Еутиреоидният болен синдром се отнася до промени в нивата на серумния тироид-стимулиращ хормон (TSH), серумния тиреоиден хормон и нивата на тъканния тиреоиден хормон, които се наблюдават при пациенти с различни нетироидни заболявания и глад.

еутиреоиден

Свързани термини:

  • Хипертиреоидизъм
  • Хипотиреоидизъм
  • Тиротропин освобождаващ хормон
  • Стимулиращ щитовидната жлеза хормон
  • Левотироксин
  • Метимазол
  • Еутиреоидна
  • Хормон на щитовидната жлеза
  • Дейодиназа
  • Щитовидна жлеза

Изтеглете като PDF

За тази страница

Молекулярна и клетъчна ендокринология

Случай 8

Еутиреоиден болен синдром. 72-годишна жена с хронично заболяване поради диабет, застойна сърдечна недостатъчност и метастатичен рак на гърдата беше приета в болница, защото се чувстваше „слаба и студена“. Няма анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза. Тя беше слаба, крехка жена с пулс 68/min, без гуша, известно подпухналост на лицето, оток на педала и леко забавени дълбоки сухожилни рефлекси. Серумното ниво на Т4, изтеглено при прием, връща 3,1 μg/dL, но нивото на TSH е в очакване. Приемащият лекар направи тест за стимулиране на Cortrosyn ™ (синтетичен ACTH), предписа L -тироксин 50 μg/ден и поиска консултация с ендокринология. Два дни по-късно първоначалните лабораторни резултати са налични: TSH е 3 μU/mL, изходният кортизол е 10 μg/dL и нивото на кортизол след Cortrosyn ™ е 26 μg/dL. Пациентът е еутиреоиден (и има нормална надбъбречна функция), така че L -тироксинът е спрян.

След антибиотична терапия за пиурия и оптимизиране на нейната диабетна терапия, тя се чувства много по-добре и апетитът и активността й са се подобрили значително. Кръвните изследвания, взети по това време, показват серумен T4 от 5 μg/dL и TSH 14 μU/mL. Предполага се, че това представлява преходно покачване на TSH поради възстановяване от хронично заболяване и не се предписва терапия с щитовидната жлеза. Три седмици по-късно тя остава подобрена със серумен T4 от 6 μg/dL и TSH е 2 μU/mL. Вижте текста за дискусия.

Друг преходен синдром на неравновесие с подвеждащи тестове за функция на щитовидната жлеза се среща при някои пациенти с остро психично заболяване (Chopra et al., 1990). Серумният TSH е неподходящо нормален или леко повишен, когато серумният Т4 е леко повишен. Смята се, че освобождаването на TSH се управлява централно. След 2 до 3 седмици повторните тестове за функция на щитовидната жлеза обикновено се нормализират.

Роля на освобождаващия тиреотропин хормон в регулирането на оста на щитовидната жлеза

Регулиране на TRH при синдрома на еутиреоидната болест (нетиреоидно заболяване)

Предложени са редица различни хипотези, които обясняват резистентността на TRH невроните към първоначалното намаляване на нивата на Т3 и след това към потискане на производството на TRH иРНК. Въпреки че нивата на глюкокортикоиди се увеличават при възпалителни състояния и могат да потиснат производството на TRH, тяхната роля in vivo остава несигурна, тъй като прилагането на липополизахарид (LPS) върху плъхове, модел за нетиреоидни заболявания, все още може да потисне експресията на TRH при липса на промени в глюкокортикоидите. 85 Разбира се, редица цитокини се предвиждат да играят роля при тежко заболяване, включително интерлевкин 1 (IL-1), IL-1β и IL-6. Всеки от тях може да играе роля в централното потискане на оста на щитовидната жлеза, но липсват окончателни доказателства. 82,86

