Резюме

По-високата честота на ESRD сред етническите малцинства в Съединените щати беше призната за първи път преди почти три десетилетия. 1 През 2004 г. честотата на чернокожите е била почти 1000 на милион в сравнение с около 260 на милион за белите. 2 Възможността, че по-високата тежест на ESRD сред чернокожите американци може да се дължи на тяхното непропорционално представителство на по-ниски социално-икономически нива, е била обект на редица разследвания 3-11 и прегледи. 12,13 Изследователи са установили, че социално-икономическите фактори са свързани с по-висок риск от ESRD, 14-16, може би поради бариери пред здравеопазването (включително забавено насочване и представяне за грижа за ESRD), липса на наличност на здравословни храни, излагане на нефротоксини от околната среда или други все още неуточнени фактори в бедните квартали. 12

съседство

Силата на приноса на такива социално-икономически фактори в общността за наблюдаваните расови различия в честотата на ESRD остава неубедителна (Таблица 1). Противно на очакванията, приспособяването към социално-икономическия статус на общността (SES) като цяло доведе само до умерено намаляване на относителния риск от черно до бяло за ESRD. 3,4,8–11 Проучванията обикновено използват мерки за бедност в голяма площ (напр. Среден доход на глава от населението в окръга), за да изследват ролята на SES в расовите различия. Освен това, малко проучвания са оценили дали връзката между риска от SES и ESRD се различава при чернокожите и белите. Целта на това проучване беше да се изследва ролята на бедността в квартала в наблюдаваните расови различия в честотата на ESRD в югоизточната част на САЩ, като се използва мярка за бедност в малка площ, а именно процентът на населението на CT, живеещо под нивото на бедност.

Социално-икономически фактори при проучвания на расовите различия при ESRD

РЕЗУЛТАТИ

Между 1 януари 1998 г. и 31 декември 2002 г. 36 982 пациенти са започнали диализна терапия в лечебните заведения на ESRD Network 6. От тях 34 767 (94%) пациенти са били на възраст над 20 години, расата им е посочена на CMS-2728 като „черна“ или „бяла“ и са пребивавали в Джорджия, Северна Каролина или Южна Каролина. Средната възраст на пациентите е 61 години и броят на мъжете и жените е почти равен. Почти 57% от случаите на ESRD са били чернокожи, в сравнение с възрастното население на трите държави, които са имали около 25% чернокожи.

Некорректираното съотношение на черно-бяло (B: W RR) за ESRD за всички причини е 3,9 (95% CI 3,8 до 4,0). Както се очаква, възрастта беше силно свързана с честотата на ESRD; т.е. лица на възраст над 60 години са> 10 пъти по-склонни да развият ESRD в сравнение с тези Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Асоциация между честотата на ESRD и индивидуалните фактори и факторите на ниво квартал, едномерни и стратифицирани по раса

Повече от 50% от бялото население в Джорджия, Северна Каролина и Южна Каролина са пребивавали в CT с Преглед на тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Черно-бяло възрастно население на Джорджия, Северна Каролина и Южна Каролина по бедност в жилищния район

Бедността в съседството е свързана с по-високи нива на ESRD за всички причини в суровия анализ. В сравнение с CT, при 20% от населението под бедност (федерални зони на бедност) има> 3 пъти по-висок процент на честота на всички причини за ESRD (Таблица 2).

След корекция за индивидуална възраст и пол (модел 1), прогнозният B: W RR за всички причини ESRD се е увеличил до 5.0 (95% CI 4.8 до 5.1) в сравнение с 3.9 в суровия модел. След отчитане на вариацията между честотата на CT в честотата на ESRD (модел 2), B: W RR се изчислява на 4.4 (95% CI 4.3 до 4.5). Дисперсията между CT е важна (статистически значима), което предполага, че географските вариации в общите ставки на ESRD не могат да бъдат напълно отчетени от разликите в възрастта, расата и състава на пола в района.

След това определихме степента, в която географските вариации в процентите на ESRD са сравними за чернокожите и белите (модел 3). Очакваното B: W RR е 4,3 (95% CI 4,0 до 4,6). Параметърът на случаен ефект за раса по CT също е статистически значим, което показва, че черно-бялото различие в честотата на ESRD варира от CT след отчитане на възрастта и пола.

След това оценихме връзката между бедността в съседство и расата и бедността с честотата на ESRD (модел 4). B: W RR варира в различните слоеве на бедността в квартала; т.е. имаше статистически значимо взаимодействие между раса и бедност в мултипликативната скала (Таблица 4). Например в CT с 25% от населението под нивото на бедност.

Многовариантни анализи на връзката между расата и честотата на ESRD (модел 4)

Прогнозираните от модела нива на честота на ESRD по бедност в съседство и по раса. RR, съотношение на риска; RD, разлика в риска.

