Институт по психиатрия, King's College, Лондон, Великобритания

goldberg

Институт по психиатрия, King's College, Лондон, Великобритания

Концепцията за голяма депресия, както в ICD, така и в DSM, е водеща за психичното здраве в общите медицински условия. Това е основното психично разстройство, подчертано за общопрактикуващите лекари и болничните лекари и е използвано от правителствата за повишаване на осведомеността относно проблемите на психичното здраве сред населението като цяло и в медицинската общност 1, 2, 3. Той насърчи развитието на специализирани форми на психотерапия за депресия, позволи създаването на обществени групи за разпространение на точна информация за депресията и доведе до разработването на компютърни програми за подпомагане на самолечението, използвайки принципите на когнитивно-поведенческата терапия 4, 5. Това са значителни постижения, но те имат своята цена. Това е убеждението, че „голямата депресия“ е хомогенна същност и всъщност, че обикновено е „голямо“ разстройство.

Диагнозата DSM за тежка депресия се поставя, когато пациентът има някакви 5 от 9 симптома, няколко от които са противоположни. По този начин пациент, който има психомоторна изостаналост, хиперсомния и напълняване, се оценява като имащ идентични симптоми като друг, който е развълнуван, лошо спи и има загуба на тегло. Това създава реални проблеми с изследователските проекти: например, Lux и Kendler 6 трябваше да групират тези противоположни симптоми заедно. Въпреки това беше възможно за тях да разграничат „когнитивни“ и „невровегетативни“ симптоми и да покажат, че те имат различни връзки с по-голям набор от потенциални валидатори. Те стигнаха до заключението, че техните резултати „оспорват нашето разбиране за голяма депресия като хомогенна категорична единица“. Други са успели да отделят различните депресивни симптоми и да сравнят относителната ефективност на всеки симптом с поставянето на диагнозата 7. Jang et al 8 фактор анализира по-голям набор от скали на депресивни симптоми и установява, че те могат да идентифицират 14 различни подскали, които имат доста ниски взаимовръзки и много различни наследствености.

Като се имат предвид тези констатации, да се декларира, че всички, които отговарят на критериите на DSM за диагностициране на тежка депресия, страдат от същото заболяване, изглежда магическо мислене. Знаем, че много по-леки случаи преминават без специфично лечение, което предполага, че те наистина са хомеостатични реакции на житейски стрес 9. Депресията може да бъде токсична реакция към лекарствата или да е резултат от ендокринни нарушения като микседем или синдром на Кушинг. Депресивната фаза на биполярно заболяване може да бъде трудно или невъзможно да се разграничи от еднополюсната депресия. Меланхоличните, атипичните и психотичните форми на депресия са други варианти. Възбудената депресия трябва да се разграничава от забавената депресия при избора на най-подходящия антидепресант. Но дори и с тези изключения, има пет други форми на голяма депресия, които изискват редица различни реакции от клинициста.

Първата форма е депресия със соматични симптоми 10. Много пациенти с това състояние може да са устойчиви да приемат, че са депресирани. Те се възползват от специални допълнителни мерки, които обясняват как емоционалната възбуда и депресията могат да причинят техните соматични симптоми. Такива мерки са разработвани в продължение на много години и наскоро са разработени 11 .

Втората форма е депресия с пристъпи на паника. Докато лечението на депресията е първи приоритет при тези пациенти, също така е важно да им дадете съвет какво да правят по време на паническа атака, тъй като може да отнеме малко време, преди подобряването на тяхната депресия да спре по-нататъшните атаки. Те се нуждаят от съвет относно незабавното напускане на средата, в която се извършва паническата атака, обяснения за катастрофиращи мисли и съвети за полезен „саморазговор“. Те трябва да си напомнят, че и преди са имали подобни атаки и ще изпаднат в състояние, ако се успокоят и си спомнят успокояващите мисли, които противоречат на съдържанието на мислите им по време на атака. Подобни съвети правят атаките по-лесни за справяне и по-малко вероятно да станат още по-лоши.

