I. Какво трябва да знае всеки лекар.

Надбъбречната хиперплазия като причина за синдрома на Кушинг може да се счита или за адренокортикотропен хормон (ACTH), или за независима.

хиперплазия

ACTH-зависимата (вторична) надбъбречна хиперплазия се дължи най-често на ACTH-секретиращ аденом на хипофизата (болест на Cushing) и извънматочна ACTH от нехипофизен тумор. Кортикотропният освобождаващ хормон (CRH), произвеждащ тумори, също може да причини надбъбречна хиперплазия.

ACTH-независима (първична) надбъбречна хиперплазия в двустранни жлези, обикновено поради два основни типа надбъбречни нодуларни хиперплазии: ACTH-независима двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия (AIMAH) или първично пигментирано надбъбречно заболяване (PPNAD) и ще бъде обсъдена тук. Адренокортикалните аденоми и злокачествените заболявания се обсъждат другаде.

Двустранната надбъбречна хиперплазия може да бъде открита при работа на пациент, който проявява черти на синдрома на Кушинг при липса на екзогенно приложение на стероиди. Важна стъпка в диагностиката и лечението на тези пациенти е определянето дали надбъбречната хиперплазия е ACTH-зависима или независима. Двустранната надбъбречна хиперплазия, свързана с АСТН-секретиращ аденом на хипофизната жлеза, се нарича още болест на Кушинг и ще бъде разгледана в този раздел.

Тук не се разглежда вродена надбъбречна хиперплазия, най-често поради дефицит на 21-хидроксилаза, водеща до прекомерен синтез на андроген. Надбъбречната хиперплазия може също да причини синдром на Conn (хипералдостеронизъм), който е разгледан по-подробно другаде.

II. Диагностично потвърждение: Сигурни ли сте, че вашият пациент има надбъбречна хиперплазия?

Тъй като симптомите на затлъстяване, хипертония, емоционална раздразнителност, остеопороза и метаболитни нарушения могат да бъдат често срещани, важно е да се потвърди диагнозата чрез лабораторни изследвания и внимателно вземане на анамнеза.

Лекото натъртване, изобилието на лицето и проксималната миопатия са най-чувствителните характеристики на синдрома на Кушинг.

Лабораторните тестове за потвърждаване на синдрома на Кушинг включват:

24-часов кортизол без урина, 4 пъти по-голям от нормалното ниво

Късно през нощта слюнченият кортизол, повишен над нормата под 150 ng/dL

1 mg тест за потискане на дексаметазон през нощта (нивото на серумния кортизол от 5 μg/dL може да бъде намалено до 50 nmol/литър за по-голяма чувствителност)

Диагнозата на надбъбречната хиперплазия често се поставя с образна диагностика, или компютърна томография (CT), или ядрено-магнитен резонанс (MRI), за да се идентифицират характера и размера на надбъбречните жлези. Образното изследване също ще помогне да се идентифицира наличието на надбъбречен аденом, за разлика от хиперплазията на жлезите.

А. История Част I: Разпознаване на образец:

Пациенти с надбъбречна хиперплазия със синдром на Кушинг. Освен това пациентите с болестта на Кушинг могат също да имат хипертония, остеопения, менструални нарушения и невропсихологични нарушения. Тези пациенти също могат да имат дефекти на зрителното поле поради масовия ефект на хипофизната лезия.

Най-честите форми на двустранна надбъбречна хиперплазия, които са ACTH-независими, са AIMAH и PPNAD. Смята се, че AIMAH се медиира от анормални или анормално експресирани рецептори в надбъбречната кора. Рядко се свързва с други синдроми поради генетични дефекти, включително множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN 1), фамилна аденоматозна полипоза, бъбречно-клетъчен карцином и синдром на McCune-Albright. PPNAD е основната ендокринна проява на комплекса Carney (CNC), който е фамилен синдром на множествена неоплазия (автозомно доминантно предаване). CNC се състои от петниста пигментация на кожата, миксоми и други ендокринни и неендокринни тумори.

Б. История Част 2: Разпространение:

Болестта на Кушинг е необичайна, с честота от 2,4 нови случая на милион жители годишно. Среща се най-вече при млади възрастни жени (средната възраст на диагнозата е 36 години) и обикновено е спорадична, с изключение на случаите при пациенти с фамилни МЪЖЕ 1.

