Резюме

Промените в начина на живот на пациентите, особено модифицираният диетичен подход, играят ключова роля при лечението на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD). Балансираната, ограничаваща и индивидуално съобразена хранителна схема позволява отслабване и подобряване на клиничната картина на NAFLD. Според хранителните препоръки за пациенти с NAFLD, въглехидратите трябва да съставляват 40-50% от общата диетична енергия. Препоръчително е да увеличите количеството сложни въглехидрати, богати на диетични фибри. Основна роля в етиологията на NAFLD играе прекомерният прием на фруктоза, който е свързан с нарастването на консумацията на безалкохолни напитки сред субектите в развитите страни. Приемът на мазнини трябва да включва ключови думи: безалкохолна мастна чернодробна болест, диета, диетични препоръки

препоръки

Въведение

Промяната в начина на живот, включително хранителните препоръки, играе важна роля при лечението на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD). Добре съставената, ограничителна диета, съобразена с личните изисквания, позволява отслабване и подобряване на клиничната картина на NAFLD [1]. Диетата трябва да бъде нискокалорична и богата на ненаситени мастни киселини и естествени антиоксиданти (витамини А и С). Според хранителните препоръки за пациенти с NAFLD, въглехидратите трябва да съставляват 40-50% от общата диетична енергия. Препоръчително е да увеличите количеството сложни въглехидрати, богати на диетични фибри. Съществена роля в етиологията на NAFLD играе прекомерният прием на фруктоза, причинен от високата консумация на безалкохолни напитки сред субектите в развитите страни. Приемът на фруктоза причинява развитието на мастен черен дроб чрез стимулиране на de novo липогенеза. Поглъщането на прости въглехидрати не трябва да надвишава 10% от общия енергиен прием.

Приемът на мазнини трябва да включва 2) и пациенти със затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2). Не трябва да надвишава 1 кг на седмица. Бързата и неконтролирана загуба на тегло може да навреди на пациентите и дори да влоши клиничните симптоми на NAFLD [4, 5]. Препоръчва се да се избягват много нискокалорични диети (388 kcal/ден). Те могат да предизвикат активиране на цялостното възпаление и повишаване на серумните нива на билирубин [3, 6].

Въздействието на хранителните вещества върху развитието на безалкохолна мастна чернодробна болест

Въздействието на хранителните вещества върху развитието на NAFLD може да се наблюдава още от живота на плода. Проучване, проведено върху плъхове, разкрива, че небалансираното хранене по време на бременност и кърмене допринася за развитието на NAFLD при потомството. Диетата на майката по време на бременност, богата на енергия, мазнини, захар и сол, увеличава риска от развитие на NAFLD и стимулира оксидативен стрес при потомството. Нарушенията на метаболизма, фиксирани по време на бременност и кърмене, не могат да бъдат върнати след въвеждане на разумна диета по време на отбиването. Решаваща роля за предотвратяването на метаболитни нарушения (напр. NAFLD) при потомството играе хранителното образование на бременни жени [7].

Наситени мастни киселини

Проучване, проведено върху плъхове, разкри, че диета, богата на наситени мастни киселини (SFA), стимулира оксидативния стрес в митохондриите и допринася за увреждането на хепатоцитите [8]. Gentile et al. показа в проучване, проведено върху плъхове Wistar, че високото съотношение на наситени към ненаситени мастни киселини при пациенти с NAFLD повишава чувствителността на хепатоцитите към действие на ендотоксин и предизвиква прогресия на простата стеатоза към неалкохолен стеатохепатит (NASH) [9]. Излагането на хепатоцити на стеаринова и палмитинова киселини причинява тяхната апоптоза чрез активиране на каспаза 3 и стимулиране на фрагментацията на ДНК. Диетичните изземвания, събрани от пациенти с NASH, разкриват, че те консумират повече наситени мастни киселини (14% от общия енергиен прием), отколкото контролните субекти (10% от общия енергиен прием). Приемът на наситени мастни киселини над 10% от общата енергия може да стимулира инсулиновата резистентност. Приемът на наситени мастни киселини по-малко от 10% от общата енергия намалява серумните нива на LDL и триглицеридите. Ограничаването на приема на SFA до по-малко от 7% от общата енергия не води до предполагаемо подобрение на липидния профил и дори може да бъде вредно за пациента. Препоръчителният дневен прием на SFA трябва да бъде повече от 7%, но по-малко от 10% от общия енергиен прием [8].

