Хирург-специалист, отделение по хирургия

коригирано

Постоянен анестезиолог, отделение по анестезия

Биостатистика и клинични изследователи, AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Белгия

Професор по анестезия, Катедра по анестезия, UCL Saint ‐ Luc, Woluwe, Белгия

Хирург-специалист, отделение по хирургия

Постоянен анестезиолог, отделение по анестезия

Биостатистика и клинични изследователи, AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Белгия

Професор по анестезия, Катедра по анестезия, UCL Saint ‐ Luc, Woluwe, Белгия

Обобщение

Към днешна дата дозирането на сугамадекс се основава на реалното телесно тегло, без да се взема предвид съдържанието на мазнини. Сравнихме обръщането на дълбоко предизвиканата от рокурониум нервно-мускулна блокада при пациенти със затлъстяване със затлъстяване, използвайки дози сугамадекс, базирани на четири различни корекции на теглото. На сто пациенти със затлъстяване, планирани за лапароскопска бариатрична хирургия под упойка на пропофол-суфентанил, бяха разпределени на случаен принцип четири групи: идеално телесно тегло; идеално телесно тегло + 20%; идеално телесно тегло + 40%; и реално телесно тегло. Пациентите са получавали сугамадекс 2 mg.kg -1, когато наблюдението на adductor pollicis показва два отговора. Основната крайна точка беше пълната декураризация. Вторичните крайни точки бяха възможността да се легне независимо в леглото при пристигане в отделението за след анестезия и клинични признаци на остатъчна парализа. Няма остатъчна парализа при нито един пациент. Пациентите със затлъстяване със затлъстяване могат безопасно да бъдат обезпаразенени от индуцирана от рокурониум нервно-мускулна блокада T1-T2 със сугамадекс, дозиран при 2 mg.kg -1 идеално телесно тегло + 40% (p

Честотата на болестното затлъстяване (дефинирано като индекс на телесна маса (ИТМ)> 40 kg.m −2) е 2–5% в западните популации. Въвеждането на бариатрична хирургия е значителен пробив в лечението на тези пациенти [1]. За такива пациенти изчисляването на подходяща доза от лекарството е проблем. Фармакокинетичните проучвания показват, че слабо липофилните лекарства като рокурониум трябва да се дозират върху идеалното телесно тегло (IBW), а не върху реалното телесно тегло (RBW) [2]. Фармакокинетичният профил на сугамадекс е подобен на този на рокурония, въпреки факта, че сугамадекс няма афинитет към плазмените протеини. Дозировката на Sugammadex обикновено се основава на RBW, без да се взема предвид съдържанието на мазнини. Болните със затлъстяване пациенти имат голямо количество мазнини. Дозировката на лекарството според общата телесна вода може да доведе до предозиране за тази група. Сравнихме обръщането на дълбоко индуцирана от рокурониум нервно-мускулна блокада при пациенти със затлъстяване, използвайки дози сугамадекс, коригирани въз основа на три различни корекции на теглото в допълнение към реалното телесно тегло.

Методи

Проучването е одобрено от Етичния комитет на AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV Hospital. Сто пациенти със затлъстяване със затлъстяване (ИТМ> 40 kg.m -2), планирани за лапароскопска бариатрична хирургия, са дали писмено информирано съгласие за участие. Пациентите са били на възраст между 19 и 60 години. Те бяха разпределени на случаен принцип в четири групи: (1) IBW; (2) IBW + 20%; (3) IBW + 40% и (4) RBW. Идеалното телесно тегло се определя като (ръст (см) –110) за жените и (ръст - 100) за мъжете [3].

Критериите за изключване са анамнеза за нервно-мускулни заболявания, употреба на лекарства, които пречат на нервно-мускулната трансмисия, алергия към нервно-мускулни блокиращи агенти, известни проблеми с интубацията и ниво на креатинин> 159 μmol.l -1 .

По време на анестезия и операция рутинното наблюдение включва автоматизиран маншет за кръвно налягане, ЕКГ, пулсова оксиметрия, капнография и нервна стимулация за наблюдение на нервно-мускулна блокада.

Преди индукция на всички пациенти е даден 100% кислород и са записани изходни хемодинамични променливи. Индукцията на анестезия се състои от iv суфентанил 1 μg.kg -1, последван от iv пропофол 2,5 mg.kg -1, прилаган в продължение на 2 минути. Интубацията на трахеята е улеснена с рокуроний 0,6 mg.kg -1, а анестезията се поддържа с пропофол чрез непрекъсната инфузия и 66% азотен оксид в кислород. Поддръжката на пропофол започва с 200 μg.kg −1 .min −1 и се коригира според кръвното налягане и сърдечната честота. Всички лекарствени дози са изчислени въз основа на IBW. Бяха дадени допълнителни дози от 5–10 mg рокуроний, за да се запази реакция на еднократно придвижване (T1) при аддуктора на полициса при влакче от четири (TOF) стимулация на улнарен нерв.

