Ана Диес-Сампедро

Бакалавърска медицинска сестра, NWCNHS, Международен университет във Флорида, Маями, FL 33199, САЩ

избор

Мария Оленик

Бакалавърска медицинска сестра, NWCNHS, Международен университет във Флорида, Маями, FL 33199, САЩ

Татаяна Малцева

Бакалавърска медицинска сестра, NWCNHS, Международен университет във Флорида, Маями, FL 33199, САЩ

Моника Цветя

Бакалавърска медицинска сестра, NWCNHS, Международен университет във Флорида, Маями, FL 33199, САЩ

Резюме

1. Повишена популярност на безглутеновите диети

2. Какво е глутен?

Глутенът е високомолекулен протеин за съхранение на семена, често срещан в зърна, свързани с трева, като пшеница, ечемик и ръж. Естествената роля на тези протеини за съхранение на семена е да подхранват семената по време на цъфтежа и покълването, като по този начин допринасят за успешното размножаване на вида [6]. Глутенът е композитен протеин, съставен от глутенин и проламини, а също така е отговорен за способността на пшеницата да формира тесто [7]. Следователно глутенът е неразделен компонент на невероятно разнообразие от храни, съдържащи пшеница, включително хляб, зърнени храни и тестени изделия.

3. Нарушения, свързани с глутена: цьолиакия спрямо нецелиакална чувствителност към глутен

Целиакия (CD) засяга приблизително 1% от популацията [8–10] и представлява имуно-медиирана ентеропатия, най-често свързана с човешкия серотип HLA DQ2 или DQ8, с демонстрация на атрофия на тънките черва на вилозата и автоантитела (антитсижна трансглутаминаза и антиендомизална ) [11]. Когато хората с CD приемат глутен, се задейства възпалителен процес, насочен към чревната лигавица, което води до имуно-медиирана ентеропатия със симптоми, които класически могат да включват малабсорбция, диария, стеаторея, загуба на тегло или отказ на растеж [11]. Проучванията също така предполагат, че някои пациенти с CD може да не страдат от класически стомашно-чревни симптоми, но алтернативно се проявяват с желязодефицитна анемия [12], остеопороза [13], атаксия или периферна невропатия [14] или симптоми, които приличат на IBD [15].

Чувствителността към нецелиакутен глутен (NCGS) се проявява при тези лица, при които поглъщането на глутен води до симптоматични прояви при липса на целиакия или алергия към пшеница (WA), но които съобщават за ремисия на някои симптоми след отстраняване на глутена от диетата си [16, 17]. Симптомите са свързани със стомашно-чревния трак (коремна болка, подуване на корема, запек и диария) или извън чревния тракт (умора, главоболие, болки в ставите и мускулите, депресия и „мъгляв ум“) [18, 19]. Въпреки името, в много случаи на NCGS не е ясно дали симптомите са причинени от самия глутен или от други компоненти на зърнените храни, които се консумират [20].

Критериите на експерта от Салерно предоставят насоки как да тествате някой за NCGS. Той се основава на симптомите, но следва едно- или двойно-сляпо плацебо-контролирано предизвикателство [21]. Ключов елемент на тези критерии е, че глутенът и препаратите без глутен трябва да бъдат неразличими за пациента, което е трудно да се постигне, тъй като безглутеновите храни обикновено се откриват лесно поради разликите във вкуса и/или структурата.

Lioneti et al. [22] установи, че разпространението на NCGS след повторно предизвикване на глутен намалява, когато се прилагат критериите на експерта от Салерно. Проучванията им установяват, че голяма част от пациентите, за които се подозира, че имат NCGS, нямат симптоми в отговор на поглъщането на глутен, когато не са в състояние да правят разлика между храни със или без глутен. Те предположиха, че при някои пациенти симптомите, претърпени след поглъщане на глутен, може да се дължат на (наред с другото) (а) психологическо очакване на непоносимост (ефект на ноцебо), (б) възможността NCGS да е преходно разстройство или (в ) методите, използвани в процедурата за предизвикване на глутен.

