Leslie Citrome, MD, MPH

Конференции | Псих конгрес

шизофрения

Шизофрения и Т2 DM риск; краткосрочно наддаване на тегло със специфични антипсихотици; интервенции за намаляване на теглото и/или метаболитни отклонения. . .отговори тук.

ДОКЛАДЧИК ЗА КОНФЕРЕНЦИЯ

Д-р Citrome е клиничен професор по психиатрия и поведенчески науки, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк.

Забележка на редактора: Имаме удоволствието да представим тези въпроси и отговори с Лесли Цитром, доктор по медицина, лекуващ лекар, въз основа на презентацията му на Психиатричния конгрес през 2017 г. „Увеличаване на теглото и метаболитни аномалии при пациенти с шизофрения“.

Пациентите с шизофрения са изложени на висок риск от наддаване на тегло и метаболитни аномалии. Има много фактори, които допринасят за това, включително генетично предразположение към метаболитни аномалии, фактори на околната среда като лоша диета, липса на упражнения, пушене на цигари и ятрогенни съображения като излагане на лекарства, които могат да доведат до допълнително нарушаване на метаболитното здраве.

В: Какво е метаболитен синдром?

О: Метаболитният синдром (MetS) е концепция за общественото здраве, наричана още „Синдром X“ или „Синдром на инсулинова резистентност“. MetS описва клъстер от рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и метаболитни промени, свързани с наднорменото тегло. MetS е сравнен с пушенето на цигари като равностоен партньор за преждевременна коронарна болест на сърцето. Концепцията на MetS служи като отправна точка за клинични интервенции, за които е известно, че намаляват риска от диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания и дори рак.

В: Какви са критериите за MetS?

О: Най-често използваните критерии в САЩ са от Третия доклад на експертната група на Националната образователна програма за холестерол за откриване, оценка и лечение на висок холестерол в кръвта при възрастни: Панел за лечение на възрастни III (ATP III). Критериите за ATP III включват изпълнение на поне 3 от следните:

1. Коремно затлъстяване: обиколка на талията: мъже> 40 инча; жени> 88 см 35 инча;

2. Високи нива на триглицериди в кръвта: ≥ 150 mg/dL;

3. Ниски нива на HDL-холестерол в кръвта: мъжете 2 определят затлъстяването. Извършването на кръвна работа (особено на гладно) може да бъде предизвикателство, но една от важните клинични ползи от това да се направи по-рано е, че повишаването на триглицеридите може да се случи, преди да се натрупа значително наддаване на тегло. HbA1c може да се използва и за скрининг и не изисква гладуване. Кръвното налягане сега е по-лесно да се получи от всякога, предвид наличието на евтини автоматизирани устройства за измерване на кръвното налягане.

В: Колко често се среща MetS при хора с шизофрения?

Шизофренията създава висок ендогенен риск за диабет и този риск се увеличава допълнително както от първо, така и от второ поколение антипсихотици.

О: В клиничните антипсихотични изпитвания за ефективност на интервенцията (CATIE) за шизофрения, MetS присъства при 30% от всички участници. Това е по-високо, отколкото при общата популация. Изчислено е, че пациентите с шизофрения имат 3 пъти по-голям риск за MetS, отколкото общата популация.

В: Какви са последствията от MetS?

О: MetS е свързан с 4-кратен относителен риск за диабет (в общата популация); и с приблизително 2-кратен риск от коронарна болест на сърцето, инсулт и преждевременна смъртност (в общата популация).

Допълнителен интерес е, че MetS е значително свързан с когнитивно увреждане при шизофрения и може потенциално да допринесе за функционалния спад, наблюдаван при някои пациенти с шизофрения по време на заболяването.

В: Какво е разпространението на захарен диабет тип 2 при хора с шизофрения?

О: Разпространението на диабета при лица с тежки психични разстройства е 2 до 3 пъти по-високо, отколкото сред общата популация. Честотата на диабета също е по-висока и появата на диабет изглежда е с 10 до 20 години по-рано, отколкото сред общата популация.

Броят на хората със захарен диабет се е увеличил през годините. В проучване на болници в щата Ню Йорк разпространението се е увеличило от 6,9% от 10 091 пациенти през 1997 г. до 14,5% от 7420 пациенти през 2004 г .; честотата на новолекувания диабет се е увеличила от 0,9% през 1997 г. на 1,8% през 2004 г.

