Д-р Лорънс Нот, рецензиран от д-р Адриан Бонсал | Последна редакция на 10 ноември 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

горен квадрант

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите някой от нашите здравни статии по-полезен.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Холангит

В тази статия
  • Въведение
  • Епидемиология
  • Етиология
  • Презентация
  • Диагностични критерии за остър холангит
  • Диференциална диагноза
  • Разследвания
  • Управление
  • Усложнения
  • Прогноза

Въведение [1]

Остра обструктивна холангит е определен от Рейнолдс и Дарган през 1959 г. като синдром, състоящ се от летаргия или психическо объркване и шок, както и треска, жълтеница и коремна болка, причинени от жлъчна обструкция. След това тези пет симптома бяха наречени пентада на Рейнолдс.

Набиращи популярност статии

Острият холецистит е остро възпалително заболяване на жлъчния мехур, често причинено от камъни в жлъчката; много фактори (напр. исхемия, нарушения на подвижността, химически увреждания, инфекции от микроорганизми, протозони и паразити, колагенова болест и алергични реакции) също са включени.

Терминът чернодробна треска е използван за първи път от Шарко в неговия доклад, публикуван през 1887 г. Интермитентната треска, придружена от студени тръпки, болки в корема в десния горен квадрант и жълтеница са установени като триада на Шарко.

Жлъчката обикновено е стерилна; ако обаче общият жлъчен канал (CBD) е възпрепятстван, потокът на жлъчката се намалява (билиарна стаза) и може да възникне инфекция. Инфекцията може да протича и в ретроградна посока нагоре по CBD в резултат на остър холецистит или инструментариум като ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP).

Най-често в Обединеното кралство са Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Ентерококи и стрептококи. Могат да участват повече от един организъм. Извън Великобритания холангитът може да бъде причинен от аскарида и чернодробна метил [2] .

NB: първичен склерозиращ холангит е етиологично несвързано идиопатично състояние, което е разгледано в отделна статия.

Епидемиология [1]

  • До 9% от пациентите, приети в болница с жлъчнокаменна болест, имат остър холангит [3] .
  • Приблизително 1% от пациентите развиват холангит след ERCP [4] .
  • Расовият модел на разпространение следва до известна степен расите, при които има голямо разпространение на камъни в жлъчката - т.е. светлокожи хора от северноевропейски произход, испанци, индианци от Пима.
  • Съотношението мъже - жени е равно.
  • Средната възраст на представяне е 50-60 години.
  • Злокачествените заболявания (тумори на жлъчните пътища, тумори на жлъчния мехур, ампуларни тумори, тумори на панкреаса и дуоденални тумори) представляват 10-30% от случаите с остър холангит.

Етиология [5, 6]

  • Запушване на жлъчния мехур или жлъчния канал поради камъни.
  • ERCP.
  • Тумори - рак на панкреаса, холангиокарцином, ампуларен рак, порта хепатис тумори или метастази.
  • Стриктура или стеноза на жлъчните пътища.
  • Холедохоцеле (киста или дивертикул на CBD).
  • СПИН холангиопатия.
  • Паразитна инфекция - аскарида, чернодробна метила.

Презентация

  • 50-70% от пациентите са с класическа триада на Шарко на жълтеница, треска и болка в десния горен квадрант.
  • При пациенти в напреднала възраст коремната болка може да е слабо локализирана.
  • Острият холангит се класифицира по тежест от степен I (лека), степен II (умерена) и степен III (тежка). Тежкият остър холангит е остър холангит, свързан с поне една от сърдечно-съдовите, неврологичните, дихателните, бъбречните, чернодробните и/или хематологичните дисфункции [1] .
  • 10-20% от пациентите също имат допълнителни характеристики на хипотония поради септичен шок и психическо объркване - пентадата на Рейнолдс.
  • Пациентът може също така да съобщи за алкохолни (с цвят на замазка) изпражнения и сърбеж.
  • История на камъни в жлъчката, CBD камъни, скорошна холецистектомия, ERCP или други инвазивни процедури, ХИВ или СПИН може да помогне за диагностицирането.
  • Някои пациенти се представят с няколко пристъпа, обикновено във връзка с нелекувани жлъчни камъни (повтарящ се пиогенен холангит).
  • Физическите признаци могат да включват треска, болезненост в десния горен квадрант, жълтеница, промени в психичното състояние, хипотония и тахикардия. Перитонизмът е необичаен признак и трябва да стимулира търсенето на алтернативна диагноза.

