Резюме

Почти 1/3 от стомашно-чревните консултации са свързани със запек и над 90% от тях са с функционален произход. Правилната диагноза и адекватното лечение (както нефармакологично, така и фармакологично) могат да ограничат броя на посещенията при специалисти и могат да бъдат от полза за терапевтичните ефекти. Лечението е дълготрайно и изисква уникална дисциплина на родители/настойници и координация, контролирана от препращащия лекар. Тази статия представя най-важните аспекти на диагностичните и терапевтични процеси по отношение на функционалния запек при новородени и малки деца.

Въведение

Хроничният запек и замърсяване (енкопреза) е много често срещан здравословен проблем сред децата. Според наличните данни, разпространението на запек при деца варира между 1% и 30% и представлява почти 30% от консултативните посещения при гастроентеролог [1, 2]. Повечето случаи (90–95%) са с функционален произход и често са свързани с множество фактори, допринасящи за това (неадекватно хранене, намалена физическа активност, емоционални/поведенчески и психологически фактори), но точният патомеханизъм все още е неизвестен.

През 2006 г. бяха освободени единните диагностични критерии на Рим III и според тях пациентът трябва да е имал поне два от изброените симптоми през предходния месец. Списъкът на Рим III критерии за деца в предучилищна възраст е обобщен в Таблица I .

Таблица I

Педиатрични Рим III критерии за запек

По-малко от 2 дефекации на седмица

Поне един епизод на фекална инконтиненция седмично

История на задържащо позиране или прекомерно волево задържане на изпражненията

История на болезнени или твърди движения на червата

Наличие на голяма фекална маса в ректума

История на изпражненията с голям диаметър

Етиология и рискови фактори

Обичайният запек в резултат на доброволно и редовно задържане на изпражненията трябва да се разграничава от другите видове запек, които са свързани с органични нарушения. Въпреки че този тип запек е най-често срещаният, диагнозата може да бъде поставена само след изключване на признати органични причини [3, 4]. Основните органични причини за запек при деца са представени в таблица II .

Таблица II

Основни органични причини за запек при деца

Аномалии на гръбначния мозък

Чревна невронална дисплазия

Интоксикация с вит. д

Хроничното задържане на изпражненията от малки деца обикновено е свързано с анамнеза за болезнена дефекация (най-често между 18 и 36 месечна възраст). По това време малките деца се учат на доброволен контрол чрез процеса на обучение на тоалет/гърне и преминаването на големи, твърди изпражнения, които болезнено разтягат ануса, може да ги изплаши. Други важни рискови фактори включват следното: хроничен запек по време на раждането, недоносеност, неправилно психологическо развитие, положителна фамилна анамнеза, понижен мускулен тонус, мъжки пол (особено в ранна детска възраст и в предучилищна възраст), непоносимост към краве мляко, неадекватно хранене (диета беден на фибри, богат на мазнини и захари, сладки напитки), ниско ниво на физическа активност и накрая психологически и поведенчески фактори.

Психоемоционалният фон на функционалния запек обикновено се свързва със страхове и фобии поради промени в обкръжението и рутината. Чести примери са стартиране/смяна на детска стая, обучение за тоалетна/гърне, семейни проблеми или, в екстремни ситуации, сексуално насилие. Има и група деца, които пренебрегват желанието за изхождане, защото вниманието им е насочено към други „изключително интересни дейности“.

Порочен кръг

Най-честата причина за обичайния запек при децата определено е болезненото изхождане [5]. В резултат на това дете се държи за изпражненията, опитвайки се да пренебрегне желанието да изпразни червата дори за няколко дни. Това от своя страна води до по-голяма реабсорбция на вода през ректалната лигавица и втвърдяване на изпражненията, което прави следващото изхождане по-болезнено.

Децата, които обикновено имат запек, влизат в необичайни позиции. Например, прохождащите деца извиват гръб, застават на пръсти и се извиват или въртят, или могат да клекнат, скривайки се в ъгъла.

Механизмът на порочния кръг предизвиква и ескалира допълнителни неспецифични симптоми като подуване на корема, прекомерна пълнота след хранене, загуба на апетит, енкопреза, кръв и слуз в изпражненията, гадене, повръщане и необичайно бавно наддаване на тегло. На първо място, този механизъм поражда и засилва страха от дефекация.