ДИСКУСИЯ

За моделите, наблюдавани в нашето проучване, могат да бъдат предложени редица потенциални обяснения. Устойчивостта на черно-белите разлики в честотата на ESRD в рамките на едно и също ниво на бедност в общността може да отразява остатъчните ефекти от разликите в доходите. Например, дори в рамките на една и съща CT, чернокожите могат да бъдат в по-неблагоприятно икономическо положение от белите (т.е. може да имат по-ниски доходи и по-ниско богатство). Не успяхме да се приспособим към индивидуалните SES в нашите модели и връзката на бедността в квартала с процента на ESRD и остатъчните расови различия може да са намалели, ако бяхме направили това.

Не смятаме обаче, че допълнителната корекция за текущия личен доход напълно би обяснила продължаващото расово неравенство в честотата на ESRD в общности с подобна степен на бедност. Бъбречната недостатъчност се развива през определен период от време и социално-икономическите ефекти вероятно се натрупват през целия живот. 18 По този начин, приспособяването към социално-икономическата позиция в по-ранен живот в допълнение към настоящата ЕЕН може да даде по-нататъшна представа за ролята на ЕЕН в расовите различия в честотата на ЕССР.

Възможно е да има отделни фактори, различни от възрастта, пола и индивидуалния икономически статус, които биха могли да объркат асоциациите както на расова, така и на съседна бедност с честотата на ESRD, като редица търсещи здраве и рискови поведения (пушене, употреба на наркотици, и т.н.). Без информация за тези фактори не може да се елиминира потенциал за пристрастия, причинен от неконтролирано объркване.

Освен това, дори при сравними индивидуални SES, достъп до здравни грижи и сравними поведения, търсещи здравни грижи за чернокожи и бели, могат да съществуват расови разлики в качеството на предоставяните грижи в общностите. Например, има документирани расови разлики в откриването, лечението и контрола на хипертонията 19 и диабета 20,21, както и вторичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания 22, всички състояния, свързани с повишен риск от ESRD. Различията в контрола на тези условия в общностите също не биха били неочаквани, тъй като се съобщава за различия между селските и градските райони, 23 и съществени разлики в моделите на здравни грижи в общностите са широко документирани. 24,25 Ролята на тези фактори в расовата разлика в честотата на ESRD остава да бъде описана.

Разликите в превенцията в допълнение към разликите в начина на живот биха довели до диференциално разпространение на хипертония и диабет при чернокожи и бели, което е признато в литературата. Например, NHANES I до III установяват, че преобладаващата хипертония при чернокожите е коригирана по възраст е значително по-висока, отколкото при белите (23% срещу 13% при NHANES III). 26 Преобладаването, коригирано по пол и възраст, на диагностицирания от лекар диабет при възрастни> 20 години е 8,2% за чернокожите и 4,8% за белите в NHANES III. 27 Комбинацията от диабет и хипертония е около три пъти по-честа при чернокожите, отколкото при белите. Това диференцирано разпространение на хипертония и диабет със сигурност предполага по-висок риск от развитие на ESRD при чернокожите. Не успяхме да контролираме индивидуалната хипертония и диабета, тъй като тези данни не бяха достъпни за нас. Това със сигурност е ограничение на изследването. Въпреки това, редица по-ранни проучвания, изследващи дали по-високото разпространение на тези състояния при чернокожите е основният фактор, обуславящ по-високия им риск от ESRD, стигат до подобен извод: Расовите разлики в честотата на ESRD не могат да бъдат напълно обяснени с разликите в разпространението на диабета и хипертония. 3,4,28,29

В допълнение към потенциала за неконтролирано объркване от отделни SES, диабет и хипертония и евентуално други фактори на индивидуално ниво, както е описано по-горе, това проучване може да бъде ограничено и от факта, че административните единици (CT) може да не са идеалният прокси за жилищни квартал. Освен това дизайнът на проучването не ни позволява да разгледаме въпроса за мобилността на жилищата или подбора на жилища.

Друго ограничение на нашето проучване е, че е извършен анализ на данните от три югоизточни държави и по този начин резултатите трябва да бъдат обобщени с повишено внимание. Не успяхме да извършим анализ, използвайки общонационални данни, тъй като имахме достъп само до геокодираната мрежа от данни 6 за наблюдение на ESRD. Геокодирането на всички данни за наблюдение на ESRD би се оказало полезно за бъдещи изследвания на здравните различия.