Третата форма е депресията при хора с обсесивни черти. Хората с тези черти в обичайната си личност често развиват доста тежко натрапчиво поведение и депресивни преживявания по време на депресия. Тези симптоми могат да се възприемат като водещи симптоми, но могат да се разглеждат като епифеномени на тяхното депресивно заболяване. Полезно е да преведете пациента чрез техники за спиране на мисълта, техники за разсейване и предотвратяване на реакцията.

Петата форма е псевдо деменция. При по-възрастните хора депресията може да се прояви като привидна деменция, но проявяващите се симптоми се дължат на невнимание и нарушена концентрация, докато симптомите на депресия несъмнено са налице и могат да бъдат предизвикани чрез пряко запитване. Специалната задача тук е да увери както пациента, така и болногледача, че проблемите с паметта не се дължат на мозъчно заболяване и вероятно ще подобрят значително лечението на депресията.

Официалните класификации на психичните разстройства често се справят с горната хетерогенност, като се позовават на идеята, че отделен пациент е развил едновременно повече от едно „съпътстващо” разстройство. Много депресии е вероятно да бъдат придружени от тревожни симптоми, така че тези нарушения трябва по-правилно да бъдат описани като „тревожни депресии“. Концепцията за „коморбидно генерализирано тревожно разстройство и голяма депресия“ не описва повечето случаи на тревожна депресия, тъй като за тази концепция тревожните симптоми трябва да продължат 6 месеца, докато депресивните симптоми трябва да продължат само 2 седмици. Следователно той описва депресивна реакция, присадена към хронично тревожен човек, и по този начин е по-ограничаващо понятие от тревожната депресия.

Тревожните симптоми обаче в никакъв случай не са единствените симптоми, които често се появяват при депресия, тъй като повечето пациенти, представящи се на специалисти от общата медицина, ще се представят с различните комбинации, описани по-горе. Концепцията за „съпътстваща заболеваемост“ не е довела до разработването на специални препоръки за управление на много различните начини, по които депресивното заболяване се проявява при различни хора. Вместо това, въпреки че има препоръчани лечения за всяко отделно психично разстройство, последицата е, че тези лечения просто се събират за всяко съпътстващо разстройство. Симптомите, възникващи като епифеномени на депресия, не се нуждаят непременно от същия набор от интервенции, както когато подобни симптоми се проявяват при недепресиран човек, но се нуждаят от помощ. Също така си струва да се помни, че да се каже на човек, че той/тя има множество психични разстройства е едновременно заклеймяващо и донякъде депресиращо.

Може да се постави под въпрос дали си струва да се правят тези разграничения между различните подтипове на депресивните заболявания, тъй като след настъпването на ремисия всички тези спомагателни симптоми така или иначе вероятно са отпаднали. Оправданието се дължи отчасти на необходимостта от предоставяне на различни съвети за спомагателните симптоми, докато епизодът продължава, както и възможността ремисията да настъпи по-бързо, ако се предоставят допълнителни съвети за пациента по време на епизода.

Петте подтипа, изброени по-горе, са избрани, тъй като всеки от тях има специфични характеристики, които привличат различни клинични подходи към проблема, поставен от депресията. Вместо да поставяте множество диагнози, изглежда за предпочитане да вземете предвид основните прояви на настоящите проблеми на пациента и да реагирате по подходящ начин на тях.

Ако развием депресивни симптоми, можем да развием други симптоми, зависими от фактори на уязвимост в ранния живот, от нашата личностна структура и от стресовите характеристики в настоящата ни социална среда. Дълбоко погрешно е да се приеме, че различните често срещани модели на симптомите са строго разграничени и че съществува класификация, при която различните синдроми са „взаимно изключващи се и съвместно изчерпателни“.

Клиницистът трябва да се стреми да даде полезни съвети на конкретния пациент, който е видял, без да поставя върху него тайнствена система от множество диагностични етикети.

Понастоящем голямата депресия се е превърнала в монолит, с предположението, че диагнозата може да се постави само на броя на наличните симптоми на депресия, със свързано с това увреждане. Може да е политически важно да се произнасят такива опростявания на лекарите в общата медицинска обстановка, но това е удобна измислица.