Цялото нервно-мускулно наблюдение е проведено в съответствие с насоките, установени от Good Clinical Research Practice във фармакодинамичните изследвания на нервно-мускулни блокиращи лекарства [4]. За да се наблюдава нервно-мускулната активност, изследваната ръка на пациентите е била обездвижена с шина. На дисталната междуфалангеална става на палеца е залепен ускорителен преобразувател. Изследваната ръка беше разположена така, че да се получи свободно движение на палеца по време на нервна стимулация. Supramaximal (50-mA) квадратно-вълнова TOF стимулация се доставя към лакътния нерв чрез повърхностни електроди на интервали от 15 s. Температурата на сърцевината беше измерена и поддържана с одеяла, приложени към ръката. При необходимост се използва принудително въздушно затопляне на ръката. Температурата се поддържа между 35,5 и 37,0 ° C.

След операцията, когато отговорите на TOF бяха T1 – T2, беше даден сугамадекс за обръщане на индуцирана от рокурониум мускулна блокада. Пациентите са получавали сугамадекс 2 mg.kg -1, както е определено от групата за рандомизация (IBW, IBW + 20%, IBW + 40%, RBW), независимо от общото количество приложена рокурония. Анестезиолозите не са били заслепени за групова идентичност или доза сугамадекс, тъй като са били отговорни за правилната доза на лекарствата. Основната крайна точка беше пълната декураризация. Възстановяването е определено като отношение на TOF> 0,9. Периодът от инжектиране на сугамадекс към съотношение TOF> 0,9 е наречен „време на сугамадекс“ в това проучване.

Екстубация на трахеята се извършва само когато пациентите отговарят на следните критерии: способни да защитят дихателните си пътища; отваряне на очите; приемливо насищане с кислород; дихателни обеми над 10 ml.kg -1 IBW; и минутни обеми над 100 ml.kg/-1 IBW. Периодът от време между инжектирането на сугамадекс и екстубацията се нарича „време на екстубация“ в това проучване.

По време на престоя на пациента в отделението за пост-анестетична грижа (PACU), заслепените от дозата на изследваното лекарство медицински сестри регистрираха следните параметри: независим или асистиран трансфер от театралната маса в леглото; клинични признаци на остатъчна парализа при пристигане в PACU (накланяне на главата и изстискване на ръцете); честота на гадене или повръщане; оценки на болка в визуална аналогова скала (0 = няма болка, 10 = най-лошата възможна болка); и резултати за възстановяване въз основа на 6-точковата скала, описана от Стюард [5]. Резултат от 0, 1 или 2 беше присвоен на всеки от трите параметъра: (1) ниво на седация; (2) адекватност на вентилацията; и (3) двигателна активност. Пациентите бяха оценени при пристигане в PACU и на всеки 15 минути след това в продължение на 45 минути.

Пациентите са получавали 1 g парацетамол iv и 200 mg профилактичен ализаприд при пристигане. Пациентите, които съобщават за резултат на болка> 3, получават спасителна аналгезия, състояща се от пиритрамид iv на стъпки от 5 mg. Пациентите, страдащи от гадене или повръщане, получават спасителни антиеметици, състоящи се от ондансетрон 4 mg iv. Пациентите са били изписани от PACU само ако са имали оценка на Стюард 6 и болката, гаденето и повръщането са били под контрол. Те останаха в PACU поне 2 часа.

Предварителният анализ на мощността разкри, че за еднопосочен ANOVA с четири групи е необходима проба от 25 субекта във всяка група, за да се установи статистически значимата разлика в „сугамедекс времето“. Използван е еднопосочен ANOVA статистически анализ с ниво на значимост p

Резултати

Изходните характеристики на пациентите са показани в Таблица 1. Пациентите от четирите групи са сходни по отношение на пол, възраст, RBW, ИТМ, чиста телесна маса (маса без мазнини) и маса на мазнини (Таблица 1). Времената от прилагането на сугамадекс до появата на съотношение TOF> 0,9, екстубация и отваряне на очите са показани в Таблица 2. Няма статистически значима разлика във времето на обръщане между IBW + 40% и RBW. Времето на обръщане при IBW и IBW + 20% се удължава в сравнение с IBW + 40% и RBW (IBW и IBW + 40%, p = 0,0001; IBW и RBW, p = 0,004; и IBW + 20% и IBW + 40%, р = 0,003). Таблица 3 показва IBW, RBW, действителната доза сугамадекс и изчислената доза въз основа на RBW във всяка от четирите групи. Няма статистически значима разлика между IBW в четирите групи. Приложените дози (действителна доза) в група IBW, IBW + 20% и IBW + 40% са съответно 50%, 40% и 33% по-ниски в сравнение с изчислените дози.