Оценка

Процесът на оценяване включва три класически етапа: интервю, физически преглед и медицински тестове. На всеки етап е важно да се помни за диференциалната диагноза: функционален срещу органичен запек.

Интервюто трябва да включва всички възможни рискови фактори, подробни симптоми и поведенчески промени, история на развитието и психо-социални детерминанти като социални и санитарни условия, както и всички проблеми в детската градина/предучилищното или в семейството.

Физическият преглед трябва да включва оценка на психологическото и физическото развитие (с използване на центилен ранг) и изследване на перианалната област, което може да покаже необичайно поставен външен сфинктер, възможни анални фистули/пукнатини, възпаление и признаци, показващи сексуално насилие. Наличието на коремно раздуване, болезненост и често осезаеми фекални маси при коремния преглед е друга важна клинична характеристика, която не бива да се пренебрегва.

Ректалният преглед трябва да оцени аналния тонус, размера на ректума и количеството и консистенцията на изпражненията в ректума. За разлика от органичните причини, функционалният запек е свързан със силен страх от ректално изследване.

Освен това някои пациенти се нуждаят от неврологична консултация, включително функционална оценка на долната част на гръбначния стълб.

Най-често се поръчват медицински тестове за пациенти с клинични предположения за органично заболяване (въз основа на интервю и физически преглед) или за деца, които не реагират на конвенционалната терапия.

Доскоро обикновената коремна рентгенова снимка беше процедурата за изображения при деца, които енергично се противопоставят на ректалното изследване. Въпреки това, ниската корелация между клиничния и рентгенологичен вид прави рентгенографията на корема по-малко полезна [6] и сега рентгеновата снимка е заменена с ултразвук на корема.

Проучванията за транзит на дебелото черво позволяват на лекарите да различават функционалния запек с нормална перисталтика и запек със забавен транзит на дебелото черво и абнормни сегментни контракции [7].

Аноректална манометрия: несъмнено най-важната полза от това изследване е способността да се потвърди/изключи болестта на Hirschsprung чрез измерване на параметрите на ректо-аналния инхибиторен рефлекс (RAIR). RAIR е преходен релаксиращ отговор на вътрешния анален сфинктер към ректално разтягане, което обикновено се случва, но липсва при болестта на Hirschsprung. Някои автори обаче посочват, че RAIR не може напълно да потвърди нормалната автономна инервация на дебелото черво и поради тази причина понякога е необходима биопсия [8, 9].

Други медицински тестове включват следното: манометрия на дебелото черво, електромиография на мускулите на тазовото дъно, дефекография и динамичен ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Управление

Продължителността на лечението варира и може да отнеме от няколко месеца до 4 години [10, 11]. Ето защо, за да бъде ефективна, терапията изисква изключителна дисциплина и добре координирани дейности на всички „членове на екипа“: малкият пациент, родителите/настойниците и лекарят. В много случаи намесата на консултантски психиатър и психолог е необходима за успех, а понякога, когато се развият сериозни емоционални и семейни проблеми, се препоръчват дори постоянни психологически, психиатрични и консултативни грижи.

Процесът на управление включва нефармакологични и фармакологични интервенции (Таблица III). Алгоритъмът за управление на запек при деца според Rajindrajith и Devanarayana [10] е представен на фигура 1 .

оценка

Алгоритъм за управление на запек при деца според Rajindrajith и Devanarayana

Таблица III

Нефармакологично и фармакологично управление на функционалния запек при деца

Biofeedback (по-малко ефективен при обичайния запек)

Диета, богата на фибри

Повишен прием на течности

Осмотични лаксативи (магнезиев хидроксид, магнезиев сулфат, лактикол, лактулоза, глицеринови супозитории)

Стимуланти (бисакодил, рициново масло)

Омекотители (докузат натрий, течен парафин)

Агенти за масово производство (метилцелулоза, диетични фибри, псилиум)

Агонисти на серотониновите рецептори (Tegaserod)

Пробиотици (данните все още противоречат)

Когато функционалният запек е най-накрая разпознат, специфична програма за управление трябва да бъде индивидуално адаптирана за всеки пациент, за да позволи прилагането му според нуждите и предпочитанията на пациента. Обикновено такава програма се състои от шест стъпки: евакуация на фекалиите/фекалните камъни, натрупани в ректума (когато е необходимо), промяна в хранителните навици, обучение за тоалетна/гърне, поведенческо лечение, подкрепа за семейството и фармакотерапия.