Диагностични критерии за остър холангит [1]

  • А. Системно възпаление:
    • А-1. Треска и/или треперене втрисане - температура> 38 ° C.
    • А-2. Лабораторни данни: доказателства за възпалителен отговор - анормален брой на белите кръвни клетки, повишаване на серумните нива на С-реактивен протеин и други промени, показващи възпаление.
  • Б. Холестаза:
    • B-1. Жълтеница.
    • B-2. Лабораторни данни: анормални LFT - повишени серумни ALP, γGTP (GGT), AST и ALT.
  • В. Образи:
    • С-1. Дилатация на жлъчката.
    • С-2. Доказателства за етиологията на изображенията (стриктура, камък, стент и др.).

Подозирана диагноза: един елемент в A + един елемент в B или C.

Определена диагноза: един елемент в A, един елемент в B и един елемент в C.

Диференциална диагноза

  • Камъни в жлъчката и холецистит.
  • Дивертикуларна болест.
  • Хепатит - напр. Вирусен хепатит, индуциран от лекарства хепатит.
  • Мезентериална исхемия.
  • Панкреатит.
  • Други причини за септичен шок.
  • Цироза.
  • Чернодробна недостатъчност.
  • Абсцес на черния дроб.
  • Остър апендицит.
  • Перфорирана пептична язва.
  • Пиелонефроза.

Разследвания

Кръвни тестове

  • FBC: броят на белите клетки обикновено се повишава.
  • Възпалителни маркери: ESR и CRP могат да бъдат повишени.
  • LFT: обикновено показват модел на обструктивна жълтеница.
  • Тестове за бъбречна функция и електролити: свързана бъбречна дисфункция.
  • Кръвни култури.
  • Амилазата може да бъде повишена и след това често показва засягане на долната част на общия жлъчен канал.
  • Ако е налична жлъчна течност (напр. Е настъпил дренаж на жлъчката чрез интервенция), проба трябва да се изпрати за култивиране.

Изображения [1]

При съмнение за остър холангит диагностичната оценка включва рентгенография на корема (бъбреци, уретери и пикочен мехур (KUB)) и коремна ехография. Динамичната КТ с контраст е най-добрият метод за диагностициране на остър холангит, последван от ЯМР. Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) също може да е необходима за откриване на некалцифицирани жлъчни камъни.

Управление [1]

Първоначалното лечение се състои от реанимация с течности, корекция на коагулопатия и приложение на широкоспектърни антибиотици.

  • Реанимация може да се наложи при пациенти със септичен шок и трябва да се обърне необходимото внимание на оксигенацията и корекцията на дисбаланса на течности и електролити. Трябва да се наблюдават жизнените признаци.
  • След вземане на кръвни култури трябва да се прилагат парентерални антибиотици. Избраните лекарства трябва да бъдат ефективни срещу анаероби и Грам-отрицателни организми.

Повечето пациенти с остър холангит реагират на антибиотична терапия, но в крайна сметка е необходим ендоскопски жлъчен дренаж за лечение на основната обструкция [5] .

Усложнения

  • Пациентите с тежък сепсис могат да развият чернодробни абсцеси и чернодробна недостатъчност, бактериемия и грам-отрицателен сепсис.
  • Тежкият остър холангит може да причини септичен шок, остро бъбречно увреждане и сърдечно-съдова, неврологична, дихателна, бъбречна, чернодробна и/или хематологична дисфункция.
  • Пациентите, лекувани с перкутанен или ендоскопски дренаж, могат да развият интраабдоминално или перкутанно кървене, сепсис, фистули и изтичане на жлъчка.

Прогноза [7]

Съобщава се, че смъртността е между 17% и 40%, в зависимост от съпътстващите медицински проблеми и възрастта. Ранният ендоскопски дренаж след стабилизиране на пациента значително подобрява прогнозата. Нереагирането на консервативната терапия и основната злокачествена етиология са неблагоприятни фактори.