Шери Хелмс, PharmD
Директор на лаборатории за професионални програми
Университетски колеж Пърдю по фармация
Уест Лафайет, Индиана

Fang Z. Ni, PharmD
Сътрудник на фармацевтичната индустрия на Rutgers
Университет Рутгерс
Ню Брансуик, Ню Джърси

Патриша Л. Дарбишир, PharmD
Клиничен доцент по фармация
Директор на въвеждащия опит в фармацията
Университетски колеж Пърдю по фармация
Уест Лафайет, Индиана

Функционалните разстройства на червата (FBD) са стомашно-чревни (GI) нарушения, свързани със средния или долния стомашно-чревен тракт, които нямат идентифицируема патоетиология. 1,2 FBD включват синдром на раздразненото черво (IBS); повтаряща се коремна болка (RAP); хронично подуване на корема, запек и/или диария; и други неуточнени хронични разстройства на червата. 1 Hadler et al съобщават за ФБР в до 40% от общността. 3 През 2004 г. се изчислява, че 4 на всеки 100 посещения в спешното отделение се дължат на FBD, което представлява над 11 милиона посещения. 2 В проучване с 3933 субекти 18% съобщават за хронична диария, 16% хроничен запек, 15% коремна болка, 10% симптоми на IBS и 2% диспепсия. Икономическата тежест се оценява на 1,6 милиарда долара за IBS и 621 милиона долара за хронична диария. 4

Функционални разстройства на червата

Синдром на раздразнените черва: Въпреки изследванията, посветени на IBS, има малко информация за неговата причина или процес на развитие. Последното цялостно проучване на разпространението, проведено през 2002 г., установи, че IBS се наблюдава при 3% до 20% от северноамериканците. 5 IBS е подобен проблем в световен мащаб както в развитите, така и в развиващите се страни. 6 Chang et al изчисляват, че за една година IBS е отчела 500 000 болнични престоя в болница. 7 Жените съобщават за честота 2: 1 в сравнение с мъжете. 5 Задействания за IBS включват стрес, хормонални колебания и някои храни, включително шоколад, алкохол, газирани напитки, плодове и зеленчуци. 5,8 Диагнозата се основава предимно на симптоми, определени като коремна болка и променена активност на червата без органичен произход. 5

IBS засяга дебелото черво, причинявайки спазми, коремна болка, подуване на корема, газове, диария и запек. Класифициран е в няколко подтипа: диария (IBS-D), запек (IBS-C) и смесен подтип (IBS-M). За щастие IBS не причинява трайно увреждане на дебелото черво и малко хора имат инвалидизиращи симптоми. IBS обикновено се управлява чрез диета, промени в начина на живот и техники за намаляване на стреса. Когато тези техники се провалят, се използва фармакотерапия, базирана на симптоми. Запекът може да се лекува с прокинетични средства, докато диарията може да се лекува със спазмолитици, опиоиди, 5-НТ3 антагонисти и/или антихолинергици. 5

Повтарящи се болки в корема: RAP е друга основна форма на FBD, която е често срещана при децата. Счита се за достатъчно силна болка, която да пречи на нормалното функциониране поне веднъж месечно в продължение на 3 последователни месеца. 9 В продължение на десетилетия патофизиологията на RAP остава неясна. Оригиналното изследване и определяне на RAP идва от британски педиатър, д-р Джон Апли. При установяване на дефиницията на RAP, Apley и Naish изследват 1000 деца от началното и средното училище. 9 Приблизително 11% от децата отговарят на критериите за ПДП. Друго проучване, проведено от Hyams et al, е оценило 507 юноши в американски крайградски район. 10 От изследваните юноши приблизително 15% изпитват болки в корема седмично. Само половината обаче са потърсили медицинска помощ, което предполага потенциал за по-висок процент на поява, отколкото се наблюдава в клиничната практика. 11 Много педиатри лекуват RAP предимно с емоционална подкрепа и уверение за семейството, че няма сериозно заболяване. 12

