Geetha Nallamothu

1 Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене

Дъглас Г. Адлер

1 Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене

2 Център за рак на Huntsman University of Utah School of Medicine Солт Лейк Сити, Юта

Липомите са често срещани, неепителни, доброкачествени, мастни тумори, които могат да бъдат открити в стомашно-чревния тракт, въпреки че най-често се наблюдават в дебелото черво. Приблизително 90% от липомите на дебелото черво се намират в субмукозата; останалата част от тези тумори са субсерозни или интрамукозни по произход. Съобщаваната честота на липоми на дебелото черво варира от 0,2% до 4,4%. 1 Липомите на дебелото черво се наблюдават най-често (с намаляваща честота) в цекума, възходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво. Трябва да се отбележи, че повече от 70% от тези тумори са разположени в десния полукълб. Липомите на дебелото черво са по-чести при жените, отколкото при мъжете, с пристрастие към дясното дебело черво при жените и лявото дебело черво при мъжете. Средната възраст на пациентите с липоми на дебелото черво е в рамките на шестото десетилетие. Липомите на дебелото черво варират по размер от няколко милиметра до 30 cm. Липомите обикновено са добре очертани, меки, яйцевидни, жълтеникави маси. Тези тумори могат да бъдат открити сами или на групи и могат да бъдат приседнали или надупчени. 2, 3 В литературата са съобщени няколко случая на първични липосаркоми на дебелото черво, докато други липоми се наблюдават най-вече заедно с ретро-перитонеални липосаркоми. 4

Презентация

Липомите на дебелото черво обикновено са асимптоматични и се откриват случайно по време на колоноскопия или операция за други състояния. Симптомите корелират с размера на липома; липомите с размер над 4 cm стават симптоматични при 75% от пациентите. 5, 6 Липомите често се проявяват с неясни симптоми - като коремна болка и/или промени в навиците на червата - и рядко се проявяват като стомашно-чревно кървене, перфорация или обструкция. 7 Гигантските липоми (> 4 cm) са най-честите доброкачествени тумори в дебелото черво, които причиняват инвагинация, въпреки че не са документирани конкретни данни за честотата. 8 Дори пациенти с големи липоми могат да имат неспецифични или интермитентни симптоми, което причинява забавяне и затруднено поставяне на диагнозата. Инвагинациите обикновено са ограничени до 1 сегмент на дебелото черво - възходящ, напречен или низходящ, но в някои случаи могат да се разширят до повече от 1 сегмент. 9 Големите липоми могат да развият повърхностни язви и кървене и могат да се проявят с комбинация от симптоми. 10 Поради сходства във възрастта и симптомите, липомите на дебелото черво могат да имитират злокачествено заболяване в представяне.

Гулд и сътрудници представят случай на липома на дебелото черво, който отговаря на типичната възраст, пол и симптоми на този тумор, но не и на типичното местоположение или външен вид; пациентът е имал голяма маса с атипични характеристики (улцерация) при груб преглед, нетипично място и развитие на инвагинация. 10

Характерни рентгенографски находки - открити чрез бариева клизма, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс - и ендоскопски находки - както е описано в казуса от Гулд и колеги - са полезни при диагностицирането на типичен липом. 10 Въпреки това, наличието на инвагинация, неправилни граници, уголемяване на лимфните възли или удебеляване на стената на червата - във връзка с маса, забелязана при изображения - поражда подозрение за злокачествена етиология. 11 По същия начин колоноскопските находки - като наличието на твърда или гъбична маса, улцерация или некроза - са свързани със злокачествеността. 12 Дори опитни ендоскописти могат да объркат голям липом на дебелото черво с голям полип или колоректален рак (Фигура 1).

липоми дебелото

Голям липом на дебелото черво, за който първоначално се смяташе, че представлява първичен колоректален рак. Впоследствие лезията е отстранена ендоскопски без затруднения.

Ендоскопският ултразвук (EUS) се използва за подпомагане на диагностиката на липоми на дебелото черво. EUS обикновено демонстрира хиперехогенна лезия с произход от субмукозния слой, която е диагностична за липома. Липомите с атипичен хетерогенен или хипоехогенен вид на EUS са документирани в литературата. 13 Гигантските липоми могат да претърпят периодична торзия и исхемия, причинявайки възпалителни промени в околната лигавица и по този начин променяйки външния им вид при ендоскопия. Хистопатологичният анализ се изисква за окончателна диагноза в такива условия и често се постига след хирургична или ендоскопска резекция на тумора. 14.

Управление

Липомите на дебелото черво, които причиняват симптоми или поставят диагностична дилема, както в случая, докладван от Гулд и сътрудници, трябва да бъдат подложени на оценка с оглед към резекция. 10 Както хирургичните, така и ендоскопските техники са широко използвани при лечението на липоми на дебелото черво, въпреки че няма консенсус относно това коя процедура има предимство. Хирургичната терапия се използва по-често при големи лезии, както в случая от Гулд и колеги. 10 Тъй като липомите не показват значителна злокачествена дегенерация, малка (15, 16 Тъй като васкулатурата, размерът и разширението на muscularis propria или серозата в педикулата определя резултата от ендоскопската резекция, подробно изследване на основата на липома по време на ръководствата за ендоскопия вземане на решение по отношение на хирургична срещу ендоскопска резекция. 17 EUS може да бъде ценна за получаване на такива детайли и минимизиране на усложненията при ендоскопско отстраняване. 18 Педункулираните липоми с размер до 11 cm са безопасно отстранени ендоскопски чрез по-нови техники, като електрохирургия на примка или лигиране на ендолуп 19, 20

Хирургичната резекция е избрано лечение, когато гигантските липоми се усложняват от инвагинация или запушване на червата. Хирургичната резекция също трябва да бъде първа линия за управление на липоми, които са приседнали, имат ограничени дръжки или имат разширение на serosa/muscularis propria в педикулата. Когато опитът за ендоскопска резекция е неуспешен, големите липоми трябва да бъдат отстранени хирургично. Различни хирургични техники - като хемиколектомия, сегментарна резекция на засегнатото дебело черво или локална ексцизия - са използвани с успех. Въпреки това трябва да се обмисли локално изрязване, когато е възможно, за да се ограничи заболеваемостта. 21, 22

Пациентът в казуса от Гулд и колеги е бил адекватно управляван чрез хирургична резекция на сегмента на дебелото черво, съдържаща масата и инвагинация. 10 Въз основа на хистопатологията, резецираната маса по-късно е установено, че е липома.

Резултат

В литературата се съобщава за спонтанно експулсиране на липоми вследствие на автоампутация. 23 Както хирургичната, така и ендоскопската резекция на липоми на дебелото черво показват добри резултати без известен рецидив след пълно отстраняване. 18 Основното послание за вкъщи трябва да бъде, че докато повечето липоми на дебелото черво са малки и безсимптомни, по-големите лезии могат да имитират полипи или тумори, да причинят различни симптоми и да оправдаят операция.