Транс мастни киселини

Трансмастните киселини се срещат естествено в млечните продукти. Те се синтезират от бактериална микробиота в стомашно-чревния тракт на преживните животни. Трансмастни киселини могат да се произвеждат и в търговската мрежа по време на производството на маргарин. Те се образуват по време на хидрогенирането на растителни масла. Конюгираната линолова киселина (изомер цис-9 транс-11), съдържаща се в млечните продукти, не оказва отрицателно влияние върху човешкия организъм. От друга страна, трансмастните киселини, съдържащи се в хидрогенирания маргарин, проявяват обратен ефект. Приемът на конюгирана линолова киселина (изомер транс-10 цис-12) под формата на хидрогениран маргарин стимулира възпалителното действие, засилва дисфункцията на ендотела и предразполага към нарушения на липидния профил. Диетичните препоръки в NAFLD предполагат избягване на трансмастните киселини, съдържащи се в силно преработени хранителни продукти [8].

Мононенаситени мастни киселини

Поглъщането на мононенаситени мастни киселини (MUFA) намалява риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания и допринася за подобряване на липидния профил. Хранителните продукти, богати на MUFA, включват зехтин, рапично масло, слънчоглед, соя, ядки и авокадо. Заместването на диетични наситени мастни киселини с мононенаситени мастни киселини в диетата води до подобряване на нивото на серумна глюкоза и кръвното налягане. Диета, богата на MUFA, повишава нивото на HDL-холестерол и намалява нивото на общия холестерол при пациенти с диабет [8]. Мононенаситените мастни киселини инхибират окисляването на LDL-холестерола и намаляват серумните нива на триглицеридите чрез активиране на пероксизомен пролифератор-активиран рецептор α (PPARα) [10]. Проучване, проведено върху хора с NASH, потвърждава благоприятния ефект на богата на MUFA диета върху оксидативния стрес [11, 12]. Хранителен продукт, особено богат на MUFAs, е зехтинът (74 g MUFAs на 100 g). Многобройни клинични проучвания потвърждават благоприятния ефект на зехтина върху профилактиката и лечението на метаболитен синдром [10]. Нерафинираният екстра върджин зехтин съдържа редица биоактивни съставки с антиоксидантни свойства (Таблица I). Диета, обогатена със зехтин, подобрява ендотелната функция и инхибира производството на TNF-α [10].

Таблица I

Влиянието на зехтина върху мастния черен дроб [10]

Съставни Механизъм на действие
Феноли на Олеинова киселинаПротивовъзпалителни и имуномодулиращи ефекти
Феноли: Хидрокситирозол Олеуропеин Кофеена киселина О-кумарова киселина Ванилова киселина 3,4-дихидроксифенил етанолНамалено окисление на липидите Намалено увреждане на ДНК
Олеинова киселинаНамален синтез на арахидонова киселина
ХидрокситирозолИнхибира липо-кислородните
СкваленИнхибира HMG-CoA редуктазата Инхибира активирането на RAS
Лигнани от Олеинова киселинаНамалена мембранна пропускливост и окисление
Протокатехуева киселинаНамален синтез на арахидонова киселина

Диета, богата на MUFA (40% от общия енергиен прием), води до намаляване на нивата на липопротеини с много ниска плътност (VLDL) до по-висока степен, отколкото диета, богата на въглехидрати (съпътстващ прием на мазнини: 28% от общите калории). Освен това диетата, богата на MUFA, се приема органолептично от пациентите [8].

