Резюме

Фонове

Доказано е, че недохранването е свързано с лоша прогноза при по-възрастни хирургични пациенти. На разположение са няколко инструмента за откриване на недохранване. Но малко се знае за способността им да оценяват рисковете от следоперативни неблагоприятни резултати. Целта на проучването е да се сравнят способностите на гериатричния индекс на хранителен риск (GNRI) и кратката форма за мини-хранителна оценка (MNA-SF) при прогнозиране на следоперативния делириум (POD) и продължителността на престоя (LOS) сред по-възрастните пациенти без кардиохирургия.

Методи

Проспективно проучване на 288 по-възрастни несердечни хирургични пациенти от Западнокитайската болница на университета в Съчуан. Предоперативният хранителен статус беше оценен с помощта на GNRI и MNA-SF и пациентите бяха проследени за появата на POD и LOS. Многовариативни логистични регресионни и линейни регресионни анализи бяха използвани за идентифициране на предиктори за тези резултати. Относителното представяне на GNRI и MNA-SF като предиктори за тези резултати се определя чрез анализи на кривите на работните характеристики на приемника (ROC) и площта под кривата (AUC).

Резултати

Мултивариативният анализ разкрива, че предоперативното недохранване от MNA-SF е свързано значително с POD. Линейният регресионен анализ показа, че предоперативният нисък/висок хранителен риск от GNRI и недохранването от MNA-SF са независими предиктори за удължен LOS. Нещо повече, площта под кривата (AUC) на MNA-SF резултати за POD е ​​по-добра от резултатите на GNRI (AUC = 0.718, 95% CI: 0.64–0.80, P

Заден план

Бързото стареене на общото население води до по-голям брой възрастни пациенти, нуждаещи се от операция. Недохранването е често съпътстващо заболяване при хирургични пациенти. Напредналата възраст, хроничните заболявания, зависимостта от голям брой лекарства, нисък прием на хранителни вещества, намален апетит и психологични състояния са рискови фактори за развитието на хранителни дефицити [1, 2]. Преобладаването на недохранване при гериатрични хоспитализирани пациенти се оценява на 30 до 60% в зависимост от изследваната популация и приложените инструменти за оценка [3, 4]. Въпреки тези високи нива на недохранване, този въпрос не е получил достатъчно клинично внимание [5]. Наличието на недохранване е свързано с неблагоприятни клинични резултати, включително по-висок процент на делириум, продължителна продължителност на престоя, заболеваемост, смъртност и увеличаване на разходите за здравеопазване [6,7,8]. Освен това няколко проучвания са установили, че хранителната намеса може да смекчи риска от делириум и продължителна хоспитализация [9, 10]. Ето защо ранният хранителен скрининг при хоспитализирани пациенти е важен за оценка на риска от усложнения, свързани с храненето, особено делириум и продължителност на болничния престой.

Понастоящем има множество различни скринингови инструменти за оценка на хранителния статус при възрастните хора. От тези инструменти мини-хранителната оценка-кратка форма (MNA-SF) се препоръчва от Европейското дружество за клинично хранене и метаболизъм (ESPSN), тъй като е валидирана за диагностика на недохранване и за прогнозиране на клинични резултати [11, 12]. Наскоро беше предложен нов инструмент за скрининг, Гериатричен индекс на хранителен риск (GNRI) [13]. Тъй като този скринингов метод зависи от обективни измервания, които не изискват съдействие от страна на пациента, той може да се прилага във всички клинични условия [14, 15]. Валидността на GNRI за прогнозиране на краткосрочни и дългосрочни резултати е ясно демонстрирана в предишни проучвания [16, 17]. Към днешна дата някои проучвания сравняват способността на различни хранителни скринингови инструменти за оценка на недохранването, продължителността на престоя в болницата, смъртността и свързаните с инфекцията усложнения при хоспитализирани пациенти [17,18,19]. Въпреки това, проучванията, сравняващи способността на GNRI и MNA-SF за прогнозиране на следоперативния делириум (POD) и продължителността на болничния престой (LOS), все още са оскъдни.

По този начин, целта на нашето проучване е да се сравни GNRI с MNA-SF по отношение на способността му да предсказва POD и LOS при по-възрастни несердечни хирургични пациенти.