4. Плацебо и Ноцебо ефекти

5. Физически прояви при хора, страдащи от NCGS

За тези хора, които наистина страдат от NCGS, проявите могат да бъдат чревни или извън чревни. Чревните прояви включват болки в корема, подуване на корема и непостоянство на изпражненията, докато извън чревните прояви могат да включват умора, болки в ставите и мускулите и изтръпване на крайниците. Освен това невроналните прояви могат да се появят и поради поглъщане на глутен при някои хора. Тези прояви включват мъглив ум, главоболие, глутенова невропатия, глутенова енцефалопатия и глутенова атаксия [27].

6. Вредни последици от безглутенова диета

6.1. Висока цена и неудобство

Многобройни проучвания показват, че спазването на GFD значително увеличава цената на храната за привържениците, като цените са 2 до 3 пъти по-високи от тези на подобни продукти без глутен [28–30]. Над 15,5 милиарда щатски долара бяха похарчени за продажби на храни без глутен през 2016 г., двойно по-голямо количество през 2011 г., което показва, че популярността на GFD продължава да расте [31, 32]. В допълнение към разходите, привържениците на GFD имат по същество по-малко възможности за избор на храни и могат да имат затруднения при намирането или спазването на GFD [33]. Въпреки значителните разходи и допълнителните неудобства, здравите индивиди, които нямат CD или симптоми след поглъщане на глутен, са все по-склонни да плащат допълнителни пари за храни с GF поради погрешно вярване, че тези храни ще ги направят по-здрави и ще се чувстват по-добре.

6.2. Хранителни рискове

GFD може да доведе до хранителни дефицити на макронутриенти и микроелементи. Безглутеновите храни, в сравнение с еквивалентни храни на основата на пшеница, показват дефицит на минерали, включително калций, желязо, магнезий и цинк, и на витамини, включително витамин В12, фолиева киселина и витамин D, както и значително намалени фибри [ 1, 34]. Проучване от 2013 г. както на наскоро диагностицирани, така и на дългосрочни пациенти с целиакия, придържащи се към GFD, установи хранителни дефицити на всеки от тези хранителни вещества и в двете популации и препоръча диетично обучение за пациенти с целиакия, за да помогне за облекчаване на проблема [35]. В допълнение, тъй като заместителите на пшеницата в GFD често съдържат малко фибри, привържениците на GFD са изложени на повишен риск от запек.

По-специално, някои хранителни компоненти, за които е известно, че са вредни за здравето, са по-високи в GFD, отколкото при обикновена диета. Например, GFD увеличава хранителната експозиция на арсен [36], а храненията са склонни да имат по-високо съдържание на хидрогенирани и наситени мастни киселини и по-висок гликемичен индекс [17, 31, 34]. Като цяло е доказано, че GFD е нездравословен избор на диета, отколкото обикновена диета за тези, които нямат CD.

7. Ползи от диета без глутен

За пациентите, диагностицирани с CD, безглутеновата диета е единственото лечение. Поглъщането на глутен при тези генетично предразположени индивиди води до Т-клетъчно-медиирана имунна реакция, което води до вилозна атрофия и клинични симптоми. Избягването на глутен предотвратява този отговор и като такъв, за пациенти с CD, безглутеновата диета е от решаващо значение за тяхното благосъстояние.

За страдащите от CD увеличаването на популярността на GFD сред населението доведе до драстично повече селекции от храни, лишени от глутен, които вероятно са по-вкусни и по-вероятно да бъдат обогатени с витамини и минерали, за да отговорят на изискванията на разширения пазар. Също така, повече изследвания са насочени към намиране на онези източници на храна, които все още са без глутен, но с по-високо съдържание на хранителни вещества, липсващи в GFD.

