Перианалната фистула е хронична следа от гранулационна тъкан, свързваща две облицовани с епител повърхности, докато синусовата пътека е следа от гранулационна тъкан, която е отворена само в единия край.

фистула

Свързани термини:

  • Абсцес
  • Болест на Крон
  • Фистула
  • Серозит
  • Стриктура
  • Инфликсимаб
  • Перианален абсцес
  • Язвен колит

Изтеглете като PDF

За тази страница

АНАЛНА ФИСТУЛА

Време на операцията

След като бъде поставена диагнозата на анална фистула, на пациента може да се предложи операция. Ако пациентът представи абсцес, той е адекватно дрениран. След това трябва да мине период от най-малко 6 седмици, за да се определи дали фистулата ще стане очевидна от постоянни или повтарящи се симптоми. Ако симптомите предполагат, че случаят е такъв и прегледът в кабинета разкрие външен отвор, се предвижда преглед под упойка, за да се потвърди диагнозата и да се източи фистулата, като се отвори (ако е повърхностна) или чрез сетон (ако е дълбока) ). Адекватният дренаж позволява околните отоци, целулит и дискомфорт да изчезнат. Повечето случаи могат да бъдат лекувани избирателно, като много ниски фистули се лекуват в амбулаторни условия.

Терапия със стволови клетки при фистулизиране на болестта на перианалната Крон

Резюме

Перианалната фистула и абсцес са често срещани при пациенти с болест на Crohn (CD). Наличието на перианален CD се разглежда като представяне на агресивен клиничен фенотип. Етиопатогенезата на перианалния CD не е напълно ясна. Съвременните теории твърдят, че това е резултат от дълбоки язви или абсцеси на аналната жлеза с принос на генетични, микробиологични и имунологични фактори. Терапията с мезенхимни стволови клетки (MSC), които са нехемопоетични мултипотентни клетки с техните противовъзпалителни, имуномодулиращи и фибробластоподобни лечебни свойства, осигури нов арматуриум за лечение на перианална фистула при CD и не-CD състояния. Използвани са както алогенни, така и автоложни MSC от мастна тъкан или костен мозък с обещаващ резултат. Констатациите в настоящата литература обаче трябва да бъдат проверени и остава да се отговори на въпросите относно най-добрия начин на приложение, вида и дозировката и интервала на MSC, както и използването на допълнителна медицинска и хирургична терапия. Най-често използваният начин на приложение на MSC е интралезионална локална инжекция, която ще осигури място за бъдеща терапия по ендоскопски път.

Патогенеза на аналните болести

Резюме

Перианалните абсцеси и фистули, които се появяват в областта на аноректума, представляват около 90% от аноректалните разстройства. Патогенезата на абсцесите и фистулите обикновено е една и съща; острата фаза е представена от перианален абсцес, а хроничната фаза - от фистулата, произтичаща главно от запушването на аналните крипти, свързано с повишен тонус на сфинктера. Аналният канал има 6–14 жлези, които лежат в равнината между вътрешния и външния анален сфинктер. Инфекцията на статичния жлезен секрет от аеробни и анаеробни бактерии води до нагнояване и образуване на абсцес в аналната жлеза. Обикновено абсцесът се образува първоначално в интерсфинктерното пространство и след това се разпространява по съседните потенциални пространства.

Управление на аналната фистула

Фистула в детска възраст

Аналната фистула в ранна детска възраст се среща почти изключително при иначе здрави момчета на възраст под 2 години. Причината за това състояние е вродена аномалия на аналните жлези с необичайно дълбоки и дебели крипти на Morgagni. Тези фактори предразполагат пациентите към криптит с образуване на абсцес и фистула. При тази популация пациенти се препоръчва проста фистулотомия с очаквани добри резултати. Съпътстваща криптотомия е препоръчана от някои, за да се намали вероятността от рецидив. Неоперативното управление се предпочита от онези, които вярват, че абсцесът и фистулата са самоограничени при тази популация. Противниците твърдят, че такава фистулна болест рядко е ограничена. Те твърдят, че процесът наистина се характеризира с чести периодични рецидиви или продължително безшумно състояние с късен рецидив, изискващ последваща намеса.