възможен

Малабсорбция на фруктоза

Една област, която придобива интерес при тези, които изучават FBD, е фруктозната малабсорбция, състояние, характеризиращо се с газове, подуване на корема, дискомфорт, гадене, нарушена функция на червата и понякога гастроезофагеален рефлуксМАСА 1). 13 По време на фруктозната малабсорбция тънките черва не са в състояние да абсорбират напълно поетата фруктоза, което води до повишено осмотично натоварване и бактериална ферментация, както и насърчаване на образуването на биофилми на лигавицата. 14 Това се различава от непоносимостта към фруктоза, наследствено заболяване, причинено от мутация в гена на алдолаза В, което прави пациентите неспособни да метаболизират фруктозата. Това метаболитно заболяване може да доведе до чернодробно и бъбречно увреждане, забавяне на растежа и в тежки случаи дори смърт. 15-17

Фруктозата, най-сладката от всички естествено срещащи се захари, се намира в четири основни форми: естествена свободна фруктоза (ФИГУРА 1), като съставна част на захарозата (ФИГУРА 2), като полимер и във ензимно произведена форма. Свободната фруктоза съставлява до 35% тегловно мед и плодове като ябълки, круши и череши (ТАБЛИЦА 2). Преди появата на технологията за преработка на храни през 60-те години, медът и плодовете са били основните хранителни източници на фруктоза. 18 Оттогава технологията е довела до използването на алтернативи, включително захароза (дизахарид на фруктоза и глюкоза, известни като трапезна захар) и високофруктозен царевичен сироп или HFCS (монозахарид, ензимно произведен от царевица). Днес HFCS се среща често в различни напитки и хлебни изделия, както и в консервирани и преработени храни. 19,20

Наличието на евтини, вкусни, натоварени с фруктоза продукти затруднява намаляването или премахването на фруктозата от диетата. Според US Book of Fact Book, потреблението на HFCS се е увеличило от 16% на 42% от общото потребление на подсладители между годините 1978 и 1999 г. 21,22 В допълнение към ефекта си върху стомашно-чревния тракт, скорошно проучване на Stanhope et al, оценяващо здравните последици от прекомерната консумация на HFCS установиха увеличение на постпрандиалните триглицериди, липопротеините с ниска плътност (LDL) и други рискови фактори за коронарна болест на сърцето след 2 седмици консумация на подсладени с фруктоза или HFCS напитки (като 25% от общата им дневна енергия изискване). 23 Освен това авторите откриват намаляване на постпрандиалната глюкоза и инсулиновия отговор след консумация на фруктоза. Тези открития потвърждават, че страничните ефекти от продължителната консумация на подсладена захар напитка могат да се отдадат на специфични свойства на фруктозата. 23,24

Патофизиология на фруктозната малабсорбция

Фруктозата се изпразва по-бързо от стомаха в сравнение с други захари, използвайки енергийно зависим процес на усвояване в тънките черва. GLUT5 и GLUT2 са трансмембранни протеини, разположени предимно в лумена на тънките черва, които са отговорни за транспортирането на фруктоза. GLUT5 транспортира фруктоза от чревния лумен в ентероцити чрез улеснен енергозависим процес. Следователно, насищането на GLUT5 транспортери с прекомерно поглъщане на фруктоза води до непълна абсорбция, което води до GI симптоми (МАСА 1). 25 Този процес, медииран от транспорта, има ограничен капацитет на носител, изчислен на приблизително 15 g фруктоза на консумация. Абсорбцията на фруктоза се появява заедно с глюкозата чрез плъзгане на разтворител и пасивна дифузия. Благодарение на осмотичния си ефект, неабсорбираната фруктоза се комбинира с вода и бързо се задвижва в лумена на дебелото черво, където луминалните бактерии ферментират фруктоза до въглероден диоксид, водород и късоверижни мастни киселини. Това осмотично натоварване има слабително действие и причинява бързо образуване на газ, което води до раздуване на лумина, подуване на корема, дискомфорт в корема и повишена подвижност. 19.

Оценка на диетичния прием на фруктоза

Тестът за дишане с водород е основополагащата диагностична оценка за идентифициране на диабетна абсорбция на фруктоза. 26 Едно описание на този тест идва от проучване, проведено от Choi et al на 183 пациенти с необяснима хронична коремна болка. 27 Субектите бяха помолени да се въздържат от консумация на храни, съдържащи високо съдържание на мазнини, лактоза или фруктоза в продължение на 1 ден преди тестването и да постят след полунощ. Субектите бяха помолени да взривят в модифицирана торбичка, за да се вземе проба от 50 ml крайно издишване от 50 ml. Пробата се инжектира в анализатор за газова хроматография за измерване на изходните стойности за водород и метан. След това пациентите бяха помолени да пият 33% разтвор на фруктоза. Дихателните проби се анализират на интервали от 30 минути в продължение на 5 часа. Въз основа на количеството фруктоза, което е избегнало усвояването в тънките черва, коменсалната флора в дебелите черва метаболизира фруктозата и съответно отделя водород и метан. 28 Постигнат е положителен тест за дишане при субекти с покачване на дишането на водород и/или метан от поне 3 части на милион (ppm) в продължение на три последователни проби от дишане от изходната стойност или от стойността 20 ppm над изходната линия. 27

