Даян Фарар
Брадфордски институт за здравни изследвания, здраве на майките и децата, Брадфорд, Великобритания
Резюме
Въведение
Нормалната бременност е свързана с инсулинова резистентност, подобна на тази, установена при диабет тип 2. Тази физиологична резистентност към инсулиновото действие по време на бременност става по-очевидна през втория триместър и инсулиновата резистентност се увеличава постепенно до изтичане. Настъпват промени в инсулиновата резистентност, за да се улесни транспортирането на глюкоза през плацентата, за да се осигури нормален растеж и развитие на плода. Трансферът на глюкоза през плацентата стимулира феталната панкреатична секреция на инсулин и инсулинът действа като основен хормон на растежа. Ако резистентността към майчино действие на инсулин стане твърде изразена, възниква майчина хипергликемия и може да се диагностицира гестационен захарен диабет (GDM).
GDM е свързан с повишен риск от неблагоприятни перинатални резултати, включително големи за гестационна възраст (LGA), макрозомия (обикновено дефинирана като тегло при раждане> 4 kg или> 4,5 kg), индукция на раждането и цезарово сечение. че GDM е свързан с повишен риск от дългосрочни последици за влошаване на здравето при майката (диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания) 2,3 и потомството (затлъстяване и свързания кардиометаболитен риск) .4,5
Какво е GDM
GDM се определя като непоносимост към въглехидрати, водеща до хипергликемия с различна тежест с настъпване или първо разпознаване по време на бременност, 6 GDM, дефинирана по този начин, включва жени с недиагностициран предварително съществуващ диабет, както и жени с първоначална хипергликемия по време на бременност. Потвърждението дали жената има съществуващ (явен) диабет или GDM може да бъде надеждно направено само след бременност (както е описано в раздела „Грижи след раждането“). В миналото по-малко тежкият GDM се наричаше нарушен глюкозен толеранс и по-тежък като GDM; сега целият по-висок край на глюкозния спектър се нарича по-просто GDM.
GDM е най-честото метаболитно нарушение на бременността; процентите варират в зависимост от характеристиките на популацията (напр. възраст на майката, етническа принадлежност или индекс на телесна маса [ИТМ]) и скринингови и диагностични стратегии, включително използваните прагове на глюкозата (Таблици 1 и и 2 2) .7–9
маса 1
Настоящи и предишни критерии, препоръчани за диагностициране на GDM (плазмени нива на глюкоза в mmol/L)
| 75 g OGTT (плазмена глюкоза) | ||||
| IADPSG a, 19 (2010), ADIPS12 (2013) и WHO a, 17 (2013) | ≥5.1 | ≥ 10,0 | ≥8,5 | - |
| WHO a, 46 (1999) | ≥6.1 | - | ≥7,8 | - |
| ADA a, 47 (2006) | ≥5,3 | ≥ 10,0 | ≥8,6 | - |
| ADIPS a, 48 (1998) | ≥5,5 | - | ≥8,0 | - |
| 100 g OGTT (плазмена или серумна глюкоза) | ||||
| ACOG b, 11/C & C (2013) | ≥5,3 | ≥ 10,0 | ≥8,6 | ≥7,8 |
| NDDG b, 6 (1979) | ≥5,8 | ≥ 10,6 | ≥9,2 | ≥8,0 |
| О’Съливан и Махан b, 49 г. (1964 г.) | ≥5,0 | ≥9,2 | ≥8,1 | ≥6,9 |
Бележки:
Съкращения: ACOG, Американски колеж по акушерство и гинекология; ADA, Американска диабетна асоциация; ADIPS, австралийски диабет при общество на бременността; C&C, Carpenter and Coustan; GDM, гестационен захарен диабет; IADPSG, Международна асоциация на диабета в проучвателни групи по бременност; NDDG, Национална група за данни за диабета; OGTT, орален тест за глюкозен толеранс; СЗО, Световната здравна организация.
