•  

Накратко, пациентът със затлъстяване на интензивно отделение трябва да бъде леко недохранван и да има излишък от хранителни протеини. Съгласно настоящия консенсус, трябва да се управляват хранителните нужди на пациента със затлъстяване от интензивното отделение по следния начин:

болно

  • Хранете ентерално, където е възможно
  • Препоръчва се хипокалорично високо протеиново хранене:
    • Доставя 60-70% от енергийните нужди;
      • някои автори препоръчват 21kcal/d от действителното телесно тегло
    • Прекомерно предлагане на протеин:
      • 2,0-2,5g/kg идеално телесно тегло, или
      • 1,3-1,5g/kg действително телесно тегло

Тази стратегия свежда до минимум усложненията от прехранване, като същевременно минимизира протеиновия катаболизъм и увеличава синтетичната функция на протеините. За това се пита във Въпрос 24 от първия доклад на 2012 г .; и идентичния Въпрос 25 от първия доклад на 2019 г .; всеки път, когато колежът ни даваше пациент с ИТМ 40.

Метаболитни нарушения на пациента със затлъстяване от интензивно отделение

В обобщение, от Coeffier et al (2016), следните метаболитни въпроси затрудняват затлъстелия пациент в интензивното отделение:

  • Инсулинова резистентност и нарушен глюкозен толеранс
  • Повишена мобилизация на мастни киселини и хиперлипидемия
  • Намалено окисление на циркулиращите мастни киселини
  • Ускорено разграждане на протеини поради повишената тенденция към мобилизиране на протеини вместо мазнини по време на реакция на стрес, особено при травма. В действителност, Jeevanandam и сътр. (1998) установяват, че в липоплизата има някакъв вид бок, който насърчава преференциалната употреба на протеини и въглехидрати.
  • Провъзпалителното състояние на затлъстяване
  • Ендокринните нарушения поради излишък на мастна тъкан
  • Повишената скорост на метаболизма в покой при затлъстяване

Обобщение на препоръките и доказателствата на обществото.

Насоките ASPEN са единственото основно изявление, което дава препоръки в тази обстановка. Насоките на ESPEN и Насоките за канадска клинична практика не дават конкретни препоръки относно болния със затлъстяване пациент (поне нито един, който не можах да намеря).

  • ASPEN препоръчват високо протеиново хипокалорично хранене:
    • Не превишавайте 60-70% от изчислените енергийни нужди
    • Прекомерно количество протеин: 2,0-2,5g/kg идеално телесно тегло или 1,3-1,5g/kg действително телесно тегло.
  • Освен горното, ASPEN прави редица предложения за „майчинство“. Оценката на храненето трябва да се съсредоточи върху „биомаркерите на метаболитния синдром“, защото „клиничното осъзнаване на тези съпътстващи заболявания води до по-навременна намеса“. И тези пациенти трябва да получават тиамин и да бъдат изследвани за недостиг на микроелементи и други предложения, които не са свързани със затлъстяването.

Метаболитно разстройство, свързано с болестно затлъстяване

Повишена скорост на метаболизма в покой

Ravussin et al (1982) измерва дневните енергийни разходи както на нормални, така и на затлъстели лица в „удобна херметична камера за дишане“. Разходът на енергия в покой на затлъстелите субекти е много по-висок от този, който може да се предвиди от идеалното им телесно тегло. Всъщност само 8% от "допълнителните" енергийни разходи могат да се отдадат на увеличените разходи за движение, инвестирани в преместване на мастните им крайници напред-назад. По-голямата част от допълнителната енергия се изразходва в покой от "без мазнини маса".

Причината за тази повишена скорост на метаболизма е изненадващата мускулатура на пациента със затлъстяване. Увеличаването на телесното тегло, въпреки че се натрупват предимно мастни тъкани, също води до увеличаване на съотношението на чистата телесна тъкан към общата телесна маса. Делът на постната тъкан трябва да се увеличи неизбежно, тъй като дори незначителните усилия за подвижност изискват значително повече мускули. Болно затлъстелият човек постоянно тренира тежести срещу съпротивата на собствената си гигантска маса. Последицата от тази повишена мускулна маса е увеличаване на метаболизма в покой, непропорционално на това, което може да се очаква от идеалното телесно тегло.

Инсулинова резистентност и непоносимост към глюкоза

Да, дебелите хора имат диабет. Това не е изненадващо за никого и е очакваната характеристика на управлението на болен от затлъстяване пациент в интензивното отделение. Защо е уместно и защо се споменава в тази глава? Е, всичко е свързано с нормалните адаптации за насърчаване на оцеляването към тежки заболявания. Както Port et al (2010) се изразяват, „затлъстяването е провъзпалително състояние и вероятно намалява прага, при който тези механизми стават преувеличени или преувеличени по време на критично заболяване“. Промените в метаболизма на глюкозата, свързани със стресовия отговор на критично заболяване, вече ще ви доведат до хипергликемично състояние, с намалени нива на инсулин и намалена инсулинова чувствителност. Добавянето на допълнително увреждане към това състояние води до хипергликемия, която е по-трудна за контролиране. Следват усложнения на хипергликемията (те са обсъдени другаде). Накратко, това увеличава смъртността, предразполага пациента към инфекция и улеснява проинфламаторното състояние.

