Резюме

Condyloma acuminatum, причинена от човешки папиломен вирус, е най-честата инфекция, предавана по полов път в аногениталния регион. От друга страна, гигантският кондиломен акуминатум, известен още като тумор на Бушке-Ловенщайн, е рядко заболяване. Основното му лечение е хирургична ексцизия. Целта на този доклад е да представи случай, който достигна огромни измерения в перианалната област, и да подчертае значението на широката хирургична ексцизия. 17-годишна жена се представя с гигантска маса в перианалния регион за 2 години, която постепенно се увеличава по размер. Местният преглед разкрива голяма вегетативна лезия в перианалната област. Беше предприето широко хирургично изрязване на засегнатата кожа и лезия. Раната е реконструирана чрез двустранен глутеален фасциокутанен V-Y клапан за прогресиране. Отговорът на различни лечения често е лош, с висока честота на рецидиви. В заключение, хирургичното лечение с широка ексцизия и пластична реконструкция е ефективна терапия за гигантски анални кондиломи.

ВЪВЕДЕНИЕ

Човешкият папиломен вирус (HPV), който причинява кожни брадавици и папиломи по лигавичните повърхности на дихателните пътища, също е фактор за кондилома акумунатум в аногениталния регион, характеризиращ се с прекомерен растеж на епитела. Честотата сред общата популация е 0,1% и е най-честата полово предавана болест в аноректалната област (1).

Гигантският кондиломен акуминатум, който е известен още като тумор на Бушке-Ловенщайн, е голям, бавно растящ тумор на аногениталната област с карфиол. Въпреки че е хистопатологично доброкачествен, клинично проявява злокачествени свойства чрез създаване на натиск върху околната тъкан поради локален растеж, липса на спонтанна регресия и висока честота на рецидиви въпреки клиничното лечение. Освен това има потенциал да се трансформира в плоскоклетъчен карцином (2).

Най-ефективното лечение е пълното хирургично изрязване на лезията. От съществено значение е да се постигнат ясни хирургически граници и широка ексцизия, за да се предотврати рецидив. Различни клапи за въртене или напредване могат да се използват за отстраняване на произтичащите големи дефекти на раната. По този начин времето за възстановяване се съкращава и възможността за анална стриктура е сведена до минимум (3).

Нашата цел беше да подчертаем значението на хирургичната ексцизия при лечението на това заболяване чрез докладване на случай на гигантски перианален кондиломен акулинум, който беше лекуван с пълна хирургична ексцизия и V-Y капак за прогресиране.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Седемнайсетгодишна пациентка с аногенитална лезия, която постепенно нараства през последните 2 години. Пациентът няма анамнеза за вътрешно заболяване или медикаменти, които потискат имунната система. При изследване се наблюдава 15 × 8 cm в диаметър, кръгла, верукозна маса, с вегетативна структура, която по периферията обгражда аналната област. Лезията съответства на гигантски кондиломен акуминатум (Фигура 1). Няма осезаеми локарегионални лимфни възли. Няма данни за инвазия, които да предполагат засягане на анален сфинктер. Другите системни изследвания бяха нормални. Лабораторните тестове на пациента бяха в нормални граници, а тестът ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен тест) за вирус на човешка имунна недостатъчност (HIV) беше отрицателен. Малко веррукозни лезии бяха наблюдавани в аналния канал при ректоскопия.

кондилома

Изглед на лезията при диагностициране

Перианалната маса беше напълно изрязана с отрицателни хирургически граници, в позиция на литотомия под обща анестезия, след получаване на писмено информирано съгласие. Ограниченият брой на верукозни лезии, наблюдавани в аналния канал, е каутеризиран. Доста голям перианален кожен дефект възникна след изрязване (Фигура 2). След изрязването на масата, изрязаната област беше реконструирана с фасцио-кожен VY напредващ капак, който беше създаден от двете глутеални области, съседни на раната (Фигура 3). Пациентът не се нуждае от стома след операция. Ранното следоперативно фекално замърсяване на оперативното поле се опита да бъде сведено до минимум с диета с фибри и терапия с лоперамид. Въпреки тези мерки, на 4-ия следоперативен ден имаше частично отслабване на линията на анокутанния шев, вероятно поради разтягане на тъканите по време на дефекация. Раната е оставена за вторично заздравяване с грижи за рани и вани с гореща вода. При постоперативната оценка на първия месец на пациента се наблюдава, че тъканите са заздравели без анална инконтиненция или стеноза (Фигура 4).

Ранен дефект след широко изрязване на лезията

Реконструкция на голям дефект на раната с фасциокутанни V-Y клапи за прогресиране, приготвени от двете глутеални области

Изглед на оперативното поле 1 месец след операцията

Няма данни за инвазия, дисплазия или злокачествена трансформация при хистопатологично изследване на пробата. Няма данни за рецидив през четвъртия следоперативен месец.