Независимата от ACTH двустранна надбъбречна хиперплазия, причиняваща хиперкортизолизъм, представлява приблизително 10-15% от всички надбъбречни причини за синдрома на Кушинг. AIMAH и PPNAD са рядкост, като се смята, че AIMAH представлява по-малко от 1% от ендогенните случаи на синдром на Кушинг. AIMAH се диагностицира най-често през 6-то десетилетие от живота.

В. История Част 3: Съревноваващи се диагнози, които могат да имитират надбъбречна хиперплазия.

Условия, които могат да имитират ендогенен синдром на Кушинг, могат да включват следното:

Ятрогенен синдром на Кушинг (прилагане на глюкокортикоиди)

Други причини за синдрома на Кушинг могат да включват:

Аденом на хипофизата (болест на Кушинг)

Ектопичен ACTH-синдром (бронхиални, тимусни, карциноидни тумори)

Ектопичен CRH синдром

Г. Резултати от физически преглед.

Констатациите от физическия преглед са типични за синдрома на Кушинг и включват следното:

Атрофия на кожата или лесно натъртване

Както по-горе, лесното натъртване, пълното лице на лицето и проксималната миопатия са най-чувствителните характеристики на синдрома на Кушинг.

Д. Какви диагностични тестове трябва да се извършат?

След като синдромът на Cushing бъде потвърден, е важно да се установи ролята на ACTH като причина за надбъбречната хиперплазия. Както лабораторните тестове, така и изображенията са важни за разграничаването на ACTH-зависима и независима надбъбречна хиперплазия.

1. Какви лабораторни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат назначени, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Нива на плазмен адренокортикотропен хормон

Те трябва да бъдат измерени, за предпочитане два отделни пъти

Нивата на ACTH по-малко от 10pg/ml показват подтискане и сочат към ACTH-независими причини

Нормалните или повишени нива на ACTH показват болестта на Cushing или извънматочната продукция на ACTH

Препоръчва се тест за стимулиране на CRH, ако нивата на ACTH са между 10-20pg/mL

Тест за стимулиране на освобождаващ кортикотропин хормон

Притъпеният ACTH отговор показва ACTH-независима хиперплазия

Бързо покачване на ACTH се наблюдава при болестта на Кушинг

2. Какви образни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат поръчани, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на надбъбречните жлези

Двустранното уголемяване на надбъбречните жлези може да показва или AIMAH, или ACTH-зависима хиперплазия, което налага допълнителни образи за локализиране на хипофизата или друг източник на ACTH или CRH. Нормални или по-малки надбъбречни жлези с множество малки кортикални възли могат да представляват PPNAD. Самотни или единични големи възли са по-характерни за надбъбречния карцином или аденоми.

Магнитно резонансно изображение на хипофизната жлеза с гадолиний

Това трябва да се направи за пациенти с ACTH-зависими Cushing’s. За пациенти с ACTH-зависим Cushing’s, но с противоречиви биохимични, клинични или рентгенологични находки, се препоръчва двустранно вземане на проби от по-нисък петрозален синус и се счита за златен стандарт за диагностициране на произхода на ACTH.

Е. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с тази диагноза.

Необходима е комбинация от лабораторни и образни тестове, за да се установи диагнозата и основната причина за синдрома на Кушинг.

Тестът за десмопресин може да бъде полезен при тази разработка, но може да има ограничена полезност, ако се използва самостоятелно за разграничаване на източника на ACTH.

III. Управление по подразбиране.

Управлението ще разчита на това дали надбъбречната хиперплазия е ACTH-зависима или независима и може ли да бъде хирургична или медицинска.

При ACTH-независима надбъбречна хиперплазия се препоръчва адреналектомия и е лечебна. Решението за двустранно срещу едностранно все още е противоречиво. Медицинската терапия може да бъде полезна преди операция или при пациенти със субклинично заболяване. Инхибитори на синтеза на стероиди могат да се използват:

Кетоконазол, като се започне от 200 mg през устата дневно и може да се увеличава, докато секрецията на кортизол се нормализира.

Появяват се фармакологични терапии, насочени към анормални или анормални хормонални рецептори в AIMAH.