Запасите от протеини се мобилизират за предпочитане вместо мазнини

Най-малко в изследвания контекст на травма, Jeevanandam et al (1991) установяват, че затлъстелите лица са мобилизирали относително повече протеини и по-малко мазнини в сравнение с не-затлъстели лица. Слабите пациенти разчитат до голяма степен на окисляване на мастни киселини за енергия (около 61% от енергийните им разходи в покой са изгаряне на мазнини), докато пациентите със затлъстяване получават най-много енергия от белтъчния катаболизъм (само 39% от енергията идва от свободни мастни киселини).

Това изглежда дисфункционално, тъй като мазнините са формата, в която се съхранява енергията, докато целият телесен протеин е структурен и следователно е от съществено значение. Защо тези хора преференциално демонтират важен структурен протеин? Изглежда, че има някакъв относителен блок за мобилизиране на липиди. Смята се, че този блок е резултат от лоша реакция на катехоламин към стрес сред пациентите със затлъстяване: освобождаването на катехоламин е основният стимул за стрес-индуцирана липолиза при пациент без затлъстяване. Освен това има повишена скорост на синтез на инсулин, всичко поради инсулиновата резистентност, която има същия ефект на овлажняване на липолизата. Болестно затлъстелият метаболизъм прибягва до протеинов катаболизъм, за да стимулира глюконеогенезата като последица от тези хормонални промени.

Специфични проблеми с хранителната терапия за болния със затлъстяване пациент на интензивно отделение

Бариери пред задоволителното хранене при болно затлъстелия интензивен пациент

Следните теоретични, прагматични и логистични пречки възникват, за да попречат на подходящото предоставяне на храна на болния със затлъстяване пациент:

  • Трудност при изчисляване на хранителните цели
  • Лоша поносимост на фуража поради лошо изпразване на стомаха
  • Трудност при посрещане на високо протеиновото с ентерално хранене
  • Трудно поставяне на сонда за хранене поради ограничения на изображенията
  • Трудно перкутанно поставяне на достъп за хранене поради допълнителна мастна тъкан
  • Труден достъп до централната линия за парентерално хранене
  • Проблеми с изчисляването на подходящи съотношения на протеини и въглехидрати за минимизиране на мускулния катаболизъм и в същото време за предотвратяване на хипергликемия.

Прогноза на метаболизма в покой

Нормалните уравнения се разбиват в крайностите на теглото. Например, обичайният пряк път "25kcal/kg/ден" се проваля ужасно при някой, чието тегло надвишава 100kg. Ако използвате действителното телесно тегло за изчисляване на метаболитните нужди, в крайна сметка прекомерно прехранвате пациента; ако използвате идеалното телесно тегло, в крайна сметка ги подхранвате (след като не сте взели предвид прекомерната скорост на метаболизма им в покой). Да не говорим за променените метаболитни изисквания при критично заболяване.

Ясно е, че трябва да има по-добър начин за оценка на техните хранителни нужди.

Непряката калориметрия е един такъв начин. в края на краищата това е златният стандарт. Той обаче не е достъпен за всички. Кои прогнозни уравнения са най-близки? Frankenfield et al (2013) измерват енергийните разходи в покой както на пациенти със затлъстяване, така и на силно недохранени, след което сравняват измерените стойности с прогнозите на такива уравнения като уравнението на Penn State, уравнението на Faisy, уравнението на Ireton-Jones, Mifflin-St Jeor уравнение, уравнение на Харис-Бенедикт и стандарт на American College of Chest Physicians (ACCP са хората, които стоят зад този пряк път „25kcal/kg/ден“). Уравненията се различаваха диво по своята предсказваща стойност. Например стандартът ACCC беше точен при точно 0% от пациентите (точно така - нула). Най-добре се представи уравнението на Penn State - 75% от прогнозите попадаха в рамките на 10% от измерените енергийни разходи в покой. За да отпразнуваме това постижение, уравнението на Penn State е възпроизведено по-долу:

REE = (BEE × 1.1) + (VE × 32) + (Tmax × 140) - 5340

  • ПЧЕЛ е основният разход на енергия, както се предвижда от уравнението на Харис-Бенедикт,
  • VE е минутният обем в L/min,
  • Tmax е максималната температура в градуси по Целзий

Като казахте всичко това, ако нямате индиректна калориметрия и сте мързеливи да извършите необходимите изчисления за уравнението на Penn State, все пак можете да прибегнете до използването на сурови приближения въз основа на измереното тегло. Ireton-Jones et al (1991) демонстрират, че действителното телесно тегло (често 30% над идеалното телесно тегло) е по-добрият параметър за използване.

Хипокалорично хранене с високо съдържание на протеини

Насоките на ASPEN препоръчват високо протеиново хипокалорично хранене. (т.е. те препоръчват да не надвишавате 60-70% от изчислените енергийни нужди (т.е. умишлено ги подхранвате) - това се основава на експертен консенсус, а не на някакво конкретно проучване. Choban et al (1997) са изследвали хипокалоричното спрямо евкалоричното хранене и са установили малка разлика в азотния баланс между двете. От такива данни се предполага, че трябва да подхранваме тези пациенти. Ако азотният баланс е същият, не трябва да има протеинов катаболизъм и с по-малко калории е по-вероятно да мобилизирате мастните запаси и по-малко вероятно да се развият усложнения от прехранване.

Според ASPEN трябва да прекалявате с протеини: 2,0-2,5g/kg идеално телесно тегло или 1,3-1,5g/kg действително телесно тегло. Това също се основава на същото проучване на Choban et al (1997), което показва, че 2,0 g/kg/ден протеин не е достатъчно за поддържане на неутрален азотен баланс.

Предишна глава: Хранене за пациент с тежък панкреатит