Евакуация на фекалиите/фекалните камъни, натрупани в ректума - не всички пациенти се нуждаят от инвазивни интервенции (прилагане на клизми или механична евакуация). Това управление се препоръчва за деца с хронично задържане на изпражнения, което може да доведе до симптоми на чревна обструкция. Според Fishman et al., По-малко от 5% от децата се нуждаят от интензивна евакуация на фекалната маса с помощта на клизми [12].

Промяна в хранителните навици - най-често това е обща част от ефективната терапия на функционалния запек. Добре балансираната диета, която лекува и предотвратява запек, трябва да включва следното:

Храни, богати на фибри. Фибрите стимулират стомашно-чревната перисталтика, омекотяват изпражненията чрез абсорбиране на вода и повишават чувствителността на дебелото черво към механични стимули. Богатите на фибри храни, консумирани в предвидимо време всеки ден, гарантират положителни ефекти от управлението. Дневната доза може да се изчисли по формулата: възраст (в години) + 5 = брой грама фибри/ден [13]. Дозата фибри трябва да се изчислява индивидуално за всеки пациент и постепенно да се увеличава с увеличаване на четвърт чаена лъжичка, докато се достигнат дневните препоръки за фибри и/или докато изпражненията омекнат. Въпреки това, когато администрирането на фибрите се прекрати, всички полезни ефекти се губят.

Контрол на приема на течности. Препоръките Holiday и Segar са сред най-полезните методи за изчисляване на общия прием на течности (в ml) за деца. За деца с телесно тегло 1–10 kg = 100 ml/kg, за деца с телесно тегло 11–20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg за всеки kg над 10 kg телесно тегло, за деца с телесно тегло над 20 kg = 1500 ml + 20 ml за всеки килограм над 20 kg телесно тегло. Ежедневното поглъщане на мляко трябва да бъде ограничено (в зависимост от възрастта на детето) до 230–350 ml. Плодовите сокове трябва да бъдат ограничени до не повече от 120 ml/ден и да бъдат заменени с пресни и сушени плодове (ябълка на парчета и сливи) и зеленчуци. Останалата част от течността трябва да бъде заменена с чиста вода [14].

Избягване на храни с високо съдържание на мазнини и захар, бързи храни, пържени храни и сладки напитки (особено газирани напитки). Намаляване на приема на бял хляб, картофи, ориз и плодове, които могат да причинят запек (банани, варена и настъргана ябълка). Повишен прием на пълнозърнест хляб, крупи, плодове и зеленчуци, за които е известно, че лекуват запек (круши, броколи, ябълки на парчета, моркови, боб, ананас).

Използване на билки и подправки - чай ​​от копър, анасон, чай от лайка, зехтин (добавя се към супата), вода с мед сутрин (мед за деца на възраст над 2 години).

Всяка хранителна промяна трябва да бъде съпроводена с повишена здравословна и редовна физическа активност, включително ежедневни упражнения на открито и намалено време на екрана (телевизор, компютър) до максимум 2 часа на ден [15].

Пробиотиците като хранителни добавки. Данните за полезните ефекти на пробиотиците при деца с запек са все още противоречиви. Някои автори потвърждават положителното си влияние върху двигателната активност в стомашно-чревната система [16], докато други съобщават, че пробиотиците не са ефективни като допълнителни средства при лечението на функционален запек [17]. За да се постигне еднакъв консенсус, са необходими по-рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания върху големи проучвателни групи.

Обучение за тоалетна/гърне - това означава редовен процес на обучение на малко дете да използва тоалетната/гърнето. Съществува естествен рефлекторен механизъм (гастроцекален, гастроколичен и дуоденоколичен рефлекс), който стимулира желанието за дефекация и който работи най-добре 20–30 минути след основно хранене.