Методи

Проучване дизайн и популация

Това проспективно кохортно проучване е проведено в Западнокитайската болница на университета в Съчуан от април до юни 2015 г. Пациентите, отговарящи на условията, са били на 70 или повече години, насрочен за избор не-сърдечна хирургия и имали очаквана продължителност на престоя от поне 3 дни. Включени критерии за изключване: (1) тежко увреждане на слуха, (2) неспособност за комуникация поради тежка деменция или психиатрично заболяване, (3) терминално състояние с продължителност на живота по-малко от 6 месеца (напр. Метастатичен рак, рак на панкреаса или получаване на грижи в края на живота), (4) наличието на делириум на изходно ниво.

Изследването е одобрено от институционалните съвети за преглед на Западнокитайска болница, Университет Съчуан, и е проведено в съответствие с принципите на Декларацията от Хелзинки. Всички участници предоставиха писмено информирано съгласие.

Събиране на данни и размер на извадката

Всички пациенти са били преоперативно оценени от обучени медицински сестри в рамките на 48 часа от приема и са събрани следните данни: възраст, пол и вид операция (ортопедична, обща, гръдна). Делириумът първоначално е бил изследван с помощта на метода за оценка на объркването (CAM) при постъпване. Съпътстващите заболявания се оценяват при постъпване с помощта на CCI (Charlson Comorbidity Index) [20]. Функционалното състояние беше оценено с помощта на индекса на Бартъл [21]. Предоперативната болка беше измерена с помощта на скалата на лицето (диапазон 0–10) чрез интервю с пациент [22]. тналичието на депресивни симптоми е оценено с помощта на версията от 15 елемента на валидираната скала за гериатрична депресия (GDS-15) [23].

Предишни резултати предполагат, че честотата на POD при по-възрастни пациенти е била 13-50% [24]. Ние предположихме, че честотата на заболеваемост в нашето проучване е 20%, а AUC е не по-малка от 0,7. Приемайки грешка от тип I от 5%, грешка от тип II от 10% и отчитайки дизайна, ние изчислихме размера на извадката на 135. Като се има предвид 20% износване, ние увеличихме размера на пробата до 168.

Хранителна оценка

GNRI и MNA-SF са използвани за оценка на предоперативния хранителен статус. GNRI, който е адаптиран от индекса на хранителния риск (NRI), проектиран от Buzby и др. [25], е прост скрининг инструмент за оценка на хранителните усложнения. Индексът се изчислява, както следва [13]: GNRI = 1.489 × серумен албумин (g/L) + 41.7 × настоящо тегло/идеално тегло (kg). Идеалното телесно тегло е получено съгласно следните уравнения на Lorentz [13]: идеално тегло за мъже = 0,75 × височина (см) - 62,5, идеално тегло за жени = 0,60 × височина (см) - 40. За разлика от първоначалната категоризация в четири класа, предложена от Bouillanne et al. [13]. Участниците в нашето проучване бяха разделени в три категории, подобни на предишното проучване: без риск (GNRI> 98), нисък риск (92–98), тежък/умерен риск (GNRI

Резултати

Базова характеристика на пациентите

Общо 348 пациенти са приети в нашата болница. 28 и 32 пациенти бяха изключени поради съответно отмяна на планирана операция и непълни данни. И накрая, 288 субекти бяха включени в анализите. Средната възраст на тези пациенти е била 74 години (IQR 72-28), а 148 пациенти (51,4%) са мъже. От общата популация 49 (17%) развиват POD, а медианата на LOS е 14 дни (IQR 10–21). В нашето проучване броят на пациентите, претърпели обща, ортопедична и гръдна хирургия, е съответно 189 (65,6%), 71 (24,7%) и 28 (9,7%).

Характеристиките на популацията, определени от MNA-SF и GNRI

Характеристиките на пациентите, скринирани от MNA-SF и GNRI, са показани в таблици 1 и 2. Според GNRI 29,5 и 15,6% от пациентите са съответно с нисък и висок риск. Въз основа на MNA-SF, 34 и 14,2% от пациентите са били изложени на риск от недохранване и недохранване, съответно. Имаше значителни разлики в индекса на Барел, честотата на POD и LOS сред различните категории GNRI и MNA-SF. Чрез сравнение след хок установихме, че нивата на албумин са значително по-ниски при субекти, които са били недохранени и с риск от недохранване, в сравнение с тези, които са били добре хранени според MNA-SF.

