Докато бях в Южна Африка, на изслушването на професор Тим Ноукс, фамилната хиперхолестеролемия (FH) се появи както вкъщи, така и извън нея. Обратно в Обединеното кралство беше публикувано проучване от Лондонския университет "Кралица Мери", в което се аргументира, че агенциите за обществено здравеопазване трябва редовно да тестват нивата на холестерола на бебета (на възраст от една до две години) заедно с прилагането на детски ваксинации. Статията на университета върху хартията може да се види тук. Документът на списанието може да се види тук - не на отворен изглед, но имам пълния PDF файл.

харкомб

По време на изслушването в Noakes FH беше повдигнато от обвинението като аргумент защо холестеролът е вреден. Аргументът гласи - хората с FH имат по-високи сърдечни заболявания и висок холестерол и следователно високият холестерол причинява сърдечни заболявания. (С риск от приключване на дебата преди провеждането му, д-р Малкълм Кендрик отхвърля тази логика, както следва: Хората, които пушат, имат по-висок рак на белия дроб и жълти пръсти. Жълтите пръсти причиняват ли рак на белия дроб ?!)

Нека разопаковаме много интересното състояние, което е фамилна хиперхолестеролемия (FH) ...

Липопротеини

Имаме нужда от основен урок по липопротеини, за да разберем фамилната хиперхолестеролемия (FH).

Липопротеините са микроскопични тела, открити в кръвния ни поток. Можем да мислим за липопротеините като за малки „таксиметрови кабини“, пътуващи около кръвообращението, действащи като транспортери. Те са необходими, тъй като жизненоважните вещества мазнини и холестерол не са водоразтворими, така че те не могат да съществуват свободно в кръвта. Следователно липопротеините пренасят мазнини и холестерол в тялото, за да изпълняват своите критични задачи.

Има пет различни липопротеини. Най-големите липопротеини се наричат ​​хиломикрони. Би било логично те да се наричат ​​липопротеини с изключително ниска плътност (ELDL), но те не са. Следващите по големина са липопротеините с много ниска плътност (VLDL), които често се наричат ​​триглицериди, също донякъде безполезно. Има липопротеин, наречен липопротеин с междинна плътност (IDL), за който вероятно никога не сте чували. Тогава имаме много по-широко известния липопротеин с ниска плътност (LDL), погрешно известен като „лош“ холестерол и липопротеин с висока плътност (HDL), също толкова погрешно известен като „добър“ холестерол.

Ако един хиломикрон липопротеин беше с размерите на футбол, тогава един VLDL щеше да бъде с размерите на голям портокал, един IDL щеше да бъде с размерите на кайсия, един LDL с размерите на слива и един HDL с размера на малко грозде. Можете да видите откъде идва идеята за плътност - колкото по-малък е липопротеинът, толкова по-плътно/плътно е опаковано съдържанието и следователно най-малкият липопротеин (HDL) е с висока плътност и най-големият липопротеин (хиломикрон) е този, който логично трябва да да се нарича липопротеин с изключително ниска плътност. (Реф. 1)

Фамилна хиперхолестеролемия (FH)

FH е генетично състояние, причинено от генен дефект на хромозома 19. Дефектът уврежда способността на организма да премахва липопротеините с ниска плътност (LDL) от кръвния поток, което води до постоянно високи нива на LDL. Има два вида FH: Хетерозиготен FH се среща при 1 на 500 души; Хомозиготният FH е много по-рядък и се среща при 1 от един милион раждания. (Реф. 1)

Човешките клетки имат LDL рецептори, така че те могат да приемат LDLs от кръвния поток и да ги пуснат в клетката с всички жизненоважни липиди, които те съдържат. С хетерозиготен FH, LDL рецепторът работи до известна степен и някои жизненоважни липиди ще проникнат в клетката. С хомозиготния FH LDL рецепторът изобщо не работи и така клетката не получава липидите, от които се нуждае.

Моля, имайте предвид от самото начало колко рядко се среща и по-леката форма на ФХ - 1 на 500 души. Съдейки по коментарите в моите блогове обаче, бихте си помислили, че може би 1 от 10 души имат FH - някои лекари ясно казват на хората, че имат FH, просто защото имат по-високо от средното ниво на холестерол в кръвта. (Понастоящем PCSK9 са одобрени само във Великобритания за FH - подозирам, че затова все повече хора се казват, че имат FH). Първият ми съвет към всеки, който е казал, че има FH, следователно е да има подходящ генетичен тест за състоянието - например нивото на холестерол от 9 е съвсем нормално, както се определя от нормалното разпределение. Дефектът на генетичната хромозома е нещо съвсем ясно.

