РЕЗЮМЕ: Британска Колумбия има около 150 до 200 нови случая на диабет тип 1 при деца годишно. В тези случаи 10% до 20% от пациентите ще имат диабетна кетоацидоза (DKA). DKA се свързва със значителни течни и биохимични нарушения, което налага обмислен, структуриран подход към управлението му. Неотдавна бяха постигнати познания за патофизиологията и медицинското обслужване на DKA и неговото най-значително усложнение, мозъчен оток. В отговор BC Child’s Hospital разработи актуализиран медицински протокол за управление на DKA при бебета, деца и юноши, който отговаря на новите международни консенсусни насоки. Протоколът помага на лекаря при изчисляването на нуждите от заместване на течности и електролити за отделни пациенти и очертава план за първоначална оценка и текущо наблюдение. Разработени са и съпътстващи ресурси за подпомагане на медицински сестри, лаборатории и аптечни колеги, за да се гарантира, че всички деца, които се представят с ДКА в тази провинция, се управляват следвайки научно установени насоки.

диабетна

Изисква се стандартизирано педиатрично лечение, за да се осигури безопасна корекция на метаболитните нарушения, свързани с DKA.

Канада има един от най-високите нива на диабет тип 1 (T1D) в света. Изчислената честота на T1D при канадски деца на възраст от 0 до 14 години е 21,7 на 100000 годишно. [1] Използвайки данните от преброяването през 2008 г., [2] разпространението в тази възрастова група в Британска Колумбия се оценява на около 1029 установени случая на T1D или около 150 нови случая годишно. Голяма публичност беше дадена на нарастващата честота на диабет тип 2 (T2D) при младежите и младите възрастни в Северна Америка, феномен, който наблюдаваме и в нашата провинция, но фактът, че е имало и 2% до 3% годишното увеличение на честотата на T1D през последните две десетилетия не е толкова добре оповестено. [3]

Диагностика на диабет и DKA при деца
Диагнозата T1D обикновено е ясна при педиатричния пациент. Насоките на Канадската асоциация за диабет от 2008 г. за клинична практика [4] заявяват, че произволна кръвна глюкоза, по-голяма или равна на 11,1 mmol/L в лицето на типични симптоми (полиурия, полидипсия, загуба на тегло и умора) е достатъчна, за да се постави диагнозата на диабет.

Освен това насоките подчертават, че диагнозата T1D при деца трябва да бъде потвърдена при представяне и да не се отлага, като се изчакват резултатите от нивата на кръвната глюкоза на гладно; орален глюкозен толеранс рядко се посочва при тази настройка.

Въпреки кампаниите за повишаване на осведомеността, насочени както към непрофесионална, така и към професионална аудитория, около 10% до 20% от децата с новопоявил се T1D все още присъстват в диабетна кетоацидоза (DKA). Освен това децата с установен T1D могат да развият повтарящи се DKA поради умишлено или случайно пропускане на инсулин. Трябва също така да се отбележи, че децата и младежите с T2D могат да се представят с DKA и че наличието на кетони неизменно сочи към диагнозата T1D.

Критериите за диагностика на DKA са относително ясни:

• Хипергликемия: кръвната захар = 11,1 mmol/L.
• Ацидоза: венозно рН 2 mmol/L/h), предполага излишно приложение на свободна вода.

Някои експерти предлагат, следвайки активната осмолалност, мярка за осмотично активните молекули (която не включва урея) в DKA, както следва: активна осмоларност = [2 (Na + + K +) + глюкоза]. Бързото спадане на активната осмоларност (> 4 mOsm/kg/h) също е свързано с развитието на DKA-CE.

Традиционно кетоните се оценяват с помощта на полуколичествени измервателни урини (измерване на ацетоацетат, който всъщност присъства в по-малка степен в DKA). През последните години количествените нива на бета-хидроксибутират в кръвта се използват все по-често за проследяване развитието и разрешаването на кетозата.

