Визуален преглед

Резюме

Заден план Средиземноморските и диетични подходи за спиране на хипертонията (DASH) диетите се свързват с по-ниска сърдечно-съдова и обща смъртност сред общата популация, но ползите за пациентите на хемодиализа са несигурни.

средиземноморските

Методи Средиземноморските и DASH диетични резултати са получени от въпросника за честотата на храните GA 2 LEN в рамките на проучването DIET-HD, многонационално кохортно проучване на 9757 възрастни на хемодиализа. Проведохме коригирани регресионни анализи на Cox, групирани по държави, за да оценим връзката между диетичните точки и всички причини и сърдечно-съдовата смъртност (най-ниският тертил беше референтната категория).

Резултати По време на средното 2.7-годишно проследяване са настъпили 2087 смъртни случая (829 смъртно-съдови смъртни случаи). Коригираните съотношения на риск (95% доверителни интервали) за средните и най-високите средиземноморски диетични точки са съответно 1,20 (1,01 до 1,41) и 1,14 (0,90 до 1,43) за сърдечно-съдова смъртност и 1,10 (0,99 до 1,22) и 1,01 (0,88 до 1.17), съответно за смъртността от всички причини. Съответните оценки за същите DASH диетични точки са съответно 1,01 (0,85 до 1,21) и 1,19 (0,99 до 1,43) за сърдечно-съдова смъртност и 1,03 (0,92 до 1,15) и 1,00 (0,89 до 1,12) за всички причини смъртност. Връзката между DASH диетичния резултат и смъртта от всички причини е променена според възрастта (P = 0,03); коригирани съотношения на риск за средния и най-високия DASH диетичен резултат бяха 1,02 (0,81 до 1,29) и 0,70 (0,53 до 0,94), съответно за по-млади пациенти (≤60 години) и 1,05 (0,93 до 1,19) и 1,08 (0,95 до 1.23), съответно за по-възрастни пациенти.

Заключения Средиземноморската и DASH диетите не се свързват със сърдечно-съдовата или общата смъртност при хемодиализа.

  • Диетични модели
  • Средиземноморска диета
  • DASH диета
  • смъртност
  • хемодиализа
  • краен стадий на бъбречно заболяване

Пациентите, лекувани с хемодиализа, имат много висок риск от смъртност. Годишната честота на смъртност е 10% –20%, което е поне десет пъти по-висока от тази в общата популация. Сърдечно-съдовите заболявания представляват около 40% от смъртните случаи. 1–5 Въпреки проучванията от десетилетия, няма висококачествени доказателства, че специфични лечения или превантивни стратегии намаляват смъртността в тази обстановка. 6-10 Съответно има неудовлетворена необходимост от ефективни интервенции, които намаляват сърдечно-съдовите събития и смъртността сред популацията на хемодиализа.

Модификацията на начина на живот, включително здравословна диета и упражнения, има благоприятно въздействие върху сърдечно-съдовите рискови фактори, като хипертония, инсулинова резистентност и дислипидемия, сред общата популация. 11–13 Препоръчителни диети, включително средиземноморските и диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH), които подчертават приема на плодове, зеленчуци, риба и нискомаслени млечни продукти и намален прием на месо, рафинирани захари, сол и наситени мазнини, са свързани с 10% –30% по-нисък риск от сърдечно-съдови заболявания и смъртност сред общата популация. 14–18 Тези ползи могат да се отдадат на подобрените серумни липиди, АН, инсулинова резистентност, възпаление, оксидативен стрес, скованост на артериите и ендотелна функция. 19–22

Новите доказателства сочат, че тези диети могат също да подобрят оцеляването сред популацията с ХБН. Неотдавнашен систематичен преглед на наблюдателни проучвания показа, че хранителните режими, наподобяващи средиземноморската и DASH диетите, са свързани с 30% по-ниска смъртност от всички причини сред пациенти с лека до умерена ХБН. 23 Въпреки това, за пациенти, лекувани с хронична хемодиализа, ползите от средиземноморската и DASH диетите не са изследвани. 23,24 Оценихме връзката между тези режими на хранене и риска от смърт (сърдечно-съдова и смъртност от всички причини) сред възрастни, лекувани с хемодиализа.

Методи

Уча дизайн

Диетичният прием, смърт и хоспитализация при възрастни с ESKD, лекувани с хемодиализа (DIET-HD), е многонационално, проспективно кохортно проучване, което има за цел да оцени връзката между диетата и клиничните резултати при възрастни, лекувани с дългосрочна хемодиализа. Протоколът за изследване е описан подробно другаде. 25 Това проучване е докладвано в съответствие с насоките за укрепване на отчитането на наблюдателни изследвания в епидемиологията. 26

Проучване на населението

Оценка на средиземноморските и DASH диети

Базовите оценки на населението, отразяващи средиземноморската и DASH диетите, бяха изчислени от FFQ, използвайки стандартизирани индекси, получени въз основа на данни от общата популация. По-високите резултати показват прием на храна, по-съобразен с тези диети. 30,31