Съвсем наскоро стана ясно, че D2 иРНК в таницитите също може да се регулира чрез администриране на LPS на гризачи, което отново предполага, че повишеното местно производство на Т3 може да бъде отговорно за потискането на експресията на TRH иРНК в PVH, наблюдавано при синдром на болни от еутиреоиди. 87,88 Освен това, човешкият D2 промотор се свързва и може да бъде активиран от ядрен фактор-каппа В (NF-кВ), комплекс от транскрипционен фактор, който се активира от администрирането на LPS и от други цитокини, като по този начин свързва активността на D2 с цитокиновата активност. 89 Официалната роля на този път при синдрома на болните от еутиреоиди трябва да бъде тествана при нокаутиращи мишки D2.

И накрая, изкушаващо е да се спекулира, че лептиновата ос по някакъв начин играе роля в синдрома на еутиреоидния болен. Въпреки това, при пациенти със сепсис и ниски нива на Т3 и TSH е установено, че нивата на лептин са по-високи, отколкото ниски, както би се очаквало, ако сигнализирането за лептин играе роля в потискането на производството на TRH. 90 Освен това, загубата на тегло, наблюдавана при миши модели на кахексия, индуцирана от LPS, туморен растеж или бъбречна недостатъчност, може да бъде обърната чрез използването на MC4-R антагонист, което предполага, че кахексията се индуцира от увеличаване на действието на α-MSH. 91,92 Въпреки че оста на щитовидната жлеза не е била изследвана в същите тези експерименти, може да се очаква подобно заболяване да предизвика синдром на еутиреоидното заболяване. Очаква се обаче повишеното действие на α-MSH да доведе до увеличаване на производството на TRH. Необходимо е по-нататъшно проучване на ролята на други невропептиди, секретирани от дъговидното ядро, за да се изключи ролята на тази ос в това разстройство.

Точната причина за централен хипотиреоидизъм, наличен в синдрома на еутиреоидния болен, не е установена, но става все по-ясно, че тези с централен хипотиреоидизъм се справят по-зле от тези със синдроми с нисък Т3. По този начин, по-доброто разбиране на включените пътища може да доведе до по-нататъшно прозрение за лечение на основния процес.

Ендокринология

Еутиреоиден болен синдром

„Еутиреоиден болен синдром“ или „синдром на нетиреоидна болест“ се отнася до промени в серумния TSH, серумните тиреоидни хормони и нивата на тъканния тиреоиден хормон, които се наблюдават при пациенти с различни нетиреоидни състояния. 31,34 При хората този синдром се проявява в случаи на глад, сепсис, хирургическа интервенция, инфаркт на миокарда, байпас, трансплантация на костен мозък и вероятно всяко тежко заболяване. 31,38 В ендотермите и вероятно в ектотермите, това спиране на функцията на щитовидната жлеза при ниски температури на околната среда се смята за адаптивна стратегия за намаляване на енергийните разходи. 31 Ограничаването на храната намалява хормоните на щитовидната жлеза при зелени морски костенурки (Chelonia mydas), пустинни костенурки (Gopherus agassizii) и няколко други влечуги. 31 Смята се, че произведеното относително хипотиреоидно състояние е физиологично средство за запазване на енергията по време на лишаване от храна (глад) и хибернация. Например, при червеноухи плъзгачи (Trachemys scripta elegans), ниските температури причиняват in vitro хипофизна тъкан да стане почти напълно неотговаряща на хипоталамусния TRH, а in vitro щитовидната тъкан също става по-малко реагираща на TSH на хипофизата. 30 При зашеметените студени морски костенурки на Кемп беше установено, че при допускане fT4 на засегнатите костенурки обикновено са неразрешими. 39

Еутиреоиден болен синдром

Какво е синдром на еутиреоиден болен ?

