Майкъл А. Мао

* Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование в Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

урина

Джон Р. Хойт

* Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование в Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

Марк А. Найман

† Съветник на жителите и консултант по обща вътрешна медицина, клиника Мейо, Рочестър, MN

46-годишен мъж представи за оценка на 3-дневна анамнеза за прогресивна умора, неразположение, кафява урина и спонтанна екхимоза на дясната ръка, свързана с анорексия и жлъчно повръщане. Той отрече всяко травматично нараняване, скорошно заболяване, треска, загуба на тегло, нощно изпотяване, болки в корема или болни контакти.

Преди това пациентът е бил здрав и медицинската му история е била забележителна само със затлъстяване и еректилна дисфункция. Текущите лекарства включват силденафил и варениклин и той отрече всякакви лекарствени алергии. Той беше настоящ пушач с 26-годишна история на тютюнопушене и от време на време употребяваше алкохол и марихуана (последна употреба преди около 3 седмици). Той беше женен в моногамна връзка и работеше като брокер на недвижими имоти. Наскоро не беше пътувал извън САЩ.

При представяне жизнените му показатели бяха, както следва: температура, 37,4 ° C; сърдечна честота, 85 удара/мин; честота на дишане, 20 вдишвания/мин; и кръвно налягане, 140/85 mm Hg. Физикалният преглед беше забележителен за 5 × 5 cm тъмна екхимоза на дясната медиална ръка и разпръснати петехии по мекото небце и долните крайници. Неговите лигавици бяха сухи, югуларното венозно налягане беше ниско и имаше лек иктер на склерата. Констатациите относно останалата част от цялостния физически преглед, включително психически статус и неврологичен преглед, бяха в нормални граници.

Първоначалните лабораторни резултати бяха както следва (референтните граници се предоставят в скоби): хемоглобин, 15,4 g/dL (13,5-17,5 g/dL); левкоцити, 10,6 × 10 9/L (3,5-10,5 × 10 9/L) с нормален диференциал; тромбоцити, 6 × 10 9/L (150-450 × 10 9/L); ретикулоцити, 2,6% (0,60% -1,83%); международно нормализирано съотношение, 1,0; частично тромбопластиново време, 25 s (21-33 s); азот в урея в кръвта, 56 mg/dL (8-24 mg/dL); креатинин, 3,1 mg/dL (0,8-1,2 mg/dL); алкална фосфатаза, 122 U/L (45-115 U/L); аспартат аминотрансфераза (AST), 95 U/L (8-48 U/L); аланин аминотрансфераза, 25 U/L (7-55 U/L); общ билирубин, 5,0 mg/dL (0,1-1,0 mg/dL); и директен билирубин, 0,7 mg/dL (0,0-0,3 mg/dL). Урината изглеждаше кафява и анализът на урината разкрива +3 кръв, +3 протеин, 3 до 5 недисморфични червени кръвни клетки на мощно поле и няма левкоцити или отливки.

Кой от следните тестове би бил най-подходящ в този момент?

Коремна ултрасонография за оценка на хепатобилиарната система

Анализ на креатин киназа

Намазка с периферна кръв

Анализ на антитела срещу антитромбоцитен фактор 4 (PF4)

При по-нататъшен хематологичен анализ директният тест на Кумбс е отрицателен и цитонамазка от периферна кръв е забележителна за наличието на шистоцити и клетки на каска без слепване на тромбоцити или някакви левкоцитни аномалии, характерни за хематологично злокачествено заболяване.

Коя от следните диагнози е най-вероятна за този пациент?

Сепсис с дисеминирана вътресъдова коагулопатия (DIC)

Идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ITP)

Тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP)

Тромбоцитопения на фона на медикаменти

Остра миелоидна левкемия

Пациентът е диагностициран като ТТР. MAHA се вижда от комбинираните находки на шистоцити и каскови клетки, визуализирани върху цитонамазка от периферната кръв и индиректна хипербилирубинемия. Нивото на LDH е повишено при 8149 U/L (122-222 U/L) и е отбелязана ретикулоцитоза. Представянето на този пациент беше донякъде нетипично, тъй като предшестващата го анорексия и повръщане доведе до дехидратация и хемоконцентрация, първоначално маскираща анемията му. След рехидратация хемоглобинът му намалява до 10,0 g/dL, разкривайки анемията му. Кафявото обезцветяване на урината му се обяснява с хемоглобинурия, вторична на хемолизата.

Кое от следните е препоръчителното първоначално лечение за този пациент?

Интравенозният имуноглобулин не е първа линия на лечение при ТТР, но понякога се използва при ИТП. Плазмообменната терапия с прясно замразена плазма е най-ефективното лечение на ТТР. 3,4 Циклофосфамидът се използва в химиотерапевтични режими при различни злокачествени заболявания, а също и по време на първоначалното лечение на някои видове васкулити, но не е първа линия за лечение на ТТР. Пациентът няма никакви показания за хемодиализа в този момент; обаче може да се наложи хемодиализа с прогресия на ТТР. Трансфузиите на тромбоцити не се използват при първоначалното лечение на ТТР при липса на кръвоизлив. По-рано се смяташе, че кръвопреливането на тромбоцити при ТТР може да доведе до нежелани събития и по-лоши резултати наскоро. 5

Консултирана е хематологичната служба и е започнато спешно плазмообменно лечение. Бяха поискани разследвания, които да помогнат за определяне на етиологията на ТТР.