Силата на нашето проучване е, че използвахме данни за наблюдение на населението от трите южни държави и по този начин населението беше голямо и малцинствата бяха добре представени. Използвахме CT като географски единици за анализ, за ​​разлика от по-големи области, като окръзи или пощенски кодове. CT са по-хомогенни по отношение на социалните фактори, които могат да объркат връзката между честотата на ESRD и расата (т.е. възможността за остатъчно объркване е намалена) и са по-подходящи прокси за социалния контекст и експозицията на околната среда. Подходът за многостепенно моделиране, използван в това проучване, включваше информация от субекти и CT в един анализ, предоставяйки оценките, които са коригирани за групиране на индивиди в кварталите.

В заключение установихме, че бедността в квартала е силно свързана с честотата на ESRD и при чернокожите, и при белите. Освен това расовите различия в честотата на ESRD (абсолютна разлика в процентите на ESRD между чернокожите и белите) са по-изразени в по-бедните квартали. И накрая, расовите различия в честотата на заболяванията се запазиха на всички нива на квартална бедност, дори в най-бедните квартали. Необходими са допълнителни изследвания, за да се изследват пътищата, по които социално-икономическите фактори могат да повлияят на риска от ESRD при чернокожите и белите и как този ефект може да бъде подобрен. Идентифицирането на потенциално модифицируеми фактори на съседство, засягащи риска от НСРВ при чернокожи и бели, е привлекателно, защото може да доведе до разработване и насочване на стратегии за превенция, които са по-практични и по-лесни за изпълнение от интервенциите на индивидуално ниво.

КОНЦИЗНИ МЕТОДИ

Избор на географска единица и социално-икономическа мярка за анализ

Избрахме CT като географска единица за анализ. CT са малки (средно 4000 жители), относително постоянни статистически подразделения на окръзи, които са „проектирани да бъдат хомогенни по отношение на характеристиките на населението, икономическия статус и условията на живот“ 30 и се използват от местните и федералните правителства като административни единици за програма планиране и разпределение на ресурсите. Следователно, CT са използвани като единица за анализ в редица проучвания на въздействието на околната среда върху здравето. 31–33

Избраната за този анализ мярка за икономически лишения от КТ е процент от населението, живеещо под нивото на бедност. Предишни изследвания показаха, че тази мярка обобщава по същество важни аспекти на социално-икономическите условия в квартала и последователно открива социално-икономически градиенти в широк спектър от здравни резултати. 32–35 За да определи нивото на бедност, Бюрото за преброяване използва набор от прагове за парични доходи, които варират в зависимост от размера на семейството и състава. Например, нивото на бедност за семейство от двама възрастни и две деца е било 16 895 щатски долара през 1999 г. За отбелязване е, че Бюрото за преброяване определя районите на бедност като CT или блокира номериране на райони, където поне 20% от жителите живеят под нивото на бедност.

Неидентифицирани данни за всички пациенти с инциденти, които са започнали бъбречно заместваща терапия в Грузия, Северна Каролина и Южна Каролина за диализа между януари 1998 г. и декември 2002 г., са получени от мрежата на ESRD 6. Мрежа 6 е част от национална система от мрежи за ESRD, поддържаща универсалната базиран на популация регистър на ESRD за мониторинг на качеството на програмата Medicare ESRD.

Използвахме демографски данни от формуляра за доклади за медицински доказателства (CMS-2728) 36 от Центровете за услуги по Medicare & Medicaid Services (CMS), попълнени от диализни съоръжения в мрежата за всички пациенти с инциденти на диализа. Данните включват пол, раса, възраст и адрес на местоживеене, който е геокодиран (преобразуван в географска ширина и дължина), така че всеки пациент може да бъде поставен в съответния КТ. Данните за расата могат да бъдат или самостоятелно докладвани от пациента, или избрани от персонала, попълващ формуляр CMS-2728. Броят на пациентите, инциденти, кръстосано изчислени по КТ, възраст, раса и пол, представляват данните за числител за изчисляване на процентите.

Оценките на населението, специфични за възрастовата раса и пола за всяка CT в Джорджия, Северна Каролина и Южна Каролина за 2000 г., са получени от Резюме на файл 1. на Бюрото за преброяване на населението на САЩ. 30 Използвахме тези оценки, за да изведем знаменателите за изчисляване на ставките. Трябва да се отбележи, че расата се отчита самостоятелно при преброяването в САЩ. И накрая, за всеки КТ изведохме дела на населението, живеещо под нивото на бедност през 1999 г., използвайки данните от резюмето на Бюрото за преброяване на населението на САЩ 30.

Изключения

Изключихме пациенти 37 Всички анализи бяха извършени с помощта на пакета SAS версия 9.0 (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Двустепенните модели Poisson са монтирани по процедурата NLMIXED. Изследването е одобрено от Институционалния съвет за преглед на университета Емори на 30 декември 2004 г.