Полиненаситени мастни киселини

Полиненаситените мастни киселини, включително докозахексаенова киселина (DHA) и ейкозапентаенова киселина (EPA), влияят положително върху хода на NAFLD. Хранителните продукти, богати на EPA и DHA, включват морски риби, зелени листни зеленчуци, рапично масло и ленени семена. Консумацията на рибено масло намалява de novo липогенезата, увеличава усвояването на глюкоза в мастната тъкан и намалява висцералните мазнини [8, 13]. Приемът на омега-3 мастни киселини инхибира активирането на клетките на Купфер и извеждането на проинфламаторни цитокини. Spadaro разкри в своето изследване, че добавките с омега-3 (доза: 2 g/ден в продължение на 6 месеца) подобряват хода на NAFLD чрез намаляване на нивото на стеатоза [14, 15]. Експериментални проучвания върху животни показват, че добавките с рибено масло с високо съдържание на EPA и DHA показват положителен ефект при лица с инсулинова резистентност (Таблица II) [8].

Таблица II

Ефектът на рибеното масло върху лица с инсулинова резистентност [8]

Намаляване на нивата на триглицериди, свободни мастни киселини, глюкоза и инсулин в серума
Облекчаване на периферната инсулинова резистентност
Намаляване на секрецията на липопротеини с много ниска плътност (VLDL) и инхибиране на чернодробната липогенеза
Увеличаване на използването и съхранението на глюкоза в скелетните мускули
Намаляване на размера на адипоцитите и висцералното съдържание на мазнини
Активиране на инсулинозависим глюкозен транспортер в мастната тъкан

Дефицитът на DHA и EPA може да допринесе за развитието на NAFLD, което беше потвърдено в експериментално проучване върху животни [13]. Проучвания, проведени върху хора, разкриват, че намалената наличност на омега-3 мастни киселини засилва синтеза на мастни киселини и натрупването на липиди в хепатоцитите [11]. Препоръчителното съотношение омега-3 към омега-6 трябва да бъде 1: 1 до 1: 4, което е от решаващо значение. Източникът на омега-6 мастни киселини са: зърнени храни, яйца и животински мазнини [2]. Пациентите с NASH показват висока консумация на омега-6 мастни киселини и необичайно съотношение омега-3: омега-6 [16].

Замяната на омега-6 мастни киселини с а-линоленова мастна киселина (омега-3) повишава инсулиновата чувствителност и понижава нивата на серумен холестерол в експериментален модел с високо съдържание на фруктоза. Консумацията на 6% от общите калории като омега-6 мастни киселини и 1% като омега-3 мастни киселини намалява риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания [8].

Приемът на омега-3 мастни киселини значително подобрява липидния профил и намалява възпалителния отговор, стеатозата и увреждането на хепатоцитите при пациенти с NAFLD [8].

Прости въглехидрати

Безалкохолните напитки с високо съдържание на фруктоза включват сода, сода поп, кока-кола и тоник [4]. В проучване, проведено върху възрастни мъже, е доказано, че нормално-калоричната диета с 3 g фруктоза на kg телесна маса на ден (около 4 l безалкохолна напитка с високо съдържание на фруктоза) допринася за увеличеното натрупване на липиди в хепатоцитите, намалява инсулинова чувствителност и повишено серумно ниво на триглицеридите [20]. Консумацията на повече от една порция безалкохолна напитка с високо съдържание на фруктоза (около 360 ml) на ден значително увеличава риска от развитие на метаболитен синдром. Този риск не се наблюдава при субекти, които не консумират безалкохолни напитки с високо съдържание на фруктоза [17, 18].