Еутиреоидният болен синдром се отнася до промени в нивата на серумния тироид-стимулиращ хормон (TSH), серумния тиреоиден хормон и нивата на тиреоидния хормон, които се наблюдават при пациенти с различни нетироидни заболявания и глад. Това не е основно нарушение на щитовидната жлеза, а вместо това е резултат от промени в секрецията, транспорта и метаболизма на щитовидната жлеза, предизвикани от нетиреоидното заболяване.

Какви хормонални промени настъпват при пациенти с леки до умерени нетиреоидни заболявания?

Общите нива на серумния трийодтиронин (Т3) и свободния Т3 и Т3 намаляват в резултат на намаленото превръщане на тироксин (Т4) в Т3 в периферните тъкани, предимно в черния дроб, където активността на чернодробната дейодиназа тип I (D1) е намалена. Нивата на T4 и TSH без серум обикновено остават в референтния диапазон при най-леката форма на това състояние.

Опишете хормоналните промени при пациенти с умерени до тежки нетиреоидни заболявания.

Общите нива на Т3 в серума и нивата на свободен Т3 намаляват допълнително; общият T4 също намалява, а поглъщането на смола T3 (T3RU) се увеличава. Последните промени са резултат от намалено свързване на хормоните на щитовидната жлеза с техните транспортни протеини, както поради нарушен синтез на протеин, така и от наличието на циркулиращи инхибитори на свързването с протеини. Серумните нива на TSH остават нормални или намаляват на този етап. Свободният T4 може да е нормален, намален или увеличен.

Опишете хормоналните промени, свързани с възстановяването от нетиреоидни заболявания.

Свободният Т4 намалява, а TSH се увеличава. Тъй като синтезът на чернодробни протеини се подобрява и циркулиращите инхибитори на свързването с протеини изчезват, нивата на T4 без серум намаляват временно с компенсаторно повишаване на серумните нива на TSH, преди да настъпи пълно нормализиране. Нивата на серумния Т3 също в крайна сметка се нормализират.

Как може да се различи синдромът на еутиреоидния болен от хипотиреоидизма?

При синдрома на еутиреоидната болест серумният Т3 се намалява пропорционално повече от Т4, T3RU е висок и TSH е нормален или леко намален и след това леко се увеличава по време на възстановяването. При първичен хипотиреоидизъм серумният Т4 е намален пропорционално повече от Т3, T3RU е нисък и TSH е увеличен. Други тестове също могат да бъдат полезни. При синдром на еутиреоиден болен, свободният Т4 обикновено е нормален и обратният Т3 (rT3) се увеличава; при хипотиреоидизъм, както свободният T4, така и rT3 са намалени.

Какво причинява синдром на еутиреоиден болен?

Смята се, че синдромът на еутиреоидната болест е причинен от повишени циркулиращи цитокини и други медиатори на възпаление, произтичащи от основното нетиреоидно заболяване. Тези медиатори инхибират оста на щитовидната жлеза на множество нива, включително хипофизата (намалена секреция на TSH), щитовидната жлеза (намалени отговори на Т4 и Т3 на TSH), транспортни протеини (намалено свързване на хормоните на щитовидната жлеза) и периферни тъкани (намалена конверсия на Т4 в Т3 ).

Каква е функцията на дейодиназните ензими?

Дейодиназите са селеноцистеинови ензими, които активират и деактивират хормоните на щитовидната жлеза, като премахват йодните молекули. Дейодиназните ензими имат три известни подтипа: D1, дейодиназа 2 (D2) и дейодиназа 3 (D3) (Таблица 39-1 и Фигура 39-1). D1 превръща Т4 в Т3 в черния дроб и бъбреците, като по този начин произвежда по-голямата част от циркулиращия Т3 и превръща обратния Т3 (rT3) в дийодтиронин (Т2); D1 има по-висок афинитет към rT3, отколкото към T4. D2 превръща Т4 в Т3 в мозъка и хипофизата, като по този начин произвежда по-голямата част от клетъчния Т3 в тези тъкани; D2 има по-висок афинитет към T4, отколкото към rT3. D3 преобразува T4 в rT3 и T3 в T2.