Ловушката на теста за водородно дишане при диагностицирането на фруктозна малабсорбция е, че 28% от населението не изхвърля водород през белите дробове и/или няма бактерии, произвеждащи водород, обитаващи стомашно-чревния тракт. 14 При такива пациенти фруктозната малабсорбция често не се диагностицира поради липса на алтернативен диагностичен тест.

В проучването Choi et al, фруктозната малабсорбция е открита при 39% от 183-те пациенти, които са консумирали 25 g фруктоза, и при 66% от пациентите, които са консумирали 50 g фруктоза, като 73% от всички пациенти имат положителен водород дихателен тест. 27 За да се представят тези количества фруктоза в перспектива, в зависимост от вида на използвания подсладител с царевичен сироп, една безалкохолна напитка от 22 унции съдържа приблизително 30 до 40 g фруктоза.

Малабсорбция на фруктоза при IBS

Всеки трети от възрастни с IBS има невъзможност да абсорбира фруктоза на стъпки от 25 до 50 g. Въпреки това, фруктозната малабсорбция не е ограничена до пациенти с IBS. Въпреки че GI симптомите, свързани с фруктозната малабсорбция, обикновено се увеличават (МАСА 1), схващането, че фруктозата не играе важна роля при пациенти с IBS, често води до липса на лечение. 19.

Диета с ограничено съдържание на фруктоза

Международният консенсус за лечение на традиционната IBS започва с увеличен прием на фибри като терапия от първа линия. 29 Въпреки това няма публикувани насоки за подпомагане на пациента с фруктозна малабсорбция при изграждането на управляема диета. 11.

Въпреки липсата на конкретни насоки, три отделни проучвания демонстрират, че идентифицирането и диетичното наблюдение на консумацията на фруктоза при пациенти с фруктозна малабсорбция е клинично значимо за намаляване на коремните симптоми. 19,30,31 Например, в проучването Choi et al, 31 пациенти с положителни тестове за дишане с водород са получили устни и писмени инструкции за ограничаване или изключване на фруктоза и след това са били проследени до 1 година по-късно. Четиринадесет от субектите се считат за съвместими пациенти и имат статистически значимо намаляване на коремните болки, оригване, подуване на корема, пълнота, лошо храносмилане и диария на симптомите в сравнение с изходното ниво преди 1 година. 27

В друго проучване, Fernandez-Banares et al установяват, че когато им се дават препоръки за елиминиране на всички храни със свободна фруктоза, пациентите показват клинично подобрение на симптомите само след 1 месец корекция на диетата. Освен това група от тези пациенти продължи да има симптоматично подобрение до 1 година по-късно. 32

Тези две проучвания показват положително въздействие върху клиничните симптоми с диетична намеса. 27,32 Липсата на насоки за ограничаване на фруктозата при пациенти, страдащи от фруктозна малабсорбция, не трябва да възпира фармацевтите да правят такива диетични препоръки.

Роля на фармацевта

Като член на здравния екип, фармацевтите трябва да са наясно с често срещаните симптоми на фруктозна малабсорбция, в допълнение към храните, които съдържат големи количества фруктоза. 19,33 Въпреки че нормалният капацитет за усвояване на фруктоза е неизвестен, като цяло консумацията на фруктоза над 15 до 25 g за едно заседание може да доведе до малабсорбция и FBD. 12,19 Препоръки за заместване на храни и напитки, съдържащи големи количества фруктоза, на тези, съдържащи по-ниски количества (ТАБЛИЦА 3) може да бъде полезно за пациенти, страдащи от симптоми на фруктозна малабсорбция. Фармацевтите трябва да насърчават пациентите да се съсредоточат върху алтернативи на храната. Реалистичните цели могат да повлияят положително на симптомите и да подобрят качеството на живот. 27 Пациентите трябва да бъдат насърчавани да се консултират с регистриран диетолог, ако не са в състояние да управляват самостоятелно диетичните си нужди.