Диабетът е рядкост при млади здрави възрастни, така че е важно да се отбележи, че повишеният относителен риск от диабет е най-голям при юноши и млади хора с тежки психични разстройства.

В: Важни ли са генетичните фактори за развитието на захарен диабет?

О: Шизофренията и захарният диабет са силно наследствени нарушения. Последните проучвания са идентифицирали поне 37 често срещани гена, които увеличават риска както от диабет, така и от шизофрения. Приблизително 11% и 14% от тези рискови гени, съответно за диабет и шизофрения, може да представляват риска от другото заболяване. Освен че влияят директно върху риска на индивида за диабет, генетичните полиморфизми в различни гени могат да повлияят и на риска от наддаване.

В: Важни ли са факторите на околната среда за развитието на захарен диабет?

О: Установени са връзки между развитието на захарен диабет и вътрематочните фактори на околната среда: съществува връзка между теглото при раждане и плазмената глюкоза, концентрациите на инсулин и диабета. Също така е важна историята на детското затлъстяване. Важна роля играе средата за възрастни: диета и начин на живот, околна среда и бедност.

В: Как антипсихотиците допринасят за развитието на захарен диабет?

A: Проучванията на фармакоепидемиологичната база данни съобщават, че антипсихотиците са свързани с повече диабет, отколкото без лечение и че лечението с антипсихотик от второ поколение е свързано с малко увеличение на риска от диабет с 32% (15% до 51%) в сравнение с антипсихотиците от първо поколение.

Въпреки че се смята, че рискът от диабет за новите антипсихотици от второ поколение е по-нисък, това не винаги е било очевидно във фармакоепидемиологичните проучвания. Например, арипипразол и зипразидон не са свързани с по-ниски нива на диабет в сравнение с оланзапин, кветиапин и рисперидон в базата данни за фармацевтични претенции. Това може да се дължи на пристрастие към насочване, при което на хората с по-висок риск от диабет се предписват антипсихотици, които се считат за по-безопасни.

В крайна сметка: Шизофренията създава висок ендогенен риск за диабет и този риск се увеличава допълнително както от първо, така и от второ поколение антипсихотици.

В: Как наддаването на тегло допринася за развитието на захарен диабет?

О: Увеличаването на теглото увеличава инсулиновата резистентност; това в крайна сметка процъфтява в диабет при уязвими хора с нисък панкреатичен резерв. Увеличаването на теглото е вероятно най-честата причина за развитие на захарен диабет, особено за тези с повишен генетичен риск и нездравословен начин на живот.

Въпреки това, теглото не обяснява целия излишен риск от диабет. Някои хора развиват диабет, без да са с наднормено тегло или да наддават. Освен това увеличаването на теглото не обяснява защо някои хора развиват диабетна кетоацидоза, която се появява в резултат на значително нарушена секреция на инсулин.

Въпрос: Могат ли антипсихотиците да повлияят директно на хомеостазата на глюкозата?

О: Чрез взаимодействието си с множество рецептори антипсихотиците могат да повлияят секрецията на инсулин от панкреатичните клетки. Централният контрол на хомеостазата на глюкозата може да бъде повлиян и от антипсихотици.

В допълнение към панкреатичните ефекти, работата in vitro предполага, че антипсихотиците могат директно да влошат действието на инсулина, като инхибират медиираното от инсулина усвояване на глюкоза и синтеза на гликоген.

В: Какво да кажа на пациентите и техните семейства за риска от захарен диабет?

О: Най-важните фактори, допринасящи за риска, са традиционните рискови фактори, като фамилна анамнеза, затлъстяване, етническа принадлежност, упражнения и напредваща възраст. Въпреки това, множество механизми са включени във връзката между тежки психични разстройства и захарен диабет и е вероятно приносът на тези рискови фактори да действа по различен начин при отделните индивиди. За малка част от индивидите антипсихотиците могат да допринесат главно за развитието на диабет, особено когато началото на диабета е бързо след започване на лечението и липсват други рискови фактори.

Въпрос: Ако наддаването на тегло е важен рисков фактор, колко големи са разликите между антипсихотичния риск за наддаване на тегло?