За хората, които не страдат от CD, ползите от GFD са по-малко очевидни. Положителните резултати от ноцебо/плацебо ефект за тези с NCGS, дори ако не е глутеновият компонент на пшеницата, който води до техните симптоми, не могат да бъдат отхвърлени. За някои лица това може да оправдае вредите от GFD.

Ползите от GFD продължават да имат повишен интерес сред изследователите и практиците, работещи върху подобряването на поведението при деца с аутизъм и други разстройства от спектъра. Въпреки че някои изследвания информират, че няма значителни доказателства за подобряване на функционирането при деца с аутизъм, GFD е докладван като добре поносим и безопасен [37]. Lee et al. [38] съобщават, че модифицираната безглутенова кетогенна диета с допълнителни средноверижни триглицериди (MCT) има положителен ефект върху лечението върху подобряването на поведението при деца с разстройство от аутистичния спектър и изисква допълнителни изследвания (стр. 2).

8. NCGS при деца

Както е посочено по-горе, съществува риск от хранителни дефицити, когато или възрастни, или деца са обект на GFD. Като такова е задължително да се постави правилната диагноза, преди да се постави дете на GFD. За деца с целиакия няма друга диета, която да се спазва освен GFD, но диагностиката на CD изисква дадено лице да продължи да яде глутен преди диагнозата. След поставяне на диагнозата диетата без глутен ще помогне на тези деца да излекуват червата си и да усвоят повече хранителни вещества, отколкото ако поглъщат глутен.

При деца, на които е поставена диагноза NCGS, трябва да се вземат допълнителни предпазни мерки поради опасностите от хранителен дефицит и трудностите при постигането на точна диагноза при липса на двойно-сляпо предизвикателство, което обикновено не е постижимо чрез доставчик на здравни грижи за първична медицинска помощ. Tanpowpong и сътр. [39] установи, че разпространението на избягването на глутен е 5 пъти по-високо от диагностицираната от лекар целиакия. Освен това, в скорошно клинично проучване при деца със стомашно-чревни и извън чревни симптоми, свързани с поглъщането на глутен, беше установено при двойно-сляпо плацебо-контролирано (DBPC) предизвикателство за глутен, че повече от 60% от предполагаемите случаи са изключени за NCGS диагноза [19]. Това потвърждава необходимостта да се признае наличието на ноцебо ефекта при опит за диагностициране на NCGS, който може да достигне до 40% [40], подкрепяйки необходимостта от използване на DBPC за установяване на диагнозата. Всъщност има ограничени данни, описващи педиатричното разпространение на NCGS и неговата вероятност като диагноза е неясна [19].

По този начин действителното разпространение на NCGS изглежда не оправдава общото на GFD при деца, като се имат предвид потенциалните вреди на GFD. Всъщност понастоящем няма доказателства в подкрепа на налагането на GFD при асимптоматични деца при липса на CD или документирана алергия към пшеница [41].

9. Последици за сестринската практика

9.1. Оценяване

Необходимо е педиатрите, практикуващите медицински сестри и други здравни специалисти, работещи с деца, да попитат родителите относно избора им на диета за децата им. Тъй като значителна част от населението е идентифицирала погрешно ограничаването на приема на глутен като полезно за тяхното здраве, изглежда, че тези, които се присъединяват към това убеждение и стават родители, могат да се чувстват по подобен начин с това, което децата им ядат. По време на рутинните изпити за здравните специалисти е обичайно да се пита дали децата ядат зеленчуци и плодове, за да придобият представа за диетата си. Също така е важно да се установи дали децата ядат зърнени храни, за да се определи дали родителите ненужно ограничават децата си до GFD.

Въпреки че дългосрочните ефекти върху здравето на GFD не са установени, систематичният преглед на предишни проучвания установява повишен общ холестерол, липопротеин с висока плътност, гликемия на гладно и индекс на телесна маса като последователни констатации [36]. По същия начин, скорошно проучване, основано на популация, установи по-високи нива на натрупване на тежки метали при привържениците на GFD, включително по-високи нива на живак, кадмий и олово в кръвта, както и повишени нива на арсен в урината [42]. Следователно пациентите, които следват GFD, може да се нуждаят от оценка за клинични прояви на различни хранителни дефицити, включително калций, желязо, магнезий, цинк, вит. B12, вит. D и фолиева киселина, както е посочено по-горе, както и токсичността на тежки метали, липидите в кръвта и гликемичните нива.