Голямото черво

ПЕРИАНАЛНА БОЛЕСТ

Перианалните фистули и абсцеси могат да бъдат ужасно изтощителни и разочароващи за лечение. Въпреки че перианалното заболяване често се подобрява със стандартна терапия за възпаление на червата и контрол на диарията, някои пациенти продължават да имат постоянни симптоми. Съобщава се за краткосрочен успех с метронидазол в дози от 1,5 до 2 g/ден, но страничните ефекти при тези дози не са необичайни и рецидиви се появяват, когато лекарството се прекрати или намали. Ципрофлоксацин 500 mg два пъти дневно е по-скъпа алтернатива, макар и такава с по-малко странични ефекти, но отново има висока честота на рецидив при прекратяване на лечението. Ако се развие абсцес, трябва да се направи разрез и дренаж.

Ако перианалното заболяване остане неповлияващо се от терапията, може да се извърши хирургично отклоняване на дебелото черво в опит да се позволи излекуване, но и това може да е неуспешно. Азатиоприн или 6-меркаптопурин могат да бъдат полезни при някои пациенти с рефрактерна болест. 80 Съобщава се, че Infliximab, моноклонално антитяло, насочено към фактор на човешка туморна некроза, е ефективно при тежка болест на Crohn и такива с резистентна фистула. 77

Управление на перианалното нагнояване

3.1 Клинично представяне/преглед

Болести на ректума и ануса

Анална фистула

Епидемиология

Аналната фистула представлява хроничната форма на перианален абсцес. Честотата на аналната фистула е около 8,6 на 100 000. Фистулите са два до три пъти по-чести при мъжете, отколкото при жените.

Патобиология

След като се отцеди перианален абсцес, има около 50% шанс вътрешният отвор - мястото на зъбната линия, откъдето произхожда заразената жлеза - да остане патентован, като по този начин остане източник за повтаряща се инфекция. Множествените или атипични анални фистули винаги трябва да повдигат диагностичното съмнение за болестта на Crohn, която е изолирана в перианалната област в приблизително 10% от случаите.

Аналните фистули се характеризират с тяхната връзка със сфинктерния комплекс. Най-простата фистула е интерсфинктерична - намира се в равнината между вътрешния и външния мускул на сфинктера. Трансфинктеричните фистули, които преминават както вътрешната, така и външната мускулатура на сфинктера, се класифицират като ниски фистули, които преминават само през дисталния външен сфинктер, или високи фистули, които преминават през по-проксималните части на външния сфинктер. Супрасфинктерични фистули се приключват по целия сфинктерен комплекс. Екстрасфинктерните фистули имат вътрешни отвори, отдалечени от зъбната линия; повечето произхождат от абсцес на таза, причинен от спукан апендикс (глава 144), дивертикулит (глава 144) или болест на Crohn (глава 143). Подкововата фистула е тази с външни отвори от двете страни на средната сагитална равнина; те най-често имат единичен вътрешен отвор в задната средна линия.

Клинични прояви и диагностика

Аналните фистули понякога се представят като повтарящи се абсцеси на същото място като оригиналния, а понякога се представят като устойчив гноен дренаж от място на абсцес, което не е успяло да се излекува напълно. И в двата случая остава постоянна следа между външния и вътрешния отвор.

Диагнозата на аналната фистула се установява от историята и чрез визуализация на външен отвор в перианалната кожа. Фиброзна фистулна следа понякога може да се палпира по хода на фистулата от кожата към аналния канал. При аноскопия понякога се вижда вътрешен отвор, но не е необходимо да се идентифицира такъв, за да се постави предполагаема диагноза.

Лечение

Лечението на аналните фистули е хирургично. Повечето фистули се излекуват чрез отваряне, за да се елиминира първоначалният източник на инфекция във вътрешния отвор. Фистулната следа лекува чрез вторично намерение. Този подход обаче разделя мускулите на сфинктера и излага пациента на риск от нарушена фекална континенция пропорционално на количеството мускул. Като цяло, междусфинктеричните и ниските транссфинктерни фистули могат да бъдат безопасно отворени, ако пациентът има нормална изходна континенция и няма основни предразполагащи фактори за диария (напр. Колит) или повтарящи се фистули (напр. Болест на Crohn). Тъй като механизмът на предния сфинктер е сравнително кратък и тъй като предният сфинктер е обект на нараняване след вагинално раждане, фистулотомия за предни фистули при жени трябва да се предприема само след внимателно обмисляне.

Лечението на високи фистули е предизвикателство. Когато се идентифицира висока фистула, първата стъпка често е поставяне на сетон, шев или друг материал (сега обикновено силастична съдова верига), който се преминава през фистулната пътека, излиза от ануса и се закрепва за себе си. Сетонът гарантира, че отворът на външната фистула няма да се излекува, така че повтарящият се абсцес не може да се наблюдава. След като пистата е „узряла“ - набраздена около сетона и стане фиброзна - възможностите за лечение за елиминиране на вътрешното отваряне включват ремонт на капака на ендоректалното развитие и заличаване на пистата с помощта на фибриново лепило или колагенова фистулна тапа. За лица с известна или подозирана болест на Crohn се избягва фистулотомия, с изключение на най-повърхностните фистули. Като цяло, пациентите с болестта на Crohn се обслужват най-добре чрез поставяне на дългосрочни дрениращи сетони и медицинска терапия за основното им заболяване.