О: Имайте предвид, че почти всички антипсихотици са свързани с наддаване на тегло и че това е по-силно изразено при пациенти с наивен антипсихотик. Някои антипсихотици обаче са по-склонни да бъдат свързани с наддаване на тегло, отколкото други.

Например, повишаване на теглото се наблюдава по-често при оланзапин, а в краткосрочни клинични проучвания при лица с шизофрения, броят, необходим за увреждане спрямо плацебо за наддаване на тегло от поне 7% от изходното ниво е 6, което означава за всеки 6 пациенти рандомизирани да получават оланзапин спрямо плацебо, може да се очаква да срещнем още един пациент на оланзапин, който е набрал поне 7% от телесното си тегло. В противоположния край на спектъра за наддаване на тегло, броят, необходим за увреждане на това количество тегло за лурасидон спрямо плацебо, е 67. По този начин за уязвимите пациенти изборът на антипсихотик може да бъде важен.

Въпрос: Кои интервенции са ефективни за увеличаване на теглото, свързано с антипсихотици?

О: При мета-анализ на нефармакологични интервенции се наблюдава значително намаляване на теглото (-3,12 kg) и индекса на телесна маса (-0,94 kg/m 2) в сравнение с контролните групи. Ползите се разпростират върху всички вторични резултати, с изключение на HDL-C и систолното кръвно налягане. Анализите на подгрупите показват ефекти само при амбулаторни проучвания; ефективното лечение варира от хранителни интервенции до когнитивно-поведенческа терапия.

Сред фармакологичните интервенции метформинът изглежда най-полезен. Метформин се използва най-добре рано - най-добрите резултати са от предотвратяване на първоначалното наддаване на тегло, вместо от опити за отслабване по-късно по време на лечението. В комбинация с диета и промени в начина на живот ефектите на метформин изглеждат по-изразени.

Презентацията на д-р Citrome се провежда в понеделник, 18 септември 2017 г. от 14:45 до 16:00 часа.

Препратки:

Допълнително четене

1. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Диагностика и управление на метаболитния синдром: Научна декларация на Американската асоциация по сърдечни заболявания/Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта Тираж. 2005; 112: 2735-2752.

2. Citrome L. Метаболитен синдром и сърдечно-съдови заболявания. J Психофармакол. 2005; 19 (6 Suppl): 84-93.

3. Citrome L, Blonde L, Damatarca C. Проблеми с метаболизма при пациенти с тежки психични заболявания. South Med J. 2005; 98: 714-720.

4. Correll CU, Lencz T, Malhotra AK. Антипсихотични лекарства и затлъстяване. Тенденции Mol Med. 2011; 17: 97-107.

5. Holt RIG, Citrome L. Психични разстройства и диабет. В: Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, et al, Eds. Учебник по диабет, 5-ти. Уайли; 2017. Citrome L, et al. Psychiatr Serv. 2006; 57 (8): 1132-1139.

6. De Hert M, et al. Физическо заболяване при пациенти с тежки психични разстройства. II. Пречки пред грижите, наблюдението и насоките за лечение, плюс препоръки на системно и индивидуално ниво. Световна психиатрия. 2011; 10 (20): 138-151.

7. Caemmerer J, et al. Остри и поддържащи ефекти на нефармакологични интервенции за свързано с антипсихотици наддаване на тегло и метаболитни аномалии: мета-аналитично сравнение на рандомизирани контролирани проучвания. Шизофр Рез. 2012; 140 (1-3): 159-168

8. Teasdale SB, et al. Решаване на сериозен проблем: систематичен преглед и метаанализ на хранителните интервенции при тежки психични заболявания. Br J Психиатрия. 2017; 210 (2): 110-118.

9. Maayan L, et al. Ефективност на лекарствата, използвани за облекчаване на свързаното с антипсихотиците наддаване на тегло и метаболитни аномалии: систематичен преглед и мета-анализ. Невропсихофармакология. 2010; 35 (7): 1520-1530.

10. Hendrick V, et al. Минимизиране на наддаването на тегло при пациенти, приемащи антипсихотични лекарства: Потенциалната роля за ранна употреба на метформин. Ан Клин Психиатрия. 2017; 29 (2): 120-124.