Кръвният бета-хидроксибутират се повишава по-бързо и се коригира по-бързо от кетоните в урината и по този начин е по-чувствителен индикатор за предстоящата DKA. Много пациенти, използващи инсулинови помпи, са обучени да се проверяват с помощта на домашен монитор за откриване на ранни кетони, свързани с проблеми на мястото на инфузия. Бета-хидроксибутират в кръвта, по-голям или равен на 0,4 mmol/L, е ненормален при деца с диабет. Таблица 4 предоставя сравнение на кетоните на урината и кръвта. [13]

Предупреждения
Въпреки че обикновено е лесно да се диагностицира и лекува DKA, трябва да се внимава, когато се лекува дете в DKA, за да се гарантира, че съпътстващите заболявания не се пропускат. Много деца, представени в DKA, имат болки в корема, тахипнея и полиурия; важно е да се установи с времето дали те са част от картината на DKA или има основен апендицит, пневмония или инфекция на пикочните пътища.

Треска не се наблюдава при неусложнена DKA и винаги трябва да се изследва. Въпреки това, броят на белите кръвни клетки често е доста повишен при DKA с дълбока смяна наляво, поради повишени плазмени катехоламини; това обикновено отзвучава в рамките на първите 4 до 6 часа от лечението.

Все по-често се установява, че много деца, проявяващи се с DKA-подобни симптоми, могат да имат съпътстващ - и понякога преобладаващ - елемент на хипернатриемична дехидратация, хипергликемично хиперосмоларно състояние или и двете. Това се наблюдава особено при деца с T2D, както и тези с T1D, които са консумирали големи количества течности, съдържащи сол или въглехидрати преди представянето им.

При тези деца може да има хипернатриемия (коригиран Na +> 150 mmol/L), хипергликемия (> 33 mmol/L) и/или хиперосмолалност (> 320 mOsm/kg), но ацидозата е лека (pH> 7,30, бикарбонат > 15 mmol/L), а кетоните липсват или са само леко повишени (бета-хидроксибутират в кръвта 7.3 и анионната разлика са нормални) и пациентът се чувства добре и е готов да започне да яде и пие, може да започне употребата на подкожен инсулин или възстановен. Това става най-лесно на закуска или вечеря.

Пациентът ще се нуждае от доза междинно действащ (напр. NPH) или базален (напр. Гларгин или детемир) инсулин, както и доза краткодействащ (например редовен) или бързодействащ (напр. Лиспро, аспарт, или глулизин) предпрандиален инсулин. Капенето на инсулин трябва да се преустанови 15 до 30 минути след първото инжектиране на бързодействащ инсулин или 60 до 120 минути след редовен инсулин. Лекарят може да избере да продължи интравенозните течности (без глюкоза) при пациент, който все още има лек дефицит на течности.

Обобщение
Управлението на детски DKA в нашата провинция често започва в местните спешни кабинети с доставчици на първична медицинска помощ, които виждат това състояние рядко. И все пак медицинските грижи, които децата получават през първите часове, могат да окажат най-голямо влияние върху техния резултат и оцеляване.

От съществено значение е за всички спешни кабинети и свързания с тях медицински персонал да има план за справяне с това относително необичайно състояние, включително достъп до необходимите медицински консумативи и диагностично оборудване, необходими за бърза и точна диагноза.

Трябва да се формулира обмислен план за действие, за да се максимизира безопасността на пациента. Трябва да се признае, че DKA се третира много различно при деца и възрастни, особено по отношение на прилагането на течности. Педиатричните центрове за третична помощ като BCCH са готови да помагат на местните и регионалните болници и медицинския персонал по всяко време да се справят с детската DKA.

В крайна сметка целта е да се намали честотата на DKA при деца чрез обучение на обществеността за признаците и симптомите на диабета, напомняне на семейства на T1D за избягване на повтарящи се DKA и обучение на специалисти за поставяне на по-ранна диагноза на диабета при деца с подозрителни симптоми.

Благодарности
Инструментариумът за протокол BCCH DKA е преразгледан от педиатричните ендокринолози от Отделението по ендокринология и диабет в Детската болница на BC, които са благодарни за приноса на колегите в сестринските грижи, интензивното лечение, общата педиатрия, спешната медицина, лабораторната медицина и фармацията.

Конкуриращи се интереси
Никой не е деклариран.

Препратки

Д-р Мецгер е персонал ендокринолог в отделението по ендокринология и диабет в Детската болница на Британска Колумбия и клиничен професор в катедрата по педиатрия в Университета на Британска Колумбия.