За ACTH-зависима надбъбречна хиперплазия, възможностите за хирургическа намеса включват хирургична резекция на ектопичен тумор, произвеждащ ACTH. Трансфеноидалната хирургия е терапия от първа линия за болестта на Кушинг. Други възможности включват облъчване на хипофизата и адреналектомия (ако възможностите за лечение на хипофизата не успеят или ако пациентът не е кандидат за хирургическа намеса).

Медицинската терапия включва инхибитори на стероидогенезата, както по-горе. Невромодулиращите лекарства на хипофизата не са показали постоянни ползи, но опциите включват:

Агонисти на допаминовите рецептори (бромокриптин, каберголин)

Гама терапии, активирани от пероксизомен пролифератор

А. Незабавно управление.

Медицинската терапия може да започне незабавно за намаляване на нивата на циркулиращия кортизол преди хирургичните терапии. Ендокринолог и ендокринни хирургични консултации трябва да бъдат незабавно поискани за окончателно управление.

Б. Съвети за физически преглед за ръководство на управлението.

Инструкция Констатациите от физическия преглед не са толкова полезни за проследяване на отговора на лечението в остра обстановка. Контролът на кръвното налягане, мускулната слабост и отокът обаче могат да се подобрят в остри условия в отговор на лечението. Констатациите, съответстващи на синдрома на Кушинг, се очаква да се подобрят с течение на времето с лечението.

В. Лабораторни тестове за наблюдение на реакцията и корекциите в управлението.

Успехът на лечението се проследява биохимично.

24-часов свободен кортизол в урината при нормални нива

Нивата на кортизол са нормални

Хипоадренализъм (ако е двустранна адреналектомия)

Г. Дългосрочно управление.

Усложненията на терапиите (изброени по-долу) трябва да се управляват дългосрочно. В идеалния случай пациентите трябва да бъдат насочени към ендокринолог за непрекъснато наблюдение на хормоните и успех на хирургичните или медицинските терапии.

При пациенти с неуспешно лечение, било то медицинско или хирургично, могат да бъдат показани повторни операции или двустранни адреналектомии.

Д. Общи клопки и странични ефекти от управлението

◦ Пациентите ще бъдат задължени да прилагат доживотна заместителна терапия с глюко- и минералокортикоиди

-25 15-25% са изложени на риск от синдром на Нелсън (туморен растеж на хипофизата)

◦ Хипопитуитаризъм ИЛИ хипогонадизъм, хипотиреоидизъм, дефицит на растежен хормон

◦ Цереброспинална течност ринорея

Хипопитуитаризъм (както по-горе)

Офталмоплегия, мозъчно-съдови събития, втори мозъчни тумори са редки усложнения

Кетоконазол: чернодробно увреждане, гинекомастия, стомашно-чревни смущения, оток, кожен обрив

Метирапон: замаяност, безпокойство, гадене, кожен обрив, хипертония

IV. Управление със съпътстващи заболявания

Стандартният подход към лечението на надбъбречната хиперплазия трябва да включва оценка на съпътстващите заболявания на пациента, за да се определи дали пациентът е хирургичен кандидат за адреналектомия или хипофизна хирургия.

Трябва да се осигури оптимизиране на съпътстващите заболявания като част от периоперативната медицинска помощ. Медицинската терапия се препоръчва за пациенти, които са лоши хирургични кандидати въз основа на предоперативна стратификация на риска.

А. Бъбречна недостатъчност.

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса.

Б. Чернодробна недостатъчност.

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса.

В. Систолна и диастолна сърдечна недостатъчност

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса. Освен това, поради повишения сърдечно-съдов риск при пациенти с хиперкортизолизъм, се препоръчва агресивно управление на сърдечните рискови фактори по време на острото и дългосрочно лечение на тези пациенти.

Г. Болест на коронарните артерии или периферна съдова болест

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса. Освен това, поради повишения сърдечно-съдов риск при пациенти с хиперкортизолизъм, се препоръчва агресивно управление на сърдечните рискови фактори по време на острото и дългосрочно лечение на тези пациенти.

Д. Диабет или други ендокринни проблеми

Пациентите с хиперкортизолизъм са изложени на риск от остеопороза и фрактури. При дългосрочните планове за лечение се препоръчва редовна оценка на минералната плътност на костите и насочени терапии за остеопороза.