Мултивариативен логистичен регресионен и линеен регресионен анализ

В модела с много променливи, недохранената категория на MNA-SF е независим рисков фактор за POD след корекция на възрастта, пола, предоперативната болка, депресия, индекс на Барел и CCI, докато GNRI не е бил предиктор за POD (Таблица 3). При линейната регресия продължителната LOS е свързана значително с нисък и висок риск от GNRI, но само с недохранена категория от MNA-SF след корекция на възрастта, пола, индекса на Барел и предоперативната болка (Таблица 3). Когато се моделира като непрекъсната променлива, MNA-SF е независим предиктор за продължителни LOS и POD, докато GNRI е само в значителна корелация с LOS.

Анализ на ROC крива

Въз основа на анализите на ROC кривата и теста на Delong’s, MNA-SF резултати показват по-висока AUC при прогнозиране на POD, отколкото GNRI резултати (Таблица 4, Фиг. 1). Освен това AUC на MNA-SF резултатите е значително по-висок от GNRI (тест на Delong, P = 0,006). Въпреки че AUC на GNRI резултатите за удължен LOS е по-добър от MNA-SF (Таблица 4, Фиг. 2), няма значителна разлика в определянето на удължен LOS (тест на Delong’s, P = 0,079). Както е показано в таблица 4, както MNA-SF 60%) при прогнозиране на POD, така и удължен LOS. Стойностите на чувствителността на двете категории обаче са под адекватни (Таблица 1 Характеристики на изследваната популация според Гериатричния индекс на хранителен риск (GNRI)

риск

Крива на оператора на приемника (ROC) на резултатите за GNRI и MNA-SF за следоперативен делириум

Крива на оператора на приемника (ROC) на резултатите GNRI и MNA-SF за продължителна продължителност на престоя

Дискусия

Ранното и точно идентифициране на пациенти с риск от усложнения, свързани с недохранване, може ефективно да насочва хирургическите практики. Въпреки че има няколко инструмента за оценка на недохранването, предназначени да определят риска от следоперативни неблагоприятни резултати, понастоящем има малко проучвания оценка на валидността на MNA-SF и GNRI като предиктори на свързаната с храненето заболеваемост в хирургическа обстановка. Доколкото ни е известно, това е първата перспектива проучване за сравняване на способността на GNRI и MNA-SF за прогнозиране на POD и LOS сред по-възрастни пациенти, подложени на несердечна операция. Нашите резултати разкриха, че MNA-SF изглежда е по-добър в прогнозирането на POD, докато MNA-SF и GNRI имат сходни способности при прогнозиране на риска от POD сред по-възрастните пациенти, които не са сърдечни.

В това проучване разпространението на висок риск от недохранване, определено от GNRI, е по-ниско от това, съобщено от Duran et al. [30], при която 32,5% от 40 пациенти в напреднала възраст в остра гериатрична отделение са били с висок хранителен риск. Пациенти в острите гериатрични отделения са по-склонни да имат тежки и остри заболявания, отколкото хирургичните пациенти, което може да обясни тези различия. MNA-SF открива недохранване при 14,2% от пациентите в настоящото проучване. Друго проучване установява подобно разпространение на недохранване от MNA-SF [31].

Обикновено серумният албумин се счита за суров индикатор за хранителен статус, особено при пациенти с хронични заболявания; ниското ниво на серумен албумин може да показва или лош хранителен статус, или възпалителен статус, или и двете [32]. Предишни проучвания показват, че MNA-SF и GNRI са по-подходящи за оценка на хранителния статус от серумния албумин [13, 33]. В допълнение, GNRI и MNA-SF имат по-добри резултати при прогнозиране на неблагоприятни резултати от серумния албумин [34, 35]. По този начин са необходими по-всеобхватни и систематични хранителни скринингови методи, като GNRI и MNA-SF, за да се оцени хранителния статус или свързаните с храненето усложнения сред хирургичните пациенти.

Според настоящите резултати, MNA-SF превъзхожда GNRI при прогнозиране на POD сред възрастни пациенти без кардиохирургия. Към днешна дата само едно проучване на Sugita и сътр. сравнява различни скринингови инструменти, включително GNRI, PNI и CONUT, за прогнозиране на делириум при пациенти с коронарна интензивна терапия и те не наблюдават значителна връзка между GNRI и делириум [36], което е подобно на нашето проучване. Наскоро Chu et al. и Mazzola et al. използва MNA-SF като скринингов инструмент сред ортопедични хирургични пациенти и открива значителна връзка между MNA-SF и POD [31, 37]. В допълнение, предишни проучвания са установили, че хранителната интервенция може да намали честотата на следоперативния делириум и да съкрати продължителността му при по-възрастни хирургични пациенти [10, 38, 39]. Нашите резултати бяха в съответствие с тях и потвърдиха стойността на MNA-SF като предиктор за POD.