Какви промени във функцията на дейодиназата се наблюдават при синдрома на еутиреоидния болен?

Активността на D1 е значително намалена и активността на D3 се засилва при синдром на еутиреоиден болен. Тези промени са отговорни за ниските серумни T3 и високите серумни нива на rT3, които са характерни за това състояние.

Дали синдромът на еутиреоидната болест е адаптивен механизъм или е вреден?

Много експерти смятат, че синдромът на еутиреоидната болест е адаптивен механизъм, който може да намали енергийните разходи на периферната тъкан по време на нетиреоидното заболяване. Обратно, други експерти твърдят, че промените в нивата на циркулиращия хормон на щитовидната жлеза могат да бъдат вредни и да засилят ефектите от нетиреоидното заболяване. Този въпрос вероятно ще остане спорен през следващите години.

Трябва ли пациентите с еутиреоиден болен синдром да бъдат лекувани с хормони на щитовидната жлеза?

Управлението на синдрома на еутиреоидната болест също е противоречиво. Терапията с лиотиронин (LT3) е показана в рандомизирано контролирано проучване за подобряване на камерните показатели и невроендокринния профил при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Интервенционалните проучвания не са дали други последователни или убедителни доказателства за полза от лечението на пациенти с еутиреоиден синдром с LT3 или левотироксин (LT4). Експертите са съгласни, че са необходими големи перспективни проучвания в различни условия. Следователно, хормоналната терапия на щитовидната жлеза понастоящем не може да се препоръчва по принцип за пациенти със синдром на еутиреоиден болен, с изключение на тези с хронична сърдечна недостатъчност.

Има ли синдром на еутиреоидно заболяване някакво прогностично значение?

Ниските серумни нива на Т3 имат значителна прогностична стойност. Доказано е, че степента на намаляване на серумния Т3 предсказва лоша прогноза при пациенти с исхемична болест на сърцето, сърдечна клапа, конгестивна сърдечна недостатъчност, менингококов сепсис и различни заболявания в условията на интензивно лечение. Пациентите с изключително ниски серумни нива на Т3 имат висока смъртност.

Повишени ли са нивата на тиреоиден хормон при пациенти с нетиреоидни заболявания?

Серумният Т4 може да бъде преходно повишен при пациенти с остри психиатрични заболявания и различни остри медицински заболявания. Механизмите, лежащи в основата на такива повишения на Т4, не са добре разбрани, но могат да бъдат медиирани от промени в невротрансмитерите или цитокините. Това състояние трябва да се различава от истинската тиреотоксикоза.

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ 1: ЕНТИРОИДЕН БОЛЕН СИНДРОМ

Еутиреоидният болен синдром не е нарушение на щитовидната жлеза, а вместо това е група от промени в серумния тиреоид-стимулиращ хормон (TSH) и нивата на щитовидната жлеза и нивата на тъканите на щитовидната жлеза, които са резултат от цитокини и възпалителни медиатори, произведени по време на нетиреоидни заболявания.

Лекият еутиреоиден болен синдром се характеризира с намаляване на серумните нива на трийодтиронин (Т3) в резултат на намалена конверсия на тироксин (Т4) в Т3 в черния дроб и други тъкани.

По-тежките нетиреоидни заболявания причиняват намален серумен TSH, нисък общ T4 и повишено усвояване на смола T3 (T3RU), вторично вследствие на потисната секреция на TSH в хипофизата и намалено свързване на щитовидния хормон с транспортните протеини.

Преходно повишаване на серумния TSH често се наблюдава, когато пациентите се възстановяват от нетиреоидно заболяване.

Синдромът на болните от еутиреоиди изглежда е адаптивна реакция за намаляване на метаболизма на тъканите и запазване на енергията по време на системни заболявания. Поради това лечението с тиреоиден хормон обикновено не се препоръчва, но може да бъде от полза при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.