Резултатът от средиземноморската диета е приложим както за средиземноморските, така и за средиземноморските страни и класира участниците според приема на девет хранителни компонента (грама на ден). 30 За зеленчуци, плодове, бобови растения, зърнени култури и риба и съотношението на мононенаситени и полиненаситени мастни киселини към наситени мастни киселини (предполагаеми полезни компоненти), прием при или над средната специфична за пола медиана се оценява като единица и прием под медианата за конкретния пол е оценена като нула. Обратното оценяване е използвано за млечни продукти и месо (предполагаеми вредни компоненти). Консумацията на алкохол от 10 до 50 g/d за мъже и от 5 до 25 g/d за жени се оценява като един; в противен случай резултатът беше определен като нула. Резултатите за компонентите бяха сумирани, за да се получи общ резултат за диетата, който варираше от нула до девет, като по-високите резултати показват по-добра докладвана последователност със средиземноморска диета. (Допълнителна таблица 1).

За резултата от диетата DASH участниците бяха класирани по приема на осем хранителни компонента (порции на ден). 31 Приемът на зеленчуци, плодове, бобови растения и млечни продукти с ниско съдържание на мазнини е оценен от един до пет въз основа на разпределението в специфични за пола квинтили. Най-ниският квинтил е оценен като един, а най-високият квинтил е оценен като пет. Обратното точкуване е използвано за червено и преработено месо и натрий. В сравнение с предварително разработената оценка, приемът на подсладени напитки и пълнозърнести храни е твърде нисък, за да бъде класиран в квинтили. Следователно приемът на подсладени напитки се оценява от един до три на базата на разпределението в специфични за пола тертили (най-ниският тертил се оценява като три, а най-високият се оценява като един). Консумацията на пълнозърнести храни се оценява като единица, докато нито една консумация на пълнозърнести храни не се оценява като нула. Общият резултат за диетата варира от седем до 34, като по-високите резултати показват по-добре докладвана последователност с DASH диета (допълнителна таблица 2).

Резултати

Сърдечно-съдовата смъртност се определя като внезапна смърт или смърт, приписвана на остър миокарден инфаркт, перикардит, атеросклеротични сърдечни заболявания, кардиомиопатия, сърдечна аритмия, сърдечен арест, сърдечно-съдови заболявания, белодробен оток или застойна сърдечна недостатъчност. Смъртността от всички причини е смърт от каквато и да е причина. Причините за смъртта са получени от свидетелствата за смърт, които се попълват и преценяват от лекуващите клиницисти на участниците, без да се знаят резултатите от диетата. Причините за смъртта са записани според Съединените щати, кодиращи популацията на ESKD и събрани в централизирана база данни, която е свързана чрез детерминирана връзка, използвайки същия идентификатор в данните на FFQ.

Статистически методи

Участниците бяха изключени, ако техният FFQ съдържаше грешен или липсващ идентификационен код, който предотвратява връзката на данните с техните изходни данни и данни за резултатите, 20% или повече липсващи данни за отговор или биологично неправдоподобни стойности за общия енергиен прием (над или под 3 SD от log- трансформирана средна стойност) (Фигура 1).

Проучете диаграмата, показваща процеса, довел до включване на 8110 участници в анализи и всички подробности за цензурата.

Обратната елиминация беше използвана за избор на ковариати за включване в мултивариативните модели, запазвайки тези (освен енергийния прием, секса и физическата активност), които прогнозираха сърдечно-съдова или смъртност от всички причини (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Изходни характеристики на участниците

Сърдечно-съдова смъртност

(А) Средиземноморски и (Б) диетични подходи за спиране на хипертонията (DASH) дистрибуцията на диета при пациенти, починали от сърдечно-съдови заболявания или по някаква причина, са подобни на тези при пациенти, оцелели до края на проследяването. Процентът на сърдечно-съдовите (леви парцели) и смъртността от всички причини (десни парцели) са начертани спрямо средиземноморски (горни парцели) и DASH (долни графики) диетични резултати при пациенти, които са починали и при пациенти, които са оцелели до края на проследяването.

Коефициенти на риск от смъртност (95% доверителни интервали) по трети от средиземноморските и диетични подходи за спиране на резултатите от диетата за спиране на хипертонията

Смъртност от всички причини

Каплан-Майер изчислява смъртността от всички причини по терми на диетичните подходи за спиране на хипертонията, стратифицирани по възрастови групи, показващи връзка между по-високите резултати от диетата DASH и по-ниския риск от смъртност от всички причини при по-младите (на възраст ≤ 60 години), но не и в възрастни пациенти. Тестът Log-rank сравнява риска от смъртност от всички причини при трети от DASH диетичен резултат при пациенти на възраст 60 години или по-млади (криви вляво) и при по-възрастни пациенти (криви вдясно).

Пълни анализи на пациенти

Подобни констатации са наблюдавани при пълните анализи на пациенти, които включват съответно 3889 и 3480 участници за сърдечно-съдова и смъртност от всички причини (допълнителна таблица 7, таблица 2).