ДИСКУСИЯ

Кондиломите в аноректалната област са пролиферативни и висококачествени сквамозни интраепителни лезии, които могат да се появят с брадавици с различен размер от точкови петна до гигантски маси. Причинен фактор за развитието на тези доста бавно прогресиращи лезии е HPV от семейството на папилома вирус, който се предава чрез сексуален контакт (2–4). В проучване, проведено от Pagliusi et al. (5) Съобщава се, че разпространението на HPV в световен мащаб варира между 9–13%. HPV инфекцията е най-често срещаната полово предавана болест (4, 5).

Досега са идентифицирани над 100 вида папиломавирус. Тези етиологични агенти причиняват верукозен папилом в определени анатомични региони. HPV типове 6, 11, 16 и 18 обикновено причиняват кондиломи в аналната област. Човешкият папиломен вирус от тип 6 и 11 е с нисък риск и обикновено няма злокачествен потенциал. Те могат да бъдат идентифицирани при доброкачествени кондиломи, но не присъстват при аногенитален рак. Аногениталните ракови заболявания обикновено носят ДНК на високорискови HPV типове 16 и 18. Тези видове са свързани с тежка дисплазия, карцином in situ и инвазивен карцином (5, 6). Пациентите с кондиломи обаче могат да се заразят едновременно с множество типове HPV, включително различни онкогенни типове (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45). Тази ситуация е значително свързана с развитието на аногенитална интраепителна неоплазия и аногенитален рак (6).

Гигантски остроконечен кондилом под формата на голяма, подобна на карфиол, екзофитна масова лезия в перианалната област е рядко срещана патология в общата хирургична практика. Известно е, че аногениталните кондиломи присъстват в поне 0,5–1% от сексуално активното население на възраст 15–25 години. Честотата на перианален гигантски кондиломен акуминатум сред общата популация е много ниска (0,1%) (1).

В литературата са публикувани само спорадични, едноцентрови доклади за случаи. Доусън съобщава за първия случай през 1965 г. (7). В литературата по тази тема има ограничен брой доклади за случаи. Според Trombetta et al. (6), 52 случая на гигантски кондилома акуминати са докладвани в британската литература до 2000 г. Тук ние докладваме случай с гигантски перианален кондиломен акулинумат.

Пациентите обикновено се представят с подобни на карфиол лезии около ануса. Condyloma acuminatum лесно се диагностицира с разпознаване на клинично очевидни лезии. Не изисква допълнителна диагностична оценка. Тези лезии са ограничени до плоския епител и преходната зона на аналния канал, а ректалното удължаване на тези лезии е изключително рядко. Самото лечение на кожни лезии трябва да се избягва без адекватно аноскопско изследване. Ако заболяването се разпространи в аналния канал, всяко лечение, насочено само към външния компонент, ще бъде неуспешно. Следователно, трябва да се направи оценка на вътрешния анален канал преди започване на лечение на перианални кондиломи (1). В нашия случай, с изключение на няколко верукозни лезии в аналния канал, предоперативната ректоскопия не разкри други открития. В нашия случай, без нито засягане на сфинктер, нито дълбока тъканна инвазия, всяка верукозна лезия, визуализирана по време на операцията, беше каутеризирана.

Перианалните кондиломи могат да се трансформират в гигантски кондиломи или плоскоклетъчен карцином, ако не се лекуват. В допълнение, той може да бъде прехвърлен на партньор чрез сексуален контакт или на бебе по време на бременност. Поради това се изисква ефективно лечение. Лечението му обаче е предизвикателно поради високата честота на рецидиви.

В литературата няма контролирани проучвания за гигантски кондиломен акуминат и следователно не могат да бъдат създадени алгоритми за лечение. Подходът към това заболяване се ограничава до различни медицински лечения или хирургична ексцизия. Възможностите за нехирургично лечение включват локална или системна химиотерапия (трихлороцетна киселина, подофилин, подофилотоксин и 5-флуороурацил), локална и интралезионна или системна интерферонова терапия, имуномодулиращи агенти (имиквимод, интерферон-α, интерферон-β и интерферон-γ) и лъчетерапия . Интерферон може да се прилага локално, интралезионално или системно. Прилагането на интерферон директно в тумора води до ликвидиране при 45–60% от пациентите, въпреки това с висока честота на рецидиви. Системната употреба на интерферон може да бъде предпочитана, когато лезията е много голяма и ако хирургичното изрязване ще даде по-лоши резултати (6). Локалното приложение на подофилин дава по-добри резултати при обикновени кондиломи, но не се препоръчва при гигантски кондиломи, тъй като няма данни по този въпрос (7, 8). Ролята на имунотерапията (автоложна ваксина) все още се оценява за рецидив и за лечение на големи кондиломи, въпреки обещаващи резултати в ограничени серии от случаи (8).