9.2. Преподаване

За родителите на деца с CD е обичайна практика гастроентеролозите и/или диетолозите да се консултират с родителите, за да ги научат на ограниченията на GFD и да гарантират, че децата им не само избягват глутена, но и да учат родителите как да осигурят хранителните вещества които вероятно ще липсват в диетата на детето си. По същия начин, с риска от GFD в общата популация, медицинските специалисти трябва активно да поставят под въпрос дали техните пациенти, независимо дали са деца или възрастни, спазват безглутенова диета по собствено желание.

Ако пациентите, или възрастни, или деца, страдат от симптоми, които могат да бъдат свързани с CD, тогава насочването към гастроентеролог за правилна диагноза е от решаващо значение. Въпреки това, при липса на симптоми или неясни описания на „алергия към глутен“ или други неразпознати разстройства, пациентите, които следват GFD, първо се нуждаят от образование за истинското разпространение на CD и NCGS. Те трябва да бъдат научени на необходимостта от осигуряване на източници на хранителни вещества, които могат да бъдат ограничени в GFD, и те трябва да знаят, че следването на GFD сляпо може да навреди на себе си или на децата си. В крайна сметка само лица с CD, WA или потвърден NCGS трябва да следват GFD и трябва да го правят под медицински контрол.

9.3. Препратки

Възрастни, които самостоятелно прилагат GFD и цитират физически симптоми, трябва да бъдат насочени за тестване на CD. Възрастните, които нямат CD, но продължават да настояват за GFD, трябва да бъдат насочени към хранителни консултации, за да се гарантира, че отговарят на диетичните си нужди и избягват ненужни опасности. Мултивитаминните/минералните добавки и фибрите са добра идея за всеки, който се опитва да избягва глутена, за да осигури адекватно хранене и да осигури правилна функция на червата.

За децата, които са поставени на GFD, често от добронамерени родители, при липса на клинично значима диагноза, е важно родителят да бъде обучен за рисковете от GFD, необходимостта от тестване на CD, ако родителите претендират за симптоми в детето и потенциалните опасности за детето им от GFD. Ако те настояват, се препоръчва насочване към хранителни консултации.

10. Заключения

Докато пациентите с цьолиакия трябва да премахнат завинаги глутена от диетата си, литературата предполага, че много хора, които твърдят, че страдат от NCGS, в действителност нямат действителна чувствителност към глутен, въпреки че е възможно те да са чувствителни към други компоненти на пшеницата. Алтернативно, тези лица може да се възползват от ноцебо/плацебо ефект, когато става въпрос за приемане на GFD. Вероятно е обаче, че повечето лица, които приемат GFD, нямат медицинско основание за това.

Изборът да се приеме GFD често се прави от лица без медицинско участие, с убеждението, че те приемат по-здравословна диета. За съжаление, изборът на GFD, независимо дали е медицински показан, обикновено води до увеличени разходи за храна, намаляване на консумацията на фибри, потенциално намаляване на консумацията на минерали и витамини, включително калций, магнезий, цинк, витамин В12, фолиева киселина и витамин D и потенциално повишена експозиция на диетични хидрогенирани и наситени мастни киселини и арсен. Ясно е, че приемането на GFD не идва без риск.

В крайна сметка само лица с CD, WA или потвърден NCGS трябва да следват GFD и те трябва да го правят под медицински контрол. За лица, които настояват за GFD при липса на диагноза, която предполага, че ползите от него надвишават рисковете, се препоръчва консултация с хранителни вещества, за да се гарантира, че тези индивиди могат да минимизират рисковете за себе си, като същевременно избират диетата, която предпочитат.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.