Дискусия

В това проучване, включващо 8110 пациенти на хемодиализа с 2087 смъртни случая (829 свързани със сърдечно-съдови заболявания), последвано за среден период от почти 3 години, резултатите от диетата в Средиземно море и DASH обикновено са ниски и последователни в редица европейски страни. Няма доказателства, че по-високите резултати от диетата в Средиземно море или DASH са свързани с по-нисък риск от сърдечно-съдова или смъртност от всички причини. Изключването на участниците, починали през първите 12 месеца от проследяването, не променя връзката между резултатите от диетата и сърдечно-съдовата или смъртността от всички причини. Възрастта е значим модификатор на ефекта на връзката между DASH диетичния резултат и смъртността от всички причини, но не и сърдечно-съдовата смъртност.

Въпреки че възрастта е съществен модификатор на връзката между DASH диетичния резултат и смъртността от всички причини, това откритие трябва да се тълкува с повишено внимание. Като се има предвид по-високата съпътстваща тежест от други заболявания, като рак и инфекции, сред по-възрастните индивиди може да има таван ефект на възрастта, така че диетичните фактори да повлияят в по-малка степен на оцеляването сред възрастните хора. Пристрастието към оцеляване може да съществува при възрастните хора, тъй като само тези, които са преживели селективния натиск и тежестта на ХБН, могат да бъдат включени в изследването. Такова оцеляване не зависи от един фактор, като диета, а от много други взаимосвързани характеристики, включително поведенчески, генетични и други влияния върху начина на живот. Като се има предвид, че констатациите са ограничени само до DASH диета и смъртност от всички причини, наблюдаваната връзка може да се дължи и само на случайност.

Това проучване даде нова представа за епидемиологията на цялостните диетични модели при пациенти на хемодиализа и тяхната връзка със сърдечно-съдовата и смъртността от всички причини. 23,24 Този методологичен подход е отклонение от голяма част от съществуващите изследвания в областта на хемодиализата, които се фокусират предимно върху ролята на отделни хранителни вещества, като протеини, фосфати, натрий и калий, а не върху цели диетични модели на клиничните резултати. 23,34 Насоките за клинична практика предполагат индивидуално ограничаване на хранителните вещества за подобряване на резултатите при ХБН, 35–37, което води до диетична сложност и предизвикателно спазване. 38 В допълнение, оскъдните доказателства, подкрепящи ограничаването на целевите хранителни вещества за подобряване на заболеваемостта, смъртността и качеството на живот при хората на хемодиализа, показват, че проучването на потенциалните ползи от цялостния диетичен подход в условията на хемодиализа е оправдано. 39–41

Това проучване има няколко силни страни. Проучването DIET-HD е най-голямото проучване, проведено при пациенти на хемодиализа, което оценява ефекта от диетата като потенциален нов определящ фактор за здравето, който е определен като приоритет на изследването от пациенти с ХБН, техните болногледачи и здравни специалисти. 42 Включването на разнообразен кръг страни със специфични диетични характеристики, включително тези от средиземноморския регион, както и тези в северните и източните европейски райони и Скандинавия, също подобрява обобщаемостта на констатациите.

Това проучване има няколко потенциални ограничения. Първо, може да съществуват грешки в измерването поради самооценяващия се характер на FFQ. FFQ не включва размера на порцията и е валидиран само в общата популация срещу фосфолипидни мастни киселини в плазмата, но не и с други диетични методи за оценка. Освен това е трудно да се оцени и количествено определи точно приемът на натрий, използвайки FFQ (прием на сол, използван в готвенето и на масата). Това може да е повлияло на оценката на DASH диетичния резултат и връзката му със сърдечно-съдовата смъртност, при която приемът на натрий може да играе важна роля в популацията на ESKD. Второ, въпреки високия процент на отговор на FFQ, изключването на 17% от пациентите с FFQ, които са имали липсващ или грешен идентификационен код и непълни или неправдоподобни отговори, може да са довели до пристрастие при подбора. Трето, поради еднократно измерване на диетата на изходно ниво, не беше възможно да се измери каквато и да е промяна в хранителните навици и модели с течение на времето, което може да се е случило по-специално във връзка с променящия се коморбиден статус на индивида на хемодиализа.

В заключение, няма доказателства за връзка между средиземноморската диета и диетата DASH и сърдечно-съдовата или смъртността от всички причини при пациенти на хемодиализа. Диетичните модели, които са защитни в общата популация, не предсказват по-добри клинични резултати при пациенти на хемодиализа.

Разкриване

Благодарности

Благодарни сме на Глобалната мрежа за астма и алергии за върхови постижения (GA 2 LEN) за улесняването на използването на въпросника за честотата на храните GA 2 LEN.

Всеки автор е допринесъл с важно интелектуално съдържание по време на изготвянето или преразглеждането на ръкописа, одобрил е окончателната версия на ръкописа и се е съгласил да отговаря за всички аспекти на работата.

Благодарим на доставчика на бъбречни услуги Diaverum за покриване на режийни разходи за координаторите на изследванията във всяка страна, която допринася, и отпечатването на материали.

Бележки под линия

Публикувано онлайн преди печат. Датата на публикуване е достъпна на www.jasn.org.

Вижте свързаната редакция, „Диетичните модели - пренебрегван аспект на грижите за хемодиализа“, на страници 1581–1582.