Олигофруктоза - пребиотици, използвани при хранителна терапия на безалкохолна мастна чернодробна болест

Съдържание на протеини - диета при безалкохолна мастна чернодробна болест

Мононатриев глутамат

Напоследък приемът на хранителни продукти с добавен мононатриев глутамат (MSG) значително се е увеличил. Изчислено е, че консумацията на MSG в Европа възлиза на 30 mg/kg телесно тегло на ден. Допустимият дневен прием (ADI) е 0–120 mg/kg телесно тегло. Мононатриевият глутамат е хранителна добавка, използвана за подобряване на вкуса в произволен брой храни. Той е особено разпространен в преработените, замразени и консервирани храни. Мононатриевият глутамат се използва често в азиатската кухня [24, 25].

Настоящите клинични проучвания показват, че консумацията на MSG увеличава риска от развитие на затлъстяване на черния дроб и засилва възпалението, както и дисплазия в хепатоцитите. Приемът на мононатриев глутамат допринася за повишаване на серумните концентрации на свободни мастни киселини и триглицериди. Излагането на MSG причинява влошаване на β-окисляването на мастните киселини, синтеза на жлъчна киселина и съхранението на липиди [26].

Хранителни препоръки за пациенти с неалкохолна мастна чернодробна болест

Диетата, препоръчвана за пациенти с NAFLD, трябва да бъде нискокалорична и богата на диетични фибри и мононенаситени мастни киселини (Таблица III) [1, 2].

Таблица III

Диетични препоръки за лица със затлъстяване и безалкохолна мастна чернодробна болест [1–3]

1000–1200 kcal на ден за жени със затлъстяване *

1200–1600 kcal на ден за мъже със затлъстяване *

Въглехидратите трябва да съставляват 40-50% от общите калории

Мазнините трябва да включват ≤ 30% от общите калории (наситените мастни киселини> 7% и * Потребността от енергия трябва да бъде съобразена с личните нужди. Трябва да се имат предвид физическата активност, височината и теглото.

Избор на хранителен продукт

Хранителните продукти, препоръчани за пациенти с NAFLD, трябва да бъдат с ниско съдържание на наситени мастни киселини [6, 27, 28]. Препоръчително е да се премахнат безалкохолните напитки, богати на царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза [29]. Месото трябва да е с ниско съдържание на мазнини. Препоръчителните меса са бяло месо и от време на време червено месо. Храната трябва да се вари, приготвя на пара или се пече без добавена мазнина. Пърженето трябва да се избягва. Пържената храна е трудно смилаема и съдържанието на калории е значително по-високо от това на пара или варена храна. Използването на крем или руф е противопоказано. Бързата храна трябва да бъде изключена [6].

Орехите се препоръчват за пациенти с НАЖБП. Те са богати на α-линоленова мастна киселина. Консумацията на 30 g орехи на ден води до намаляване на общите нива на холестерола и LDL [8]. Диетата трябва да е богата на плодове и зеленчуци, които са добри източници на антиоксидантни витамини (β-каротин, витамини С и Е). Добрите източници на витамин С включват касис (182,6 mg/100 g продукт), листа от магданоз (177 mg/100 g), червени чушки (144 mg/100 g) и хрян (114 mg/100 g). Хранителните продукти, богати на β-каротин, са: морков (9938 µg/100 g), сушена кайсия (7842 µg/100 g), листа от магданоз (5410 µg/100 g) и листа лук (3400 µg/100 g). Добрите източници на витамин Е включват растителни масла, особено слънчогледово олио (46,71 mg/100 g), обогатени маргарини (27,72 mg/100 g) и пшенични зародиши (15,10 mg/100 g) [30].

Препоръчителен плод в диетата на пациенти с NAFLD е сокът от арония и консерви. Aroniae се характеризира с висок антиоксидантен потенциал в сравнение с други плодове. Aroniae съдържа полифеноли и особено голямо количество проантоцианини и антоцианини. Сокът от арония инхибира LDL окисляването и минимизира вредните ефекти от приема на фруктоза. Екстрактът от арония противодейства на индуцираната от фруктоза хипертриглицеридемия и намалява телесното тегло [31, 32].