Таблица 2
Препоръчителни рискови фактори по организация
| NICE16 (Великобритания) | Предлагайте OGTT само на жени с поне едно от следните: |
| • ИТМ ≥30 kg/m 2 | |
| • Предишно макрозомично бебе (> 4,5 кг) | |
| • Предишен GDM | |
| • Фамилна анамнеза за диабет | |
| • Семеен малцинствен етнически произход с високо разпространение на диабет | |
| ADA15 | Трябва да се предприемат тестове при първото антенатално посещение за идентифициране на недиагностициран диабет тип 2 (препоръчва се универсално OGTT изследване на 24-28 седмици) при всички бременни жени с наднормено тегло (ИТМ ≥25 kg/m 2) и с допълнителни рискови фактори: |
| • Физическо бездействие | |
| • Роднина от първа степен с диабет | |
| • Високорискова раса/етническа принадлежност (напр. Афроамериканци, латиноамериканци, индианци, азиатскоамериканци и тихоокеански островци) | |
| • Жени, които са родили бебе с тегло> 4 kg или са били диагностицирани с GDM | |
| • Хипертония (≥140/90 mmHg или на терапия за хипертония) | |
| • Ниво на HDL холестерол 250 mg/dL (2,82 mmol/L) | |
| • Жени със синдром на поликистозните яйчници | |
| • A1C ≥5,7%, IGT или IFG при предишни тестове | |
| • Други клинични състояния, свързани с инсулинова резистентност (напр. Тежко затлъстяване и акантоза нигриканс) | |
| • История на ССЗ | |
| ADIPS (Nankervis et al12) | Жените, които са от високорисков етнически произход или имат ИТМ 25–35 kg/m 2, тъй като единственият им рисков фактор, трябва да се считат за „умерен риск“ и първоначално да бъдат изследвани с произволен тест или тест за глюкоза на гладно в началото бременност, последвано от OGTT, ако е клинично показано. ADIPS предполага, че в момента праговете за по-нататъшни действия не са ясни и трябва да се прилага клинична преценка. |
| Жените с „висок риск“ от GDM (един високорисков фактор или два фактора с умерен риск) трябва да получат 75 g OGTT, като се вземат проби от венозна плазма: на гладно, 1 час и 2 часа при първа възможност след зачеването. Жените с умерен или висок риск с нормална глюкоза трябва да получат OGTT на 24-28 седмици: | |
| • Умерено-рискови фактори за GDM | |
| • Етническа принадлежност: азиатски, индийски субконтинент, аборигени, остров Torres Strait Islander, остров Тихия океан, маори, близкия изток и африкански небелен | |
| • ИТМ: 25–35 kg/m 2 | |
| • Високорискови фактори за GDM | |
| • Предишен GDM | |
| • Предишно повишено ниво на глюкоза в кръвта | |
| • Възраст на майката ≥40 години | |
| • Фамилна анамнеза за DM (роднина от първа степен с диабет или сестра с GDM) | |
| • ИТМ> 35 kg/m 2 | |
| • Предишна макрозомия (BW> 4500 g или> 90-ти персентил) | |
| • Синдром на поликистозните яйчници | |
| • Лекарства: кортикостероиди, антипсихотици |
Съкращения: ADA, Американска диабетна асоциация; ADIPS, австралийски диабет при общество на бременността; AIC, гликиран хемоглобин; ИТМ, индекс на телесна маса; BW, тегло при раждане; ССЗ, сърдечно-съдови заболявания; DM, захарен диабет; GDM, гестационен захарен диабет; HDL, липопротеин с висока плътност; IFG, нарушена глюкоза на гладно; IGT, нарушен глюкозен толеранс; OGTT, орален тест за глюкозен толеранс; СЗО, Световната здравна организация.