Превъзходството на MNA-SF като предиктор за POD може да се обясни с факта, че той включва невропсихологични, функционални и психологически параметри, всички те са рискови фактори за развитието на делириум. Въпреки че депресията и деменцията, включени в елементите на MNA-SF, също са част от CCI и GDS-15. Ние изключихме пациенти с тежка деменция при постъпване и броят на пациентите с тежка депресия е нисък в нашето проучване. Освен това, за разлика от деменцията и леките/умерените депресии в MNA-SF, тежката деменция и депресия трябва да бъдат диагностицирани от специалист.

GNRI и MNA-SF имат сходни резултати при прогнозиране на продължителна LOS в настоящото проучване. Това се различава от констатациите, съобщени в Abd-EL-Gawad et al., При които GNRI е установено, че е по-ефективен от MNA при оценката на продължителната хоспитализация [19]. Напоследък много проучвания използват хранителни скринингови инструменти за прогнозиране на периода на хоспитализация [40,41,42]. Има натрупващи се доказателства, че ранният хранителен скрининг при по-възрастни пациенти, които биха могли да се възползват от хранително лечение, може да доведе до по-кратък LOS [6, 8, 9]. Тези проучвания подкрепят, че недохранването е полезно за прогнозиране на LOS. Причинната връзка между хранителния статус и LOS обаче остава неясна; по-скоро продължителността на болничния престой може да отразява тежестта на основното заболяване.

Всъщност MNA-SF и GNRI са сравнително прости скринингови инструменти, които могат бързо да бъдат приложени в клиничната практика. Предимства на MNA-SF са неговата висока чувствителност по отношение на хранителната оценка и липсата на изискване за биохимични тестове. Той обаче не може да се използва при пациенти, които получават парентерално хранене или които имат лоша когнитивна функция [3]. GNRI е проектиран да преодолее субективното пристрастие на MNA и трудностите при придобиване на обичайно тегло и височина на изправяне [13, 15]. Може да бъде полезен при хирургични пациенти с когнитивно увреждане, тъй като е обективен индекс, базиран само на тегло, височина и нива на серумен албумин [13]. Необходими са по-нататъшни проучвания, сравняващи GNRI и MNA-SF като предиктори за неблагоприятни резултати, за да се потвърди тяхната полезност.

Това проучване има няколко ограничения. Първо, това е едноцентрово проучване с малък размер на извадката, резултатите може да не представляват обща популация от по-възрастни хирургични пациенти. В бъдеще са необходими многоцентрови и по-големи изследвания. Второ, 7-дневната продължителност на скрининга за делириум беше избрана, за да се балансират пиковите дни на делириум в популацията (POD настъпи 1–3 дни след операцията) спрямо практическите ограничения на нашите ресурси. Трето, поради реалистичните ограничения на нашите ресурси, интраоперативни данни и следоперативни данни в отделенията за интензивно лечение не бяха включени в нашето проучване. Четвърто, пациентите с риск от недохранване от MNA-SF не са били изследвани с MNA поради практически ограничения. Разпространението на недохранването може да бъде подценено. Пето, не събрахме информация относно появата на вътреболнична смъртност и оценка на функционалното състояние при изписване.

Заключение

Настоящото проучване демонстрира, че MAN-SF е по-надежден като средство за оценка на пациентите за развитието на POD, докато MNA-SF и GNRI имат сходни резултати при прогнозиране на продължителна LOS. Настоящите резултати могат да помогнат на клиницистите да изберат подходящ метод за скрининг на хранене, за да предскажат различни резултати. Той също така подчертава значението на ранното откриване и навременната намеса за пациенти, които са изложени на риск от недохранване, за да се предотвратят отрицателни следоперативни резултати. В бъдеще са необходими повече изследвания, сравняващи способността на различни хранителни скринингови инструменти за прогнозиране на неблагоприятни резултати сред хирургичните пациенти.

Наличност на данни и материали

Наборите от данни, използвани за настоящото изследване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.