Кой от следните тестове би бил най-малко полезен за определяне на етиологията на ТТР?

Оценка на серумни антитела срещу човешки имунодефицитен вирус (HIV)

ADAMTS13 активност/инхибитор титър на антитела

Оценка на антитела срещу хепатит С

мултимерен анализ на фактор на фон Вилебранд (vWF)

Пациентът е наблюдаван в болницата, докато получава ежедневна плазмообменна терапия с прясно замразена плазма. Клинично подобрение е отбелязано в серумните индекси на LDH, тромбоцитите и креатинина. Нивата на ADAMTS13 са по-малко от 5%, а нивата на инхибиторните антитела са високи. Проточната цитометрия е отрицателна за злокачествено заболяване; също отрицателни са констатациите при тестване за ХИВ, хепатит В и хепатит С. На 7-ия ден от лечението нивата на тромбоцитите на пациента започват да намаляват и нивата на LDH и креатинин се увеличават; е започнато лечение с високи дози кортикостероиди. Впоследствие развива периодично фронтално главоболие, преходни промени в зрението, дискомфорт в гърдите, яркочервена кръв в ректума и температура от 39,2 ° C. Спешната компютърна томография на главата е отрицателна за кръвоизлив или инсулт. Инициирани са емпирични широкоспектърни антибиотици. През следващите дни кръвта и урината са отрицателни, рентгенографията на гръдния кош не показва инфилтрат и пациентът не показва признаци на клинично подобрение.

Като се има предвид, че този пациент се влошава клинично, кое от следните е най-добрият избор за допълнителна терапия?

Активиран фактор VIIa

Продължаване на широкоспектърните антибиотици

Въпреки плазмообменната терапия с бедна на криопреципитат плазма, кортикостероиди и ритуксимаб, пациентът постепенно е енцефалопатичен до ден 10 и се нуждае от грижи в интензивното отделение. Дисеминираната вътресъдова коагулопатия последва с продължително бавно стомашно-чревно кървене. Направени му са няколко кръвопреливания с прясно замразена плазма и криопреципитат в опит да коригира коагулопатията. На 12 ден той развива брадикардия, която прогресира в безпулсова електрическа активност. Усилията за реанимация бяха извършени повече от 30 минути, но бяха неуспешни. Аутопсията показа многоорганна тромбоза и кръвоизлив, съответстващи на DIC, вторичен спрямо TTP.

ДИСКУСИЯ

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура е класически свързана с пентадното представяне на MAHA, треска, тромбоцитопения, неврологични аномалии (инсулт, променен психически статус, припадъци) и бъбречни прояви (азотемия, отливки, хематурия, протеинурия). Тази класическа пентада рядко се появява едновременно при представяне и плазменият обмен може да започне само с наличие на MAHA и тромбоцитопения при липса на алтернативна причина. 11 Редица проучвания подчертават критичното значение на ранната намеса при лечението на ТТР, което трябва да се счита за спешна медицинска помощ. Без навременна диагноза и започване на подходящо лечение пациентите са изложени на риск от сериозни хеморагични и тромботични усложнения. Нелекуваната ТТР носи 90% 3-месечна смъртност. Ако обаче се лекува правилно с плазмен обмен и адювантна терапия, смъртността от ТТР може да бъде до 12% до 14%. 9 Плазмообменната терапия трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата, с добавяне на адювантна терапия, ако ТТР се окаже рефрактерна или не реагира. 9,10 Индукцията на ремисия обикновено се случва при 7 до 16 лечения.

Търсенето на етиологии на ТТР може да бъде полезно за предотвратяване на бъдещи рецидиви. Лекарствата, които са свързани с ТТР, включват, но не се ограничават до, хинин, клопидогрел, тиклопидин и различни химиотерапевтични средства. 11 Бременността, сърдечно-съдовите операции, ХИВ и различни други инфекции и злокачествени заболявания също са свързани с ТТР, но са извън обхвата на тази статия. 11.

Голям плазмен протеин, vWF служи като лиганд за медииране на адхезията на тромбоцитите на мястото на съдово увреждане. ADAMTS13 е металопротеаза, която разцепва необичайно големи vWF мултимери и ограничава спонтанното тромбообразуване, богато на тромбоцити. 12 Дефицитът на активност на ADAMTS13 - или поради генетичен дефицит, или поради наличието на придобито автоантитело, което инхибира разцепващата активност на металопротеазата на ADAMTS13 - предразполага към развитие на TTP. И двата механизма водят до натрупване на необичайно големи vWF мултимери, които се придържат към ендотелните клетки и свързват тромбоцитите чрез гликопротеиновия 1b рецептор, което в крайна сметка води до микроваскуларна тромбоза и синдром на TTP. 12,13 Ако клиничната диагноза е TTP, терапията с плазмен обмен не трябва да се отлага, докато се очакват резултатите от активността на ADAMTS13. В здравно заведение, в което плазменият обмен не е лесно достъпен, прясно замразената плазма може да се влива като временна мярка, ако състоянието на обема позволява, докато може да се започне плазмен обмен. Този нещастен случай служи като трезво напомняне за типичните усложнения и потенциално лоши резултати при пациенти с ТТП.

Бележки

Вижте края на статията за правилни отговори на въпроси.