За да укрепи мускулите на тазовото дъно, детето също трябва да се научи как да уринира с прекъсната струя урина. Всеки „успех в тоалетната/гърнето“ трябва да бъде възнаграден за положително подсилване.

Обучението за тоалетна/гърне е безполезно, докато детето не контролира мускулите на червата и пикочния мехур и не се запознае с тоалетната/гърнето.

Поведенческо лечение - неговата роля е да помогне на детето да разбере и осъзнае, че дефекацията е рутинна дейност и да насърчи детето да спре да държи изпражненията. Този метод се основава на повишена информираност и намален страх от дефекация.

Поведенческото лечение използва подходящи за развитието стратегии, като картини, истории и демонстрационни игри (обучение на правилна позиция, задържане на дъх, използване на техники за релаксация). Системата за малко възнаграждение, като положителна стимулация, работи добре за поддържане на дневник на изпражненията.

Подкрепа за семейството. Членовете на семейството трябва да бъдат обучени за допълнителни предимства на лечението и да избягват грешки в целия терапевтичен процес (напр. Ако членовете на семейството не следват диетични указания или нещо, което е напълно неприемливо, ако има някакви ректални манипулации, като термометър или други вмъкване на обект, се практикуват).

Фармакологично лечение - трябва да се разглежда като поддържаща терапия. Най-популярните лекарства са перорални лаксативи (лактулоза, лактикол и полиетилен гликол). Други вещества са обобщени в таблица III .

Несъмнено най-ефективният и препоръчителен метод на лечение е нефармакологичната интервенция, която е безопасна, няма странични ефекти и носи дългосрочни ползи. За съжаление, някои деца не реагират на това управление и се нуждаят от фармакологично лечение.

Казус

22-месечно момче беше доведено в кабинета на семейния лекар от майка му, която беше обезпокоена, че детето й е имало болезнено изхождане на всеки 4 дни в продължение на около 1 месец. Детето е родено на термина чрез спонтанно вагинално раждане без никакви усложнения и е имало десет точки по Apgar след раждането. При физически преглед той изглеждаше нормален, развиваше се добре по своите криви на растеж. Неговата медицинска история показва непоносимост към краве мляко и временен запек в кърмаческа възраст (в рамките на 7-ия месец от живота му, след прекратяване на кърменето). Детето посещава детска градина от 12-месечна възраст и започва обучение на гърне, когато е на 18 месеца. Въз основа на историята му диетата му съдържаше недостатъчно количество пресни зеленчуци и плодове, тъй като той отказваше да яде домашна бебешка храна, богата на естествени хранителни вещества (почти всички плодове и зеленчуци бяха от бурканска храна). Майка му съобщава за проблеми с гърнето, тъй като детето не проявява интерес към гърнето и е „твърде заето“, за да бъде обучено.

Физикалният преглед разкрива добре хранено и весело дете, с нормални жизнени показатели и физическо и психомоторно развитие, с изключение на леко раздуване на корема, без никаква болка или болезненост. Перианалната област остана непроменена.

След внимателна оценка и изключване на органични заболявания, детето е поставено на индивидуален план за лечение. Терапията включваше нефармакологична интервенция, насочена към диетични и поведенчески модификации, с приложение на лактулоза (3 × 5 ml/ден) и от време на време тримебутин (2 × 5 ml/ден). Не е необходимо механично отстраняване или премахване, стимулирано от евакуация на клизма при изпразване на фекалиите. Хранителните промени включват добавяне на кисело мляко с плодове и смлени овесени ядки веднъж дневно (домашно ястие). Дозата овес се изчислява индивидуално и се увеличава с половин чаена лъжичка, докато настъпи очакваният ефект. Допълнителната модификация включваше порция сурова салата, добавена към основното хранене и увеличен прием на течности (вода с мед и лимон, компот от сушени кайсии и сливи, без захар). Майката беше инструктирана как да направи забавно обучение на гърне, като използва системата за малки награди и беше помолена да увеличи заниманията на открито с поне 1 час на ден.

В рамките на 3 седмици майката на пациента съобщава, че синът й е имал редовно движение на червата с честота веднъж на всеки 2 дни, но все още е придружено със силно напрежение. Поддържащата терапия продължава през следващите няколко седмици до планирано контролно посещение.