Идентифициране на GDM: скрининг и тестване
Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) 11 и Националният институт за здравни грижи (NICE) на Великобритания препоръчват на жените, които са имали GDM в предишна бременност, да се предлага диагностично изследване (ACOG също препоръчва ранни тестове при жени със затлъстяване или жени с нарушен метаболизъм на глюкозата) възможно най-рано след резервиране на бременността (през първия или втория триместър) за идентифициране на недиагностициран диабет тип 2. Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) препоръчва оценка на рисковите фактори в ранна бременност; рисковите фактори се класират по степен на тежест и са необходими или един „висок“ рисков фактор, или два „умерени“ рискови фактора, преди да се предложи OGTT (Таблица 2) .12
За всички жени, които не са тествани в началото на бременността и тези с отрицателен ранен скрининг, ACOG11 предполага, че скринингът за GDM трябва да се проведе на 24-28 седмици чрез оценка на медицинската история, клинични рискови фактори или лабораторен скринингов тест (Таблица 2 ). UK NICE препоръчва рискът от GDM да бъде оценен при всички жени (неидентифицирани преди това като страдащи от диабет тип 2), като се използват майчини характеристики или рискови фактори. Ако една жена има един или повече от тези рискови фактори (фамилна анамнеза за диабет; етническа принадлежност с високо разпространение на диабета; южноазиатска, чернокожа или близкоизточна етническа принадлежност; предишна анамнеза за раждане на макрозомично бебе; ИТМ (кг/м 2)) ≥30 или предишен GDM), трябва да се предлага диагностично изследване на 26-28 гестационна седмица.13 ADIPS препоръчва на всички жени, които не са идентифицирани в ранна бременност, тъй като имат хипергликемия, да се предлага 75 g OGTT на 24-28 седмици (Таблица 2 ).12
Подходът за предлагане на тестове само на жени с рисков фактор или положителна OGCT (NICE/ACOG или подход с две стъпки/селективно тестване) може да пропусне някои жени с хипергликемия, които могат да се възползват от лечението; последният подход (IADPSG или подход с една стъпка/универсално тестване) може да доведе до ненужно тестване на жени с нисък риск, но повече жени ще бъдат идентифицирани и следователно повече могат да се възползват от лечението, въпреки че не е ясно кой скрининг и тестване подходът е най-клинично полезен или рентабилен.10,14,20 В отговор на липсата на доказателства, подкрепящи един подход над друг, ADA препоръчва използването на едноетапен или двустепенен подход (двустепенен с помощта на 50 g OGCT) но предполага, че последователният подход към тестването би бил от полза
Следователно IADPSG разработи критерии, насочени към идентифициране на новородени жени с GDM с повишен риск от дългосрочно затлъстяване в бъдеще и кардиометаболитно влошаване на здравето чрез тяхната връзка с перинаталните резултати като C-пептид с висока корда (сурогат за инсулин), LGA и високо затлъстяване при кърмачета. Чрез лечение на тези жени и намаляване на хипергликемията рискът от тези неблагоприятни перинатални резултати може да бъде намален заедно с последващи дългосрочни рискове.
Като се има предвид линейната връзка между глюкозата и риска от неблагоприятни резултати, възможно е идентифицирането и лечението на жени с по-ниски нива на глюкоза от препоръчаните преди това да доведе до намаляване на риска от тези резултати, тъй като повече жени ще бъдат идентифицирани и лекувани. Клиничната ефективност на препоръчаните от IADPSG критерии обаче се извежда от лечебни проучвания, които показват намаляване на риска от LGA и макрозомия при жени, идентифицирани при използване на по-високи прагове на нивото на глюкозата, независимо дали лечението на тези жени влияе на дългосрочното здраве и това е възможна причина за липсата на еднаквост в препоръките на международни институции като СЗО, UK NICE, ADA, ADIPS и ACOG. Това отсъствие на доказателства и вариации в препоръчаните подходи за идентифициране доведе до призиви за проучвания, изследващи прилагането на различни прагове на глюкозата за диагностика на GDM върху краткосрочни и дългосрочни здравни резултати при майките и потомците.
Разпространение
Таблица 3
Разпространение на GDM на различни места във Великобритания и използване на различни диагностични критерии
- Как диетата по време на бременност влияе върху алергиите при потомството
- Честота и рискови фактори за хипергликемия по време на бременност при жени, които не раждат, бразилец
- Управление на външни фистули на тънките черва Предизвикателства и противоречия, изправени пред генерала
- Хемангиоми в предизвикателствата на децата и резултатите от хирургичното управление в град Бенин, Нигерия
- Влияние на хранителните добавки по време на бременност върху отговорите на антитела към