифоза (T5 – T12) от пациентите със здраво тегло. Телесната маса обаче не повлиява способността им да постигнат коронална или сагитална корекция на равнината и не увеличава интраоперационната или следоперативната заболеваемост. Нашето проучване от един център доведе до малко по-различни измервания на кривата и периоперативни усложнения, въпреки че популациите пациенти в двете проучвания бяха сходни. Не открихме нарастване на гръдната кифоза (T1 – T12). В изследването на Upasani et al. [18], средната гръдна кифоза е била 21,8 ± 12,5 при пациенти със здраво тегло и 27,0 ± 12,6 при пациенти със затлъстяване, докато нашите средни стойности са съответно 33,3 ± 15,4 и 37,1 ± 15,3. Срещнахме увеличена прогнозна интраоперативна кръвозагуба, по-дълги хирургични времена и увеличена употреба на кристалоиди. Увеличеното оперативно време логично е свързано с интраоперативната загуба на кръв и приложението на кристалоиди. Интересното е, че инфекцията е наблюдавана при 4,4% от пациентите със здраво тегло и 1,8% от пациентите със затлъстяване. Нямаме обяснение за това, освен че малкият размер на извадката при пациенти със затлъстяване вероятно е ограничил този анализ. Също така установихме, че затлъстяването компрометира прилагането на интратекален морфин. Освен това затлъстяването увеличава разстоянието от кожата до твърдата мозъчна обвивка и затруднява палпирането на костните забележителности. Интересното е, че не е имало увеличаване на усложненията, потвърждаващи предишните наблюдения на Upasani et al. [18].

Едно проучване на болни със затлъстяване възрастни, подложени на забиване на фрактури на бедрената ямка, съобщава за затруднения с позиционирането, дълги периоди на операция и висока честота на периоперативни усложнения [14]. И все пак, изследването на Upasani et al. [18] и нашите не откриха, че телесната маса влияе върху способността за постигане на корекция или води до повишена заболеваемост и смъртност.

В заключение, това проучване демонстрира, че повишен ИТМ% е свързан с повишена интраоперативна загуба на кръв, по-дълги хирургични времена, увеличена употреба на кристалоиди и намалена способност за използване на интратекална аналгезия. Тези констатации са сравнително подобни на предишно многоцентрово проучване. Периоперативните съпътстващи заболявания, величина на кривата и усложнения, макар и малко по-различни в настоящото проучване, могат да имат значително клинично въздействие, когато се изследват по-големи популации. Съпътстващите заболявания могат да увеличат техническата трудност и усложненията, свързани с операция за корекция на гръбначна деформация при пациенти със затлъстяване с ювенилна или юношеска идиопатична сколиоза в сравнение с техните връстници със здравословно тегло.

Благодарности

Авторите благодарят на Parianne Fatica, BA, за нейното съдействие при подготовката на този ръкопис.

Бележки под линия

Един или повече от авторите (GHT) удостоверяват, че той е неплатен консултант на SpineForm LLC (Cincinnati, OH, USA), OrthoPediatrics Corp (Warsaw, IN, USA) и K2 M, Inc (Leesburg, VA, USA). Всеки от останалите автори удостоверява, че той или тя или член на близкото му семейство няма финансиране или търговски асоциации (напр. Консултантски дружества, собственост на акции, дялови участия, споразумения за патент/лицензиране и т.н.), които могат да създадат конфликт от интерес във връзка с подадената статия.

Всички формуляри за конфликт на интереси на ICMJE за автори и редактори по клинична ортопедия и сродни изследвания и членове на борда са в архива на публикацията и могат да бъдат разглеждани при поискване.

Всеки автор удостоверява, че неговата или нейната институция е одобрила човешкия протокол за това разследване, че всички разследвания са проведени в съответствие с етичните принципи на изследването и че е получено информирано съгласие за участие в изследването.