Нарушения на аноректума

Фистули

Когато има фистула, сондата може да се вкара във външния отвор (Фигура 48-8). Сондата се прекарва от вътрешния отвор и след това фистулата се покрива чрез нарязване върху сондата. След операцията, областта трябва да се поддържа чиста със сапун и вода, докато заздравее. 28

Медицинското лечение на перианални фистули при болестта на Crohn включва антибиотици, азатиоприн/6-меркаптопурин, инфликсимаб, адалимумаб, циклоспорин и такролимус. 28 Хирургичното лечение се определя от наличието или отсъствието на макроскопски доказателства за възпаление в ректума и вида и местоположението на фистулата. Предложен е алгоритъм за лечение на пациенти с перианални фистули на Crohn (Фигура 48-10). 28

Възпалителни и неопластични нарушения на аналния канал

АНАЛНИ АБСЕСИ И ФИСТУЛИ

Повечето анални фистули или абсцеси са идиопатични, въпреки че могат да се появят при пациенти с болест на Crohn или карцином в този регион. 38 Аноректални абсцеси могат да бъдат открити и при пациенти с hidradenitis suppurativa. 39–41 При тези пациенти свързаните клинични фактори включват затлъстяване и диабет.

Аналните абсцеси и фистули представляват различни етапи на аноректално нагноително заболяване. Счита се, че по-голямата част от нагноителните процеси на това място възникват след инфекция на анален канал, който осигурява път от аналния канал до меките тъкани на перинеума. 42, 43 В острата фаза може да се образува абсцес, докато образуването на фистула представлява хроничната фаза на инфекцията. 44

Хистологичните проби, получени от фистули, показват неспецифично остро и хронично възпаление и гранулационна тъкан. Образуване на гигантски клетки в чуждо тяло във фекални вещества може да се наблюдава и в проби от фистулни пътища на ануса и не трябва да се бърка със саркоидноподобната грануломатозна реакция, характерна за болестта на Crohn. При пациенти с hidradenitis suppurativa хистологичните находки в аналния канал са идентични с тези в други засегнати места.

Всяка причина за инфекция или образуване на фистула трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на анален абсцес или фистула. Трябва да се извърши задълбочен хистологичен преглед, включващ множество разрези, за да се изключи наличието на подлежаща неоплазма и да се направят специални петна за причинителите на организми, за да се изключи наличието на киселинно устойчиви бацили, гъбични форми или други инфекциозни организми, особено ако се установи грануломатозно възпаление. Трябва да се направи внимателен преглед на клиничната история на пациента, включително наличието на възпалително заболяване на червата.

Антибиотиците често са неефективни поради лошо проникване във възпалените области. Широката хирургична ексцизия е лечебна в повечето случаи на идиопатичен анален абсцес или фистула.

Роля на антимикробните агенти при лечението на перианален абсцес

1. Въведение

Перианалните абсцеси и аналните фистули са острите и хронични прояви на инфекция в перианалната област (Rizzo et al., 2010). Те се характеризират със събирането на гной за образуване на абсцес в перианалното, интерсфинктеричното, исхиоректалното или тазовото пространство (James Garden et al., 2002; Whiteford, 2007). Тези състояния често се проявяват с перианален оток, придружен от силна болка и/или запек, и могат да причинят системна инфекция и животозастрашаващ сепсис (Goldberg et al., 1980). Повечето перианални абсцеси се образуват чрез запушване на канал на аналната жлеза с последващо бактериално свръхрастеж и образуване на абсцеси (Parks, 1961). Основното управление е чрез разреза и адекватен хирургичен дренаж (ID) (Malik et al., 2010) Различни щамове аеробни/анаеробни бактерии може да са отговорни за образуването на перианален абсцес (Brook and Martin, 1980), като ентеричните бактерии са особено по-чести при перианални заболявания (Niyogi et al., 2010). Абсцесите и фистулите обикновено се лекуват с подходящ подбор на антибиотици и хирургично дрениране на абсцесната кухина. Трябва да се изпрати гной за култура и чувствителност, но повечето хирурзи са склонни да не преглеждат култура на тампони и резултати от чувствителност (Leung et al., 2009).