Класическият изглед на FH

Класическият възглед за FH е оформен от широко разпространеното предположение, че нивата на холестерола в кръвта са маркер за сърдечни заболявания. Както показва тази публикация, има връзка между нивата на холестерола в кръвта и смъртността от всички причини и смъртността от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) - при мъжете и жените - но тя е обратна, т.е. колкото по-високо е нивото на холестерола, толкова по-ниска е смъртността и по-ниска нивото на холестерола, толкова по-висока е смъртността. Това е за 192 държави, за които Световната здравна организация (СЗО) разполага с данни. Това е малко неудобна истина.

Класическият възглед за FH твърди, че хората с FH имат по-високи сърдечни заболявания и висок холестерол и следователно високият холестерол причинява сърдечни заболявания. Доказателствата подкрепят ли това мнение?

Поради рядкостта на FH, данните не са в изобилие. Повечето данни произлизат от Саймън Брум регистър група, която започва да изследва пациенти с хетерозиготна FH (форма 1 на 500) през 1980 г. (Саймън Брум регистър група е финансирана от Astra Zeneca, Pfizer и Merck Sharpe and Dohme, от начин).

Една от първите публикации на Simon Broome Register Group датира от 1991 г. Този преглед анализира стандартизирани коефициенти на смъртност (SMR) за 282 мъже и 244 жени на възраст 20-74 години с хетерозиготна FH. Участниците бяха проследени в продължение на 2234 човешки години. Резултатите са, че най-високите SMR, спрямо не-FH популацията, са за възрастовата група 20-39 и по-високите нива на смъртност за страдащите от FH намаляват значително с възрастта, така че смъртността не е по-висока за хората на възраст 60-74 с FH, отколкото за хора на същата възраст без FH.

Това изследване с широка препратка също произлиза от групата на Simon Broome Register Той проследи 2871 пациенти с хетерозиготен FH, които бяха наети от 21 амбулаторни клиники за липиди във Великобритания от 1980 до 1998 г. Пациентите бяха проследявани в продължение на 22 992 човешки години. За тези пациенти се изчислява стандартизираното съотношение на смъртността (SMR) и се сравнява със смъртността в популацията, която не е FH в Англия и Уелс. Регистрирани са 169 смъртни случая, включително 102 от коронарна болест на сърцето (ИБС) и 32 от рак. SMR за CHD е 2,5 пъти по-висок за страдащите от FH, отколкото общата популация, но смъртността от всички причини не е по-висока. Смъртността без CHD е значително по-ниска при мъжете и жените. Проучването установи, че пациентите с хетерозиготен FH умират повече от ИБС, но по-малко от рак и следователно смъртността не е по-висока като цяло.

Комбинираните констатации от тези два документа на Simon Broome Register Group показват, че ако наистина имате FH и сте на 60 или повече години, трябва да се радвате да знаете, че имате по-нисък риск от рак и по-голям риск от сърдечни заболявания. Ако имате FH и сте на възраст 39 или повече, вече сте преминали най-рисковия период от живота си за сърдечни заболявания. Дори във възрастовата група 20-39 години има 6 смъртни случая в 774 изследвани години - по-малко от 1 на 100 инцидента и това е при 1 на 500 души.

Друго широко цитирано, продължително холандско проучване има за цел да оцени смъртността от всички причини от нелекуван FH. Изследването е описано като „Проучване на смъртността на семейното дърво“. Проследява многобройни потомци от една двойка предци през 19 век. Бяха проследени тези с вероятност за носене на FH мутация. Това включва 250 души, анализирани за 6950 човешки години, през които са настъпили 70 смъртни случая. Изследването установи, че смъртността не е била по-висока при носителите на FH мутация през 19 и началото на 20 век. Смъртността нараства след 1915 г., достига своя връх между 1935 и 1964 г. и спада след това. Смъртността също се различава значително между клоновете на изследваните потомци. Изводът беше, че рискът от смърт се различава твърде много във времето и твърде много между различните потомци, за да се подкрепи схващането, че високият холестерол е факторът. Изследването заключава, че факторите на околната среда трябва да играят роля и трябва да бъдат изследвани по-задълбочено. За съжаление това не се е случило, тъй като хипотезата за холестерола се е превърнала в единствения фактор, считан за важен при FH.

Алтернативен изглед на FH

Ако не сте ограничени от предположението, че високият холестерол е лош, можете да разглеждате FH съвсем различно.