Е. Злокачественост

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса. Вижте също глави, обхващащи надбъбречния карцином или ектопичния ACTH за повече подробности.

G. Имуносупресия (ХИВ, хронични стероиди и др.).

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса.

H. Първична белодробна болест (ХОББ, астма, ILD)

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса.

I. Стомашно-чревни или хранителни проблеми

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса.

J. Хематологични или коагулационни проблеми

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса.

К. Деменция или психиатрично заболяване/лечение

Няма промяна в стандартното управление, ако пациентът е кандидат за хирургическа намеса.

V. Преходи на грижи

А. Съображения за излизане, докато са хоспитализирани.

Пациентите може да са хипертоници или да имат нарушен контрол на глюкозата преди терапията. Изходът трябва да включва подходящо управление и да посочва, че тези симптоми може да се дължат на излишък на кортизол.

За пациенти, подложени на хипофизна хирургия, е важно да се отбележи, че пациентът може да се нуждае от стероидна заместителна терапия постоперативно.

Б. Очаквана продължителност на престоя.

Продължителността на престоя обикновено е 3-7 дни, в зависимост от усложненията следоперативно или отговора на медицинската терапия.

В. Кога пациентът е готов за изписване.

Следното предполага, че пациентът е готов за изписване:

Афебрилен и хемодинамично стабилен следоперативно, помислете за поне 24 часа следоперативно наблюдение

Намаляващи нива на серумен кортизол

Намаляване на нивата на свободен кортизол в урината

Г. Уреждане на последващи действия в клиниката

Пациентът трябва да има проследяване с неговия или нейния лекар за първична медицинска помощ, ендокринология и хирурга, извършил някакви операции.

1. Кога трябва да се организира проследяване на клиниката и с кого.

Лекар за първична помощ: в рамките на 1-2 седмици

Ендокринолог: в рамките на 1-2 седмици

Ендокринен или друг хирург: в рамките на 2 седмици

2. Какви изследвания трябва да се проведат преди изписването, за да се осигури най-доброто първо посещение в клиниката.

3. Какви тестове трябва да бъдат поръчани като амбулаторни преди или в деня на посещението в клиниката.

Нива на хипофизния хормон (включително ACTH, тиреостимулиращ хормон (TSH), гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH))

Нива на кортизол или свободен кортизол в урината

Д. Съображения за настаняване.

Е. Прогноза и консултиране на пациенти.

За ACTH-независима надбъбречна хиперплазия, повечето пациенти реагират положително на адреналектомия. Въпреки това се препоръчва дългосрочно проследяване за проследяване на усложненията.

VI. Мерки за безопасност и качество на пациентите

А. Основни стандарти за показатели и документация.

Б. Подходяща профилактика и други мерки за предотвратяване на реадмисия.

VII. Какви са доказателствата?

Boscaro, M, Arnaldi, G. „Подход към пациента с възможен синдром на Кушинг“. J Clin Endocrinol Metab. об. 94. 2009. стр. 3121-3131.

Широдкар, М, Джаббър, С. „Ендокринни инциденталоми“. Int J Clin Pract. об. 62. 2008. с. 1423-1431.

Bourdeau, I, Lampron, A, Costa, M, Tadjine, M, Lacroix, A. „Адренокортикотропен хормон-независим синдром на Кушинг“. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. об. 14. 2007. стр. 219-225.

Мартин, М, Жиралди, Ф, Каванини, Ф. „Болест на Кушинг“. Хипофиза. об. 9. 2006. с. 279-287.

Carroll, T, Findling, J. “Синдром на Кушинг от нехипофизни причини”. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. об. 16. 2009. с. 308-315.

Lacroix, A, Bourdeau, I. „Двустранен синдром на надбъбречната кушинг: макронодуларна надбъбречна хиперплазия и първична пигментирана нодуларна адренокортикална болест“. Endocrinol Metab Clin N Am. об. 34. 2005. с. 441-458.

Stewart, P, Petersenn, S. „Рационални за лечение и терапевтични възможности при болестта на Кушинг“. Най-добри практики и изследвания Клинична ендокринология и метаболизъм. об. 1. 2009. стр. S15-S22.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.