Използването на лъчетерапия все още е противоречиво поради липса на дългосрочни резултати, разпространението на нови кондиломи след приложение и анапластична трансформация (6, 7). Ролята на системната химиотерапия не е добре дефинирана поради липса на данни и резултатите от комбинираната химиотерапия с 5-флуороурацил в присъствието на гигантски кондиломи не са обещаващи (7). Тези методи могат да се използват за намаляване на честотата на рецидиви поради недостатъчна ексцизия на тумора или за намаляване на обема на тумора. Въпреки разнообразието на всички тези методи на лечение, за съжаление тези пациенти често развиват рецидиви в дългосрочен план (6-8).

Причините за рецидив включват повторна инфекция от един и същ или различен партньор, реактивиране на вируса след дълъг инкубационен период (неизвестен период) и неуспех на пълното изкореняване на лезиите, криещи вируса, със съществуващите терапии. При тези условия неразпознатите и нелекувани огнища могат да доведат до рецидиви.

Установено е, че широката ексцизия с ясни хирургически граници е най-ефективният вариант за лечение на гигантски кондиломен акуминат поради високата честота на рецидиви (66%) и възможността за злокачествена трансформация (30–56%) (9).

Пълното хирургично изрязване на гигантски кондиломен акуминат позволява хистопатологично изследване на пълния образец, като по този начин се разкриват плоскоклетъчни огнища на карцином, ако има такива. Степента на радикално хирургично излекуване е 61% (9). Хирургията е най-ефективният метод за лечение, който осигурява локален контрол на заболяването, включително рецидив. Има два хирургически варианта: широка локална ексцизия, при която на раната е позволено да зараства чрез вторично намерение, или възстановяване на дефекти с помощта на кожни присадки или клапи (9, 10).

Опитът, докладван в литературата, идва от разнородни резултати от предимно доклади за случаи. Екологични ректални клапи, авансиращи жилища, S-пластични ротационни клапи, V-Y клапи за авансиране са ефективни алтернативни методи за затваряне на големи дефекти на раната (8–10). В нашия случай двустранните глутеални фасциокутанни V-Y клапани за прогресиране бяха предпочитани за възстановяване на големи перианални дефекти.

Реконструкцията с големи клапи, които осигуряват достатъчен кръвен поток и щателна хемостаза на повърхността на раната, за да се предотврати хематом, са жизненоважни, ако трябва да се извърши анопластика. Важно е да се избягва напрежението в лигавичната костна анастомоза, но технически това не винаги е лесно. Както в нашия случай, частичното или пълното изчезване на раната не е необичайно, но аналната стеноза е рядкост (10). Повечето автори не създават колостомия за фекално отклоняване и отчитат приемливи нива на следоперативни усложнения (8). По същия начин в нашия случай нямаше нужда от колостомия. Въпреки следоперативната частична дехисценция на раната, пълно възстановяване без усложнения беше постигнато с добри грижи за рани и ранни мерки като перорален лоперамид и диета с ниско съдържание на фибри. Пациентът няма рецидив на 4-ия следоперативен месец.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тази статия има за цел да подчертае, че аногениталните гигантски кондиломи са големи лезии, които трудно се контролират с консервативни и/или медицински терапевтични методи и че хирургията е по-ефективна при унищожаване на лезиите, подобряване на качеството на живот и предотвратяване на възможни рецидиви. Освен това, както се използват в нашия случай, се определят различни методи за пластична реконструкция за възстановяване на много големите дефекти на раната, създадени при хирургична ексцизия. Независимо от прилагания метод за затваряне на раната, може да настъпи разлагане на раната. Ние вярваме, че добър функционален и козметичен резултат може да се получи с подходяща грижа за рани, без да е необходима стомия.

Бележки под линия

Информирано съгласие: Писмено информирано съгласие е получено от пациент, участвал в този случай.

Рецензия: Външно рецензиран.

Принос на автора: Концепция - E.K.G .; Дизайн - E.K.G., İ.E.A .; Надзор - E.K.G., İ.E.A .; Финансиране - E.K.G., İ.E.A .; Материали - E.K.G .; Събиране и/или обработка на данни - E.K.G .; Анализ и/или тълкуване - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Преглед на литературата - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Сценарист - E.K.G, İ.E.A .; Критичен преглед - E.K.G., İ.E.A., S.Ö., A.Ö .; Други - E.K.G., İ.E.A.

Конфликт на интереси: Не е деклариран конфликт на интереси от авторите.

Финансово оповестяване: Авторите декларират, че това проучване не е получило финансова подкрепа.