Логичното ми разглеждане на FH ми подсказва, че проблемът е, че LDL рецепторите не работят правилно и следователно LDL не могат да попаднат в клетките на тялото по начина, по който се предполага. Това означава, че клетките не получават жизненоважния LDL, съдържащ жизненоважните протеини, липиди и холестерол, необходими за здравето на клетката. LDL в кръвния поток е висок, тъй като LDL е останал в кръвния поток и не е успял да влезе в клетките - там, където трябва да отиде. Следователно високите нива на LDL в кръвта са признак, че някой има FH. Високите нива на LDL обаче са симптом, а не причина или проблем сами по себе си. Проблемът е, че здравето на всяка клетка е компрометирано, тъй като LDL не влиза в тези клетки. Това включва сърдечни, мозъчни и мускулни клетки - всички клетки. Следователно някой с FH може да има сърдечни проблеми - поради твърде малко LDL, достигащо до сърдечните клетки - не поради твърде много LDL в кръвния поток. Колко различно могат да се видят нещата, когато човек не е заслепен от мисълта, че холестеролът или липопротеините са лоши.

Доказателствата за сърдечно заболяване/рак подкрепят тази хипотеза. Ако жизненоважните вещества в LDL не могат да достигнат до сърдечните клетки, сърдечните заболявания биха били по-вероятни. Ако жизненоважните вещества в LDL не могат да попаднат в клетка, която е станала ракова, тази клетка не може да бъде хранена и ракът е по-малко вероятно да се разпространи.

Генетичен възглед за FH

Съществуват и алтернативни хипотези за FH, включващи генетика в по-широк план. Те имат пълен смисъл. Тази статия, цитирана почти 50 пъти, изследва 1940 пациенти с FH за 65 полиморфизма (различни форми) в 36 различни гена и открива значителна връзка между „протромбин G20210A“ и риска от ССЗ. Не се притеснявайте от непознатите думи - всичко, което трябва да знаем, е, че Prothrombin G20210A е човешка генна мутация, която увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци. Следователно проучването установи, че хората с FH, които имат придружаваща генетична мутация, която повишава кръвните съсиреци, са по-склонни да страдат от ССЗ. Това има смисъл, разбира се. Също така има смисъл, че генетичен дефект, какъвто е FH, има повече от едно последствие. Друга генетична последица от FH (напълно несвързана с холестерола) може да бъде увеличаването на риска от сърдечни заболявания (а същата или друга генетична последица може да намали риска от рак). Повишеният LDL отново би бил симптом, а не причина за сърдечни заболявания по никакъв начин.

Ами статините?

Може да ви е интересно да знаете, че няма интервенционни проучвания, които директно да показват ползата от смъртността при понижаване на холестерола в FH. Въпреки това, поради ограничаващото убеждение, че проблемът е холестеролът (а не симптомът), цялото лечение на FH се фокусира върху понижаването на холестерола. Прилагат се статини. Използват се секвестранти на жлъчните киселини (напр. Холестрамин). Може също да се използва езетимиб, който инхибира абсорбцията на холестерол в червата. Всичко и всичко, което може да понижи холестерола, се счита за част от инструментариума. Не е установена полза от това и въпреки това статията от университета Queen Mary, препоръчваща рутинно тестване на холестерол при бебета, предлага статин ‘терапия’ да започне по-рано. Тази препоръка може да доведе до поставяне на деца на статини и други лекарства за понижаване на холестерола през най-формиращите ги години, когато знаем, че холестеролът е жизненоважен компонент в развитието на клетките и човека. По-ясен случай на насилие над деца би било трудно да се намери. (Водещият автор на тази книга за бебета/статини, Дейвид Уолд, е основател и акционер на Polypill Ltd - лекарство четири в едно, което включва статин).

Ако повишеният LDL е симптом, а не проблем, всяко лекарство за понижаване на холестерола само ще влоши нещата. Ако LDL не достига до клетките е истинската вреда на FH, тогава всички опити за понижаване на холестерола ще влошат нещата. От брилянтната книга на Йосефи знаем, че клетките ще се опитат да произвеждат холестерол, ако не могат да го получат от кръвния поток. Също така знаем, че мозъчните клетки произвеждат холестерол поради кръвно-мозъчната бариера (поради което статините могат да имат особено вредно въздействие върху ума, паметта и настроението). Ако хората с FH вече страдат от LDL, който не достига до клетките, тогава нарушаването на способността на клетката да произвежда холестерол ще влоши нещата.

Хората с FH в идеалния случай трябва да получават лекарства (ако има нещо), за да стимулират производството на холестерол в клетката, така че клетката да получи поне жизненоважния холестерол, от който се нуждае, дори когато не може да го получи от кръвния поток.

Колко различно могат да се разглеждат проблемите, когато не са ограничени чрез ограничаващи убеждения.

п.с. ако искате да видите хипотезата на д-р Малкълм Кендрик за жълтия пръст и пет минути сваляне на FH, гледайте това от 15-20 минути.

Реф. 1: Mangiapane EH, Salter AM. Диета, липопротеини и коронарна болест на сърцето: биохимична перспектива: Nottingham University Press 1999 1 януари 1999 г.