Унив. Проф. Д-р Херман Топлак

2014

Катедра по медицина

Медицински университет Грац

Auenbruggerplatz 15, 8036 Грац, Австрия

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) счита, че затлъстяването е приоритет за здравето, научните изследвания и обществото [1]. Той насърчава изследването на затлъстяването. Освен това EASO улеснява и участва в действия, които намаляват тежестта на нездравословното наднормено тегло в Европа чрез превенция, както и управление и предотвратяване и борба с епидемията от затлъстяване.

Въпреки че наднорменото тегло и затлъстяването се считат за петия водещ риск за смърт в световен мащаб според СЗО [2], пропускат се ясни възможности за диагностика и съответно лечение [3]. EASO наскоро публикува становище, в което значението на затлъстяването беше предефинирано като нарастващо обществено здраве, клинично и научно предизвикателство в Европа. Затлъстяването е „портал“ за много други заболявания, като дислипидемия, хипертония, диабет и съдови заболявания [1]. Следователно затлъстяването трябва да се разглежда като една от основните цели за настоящите усилия за борба с нарастващата епидемия от незаразни болести (НИЗ) [4]. Следователно бяха публикувани и предефинирани стратегии за лечение на затлъстяването [5]. В съответствие с ангажимента на EASO за подобряване и гарантиране на подходящо, цялостно качество на лечението на пациенти със затлъстяване, са публикувани критерии за съвместни центрове на EASO за управление на затлъстяването (EASO-COM) [6] и мрежата е успешно разгърната и бързо се развива нараства в повече от 30 страни в Европа.

За лечението на затлъстяването и неговите съпътстващи заболявания, ефективното отслабване и последващото поддържане на теглото са от особено значение. Със среден ефект на загуба на тегло под 5%, простите подходи само за начина на живот не помагат в повечето случаи да достигнат целите на лечението. Единствената възстановена медицинска алтернатива днес е бариатричната хирургия, която (съгласно европейските насоки) е показана за диабетици тип 2 със степен на затлъстяване II степен и за всички пациенти със степен на затлъстяване III. Бариатричната хирургия позволява клинично значима средна загуба на тегло над 15% от първоначалното телесно тегло. Съществува важна разлика в възможностите за лечение за постигане на загуба на тегло до 15% при пациенти със степен на затлъстяване I и пациенти с наднормено тегло със съпътстващи заболявания. Намесата в начина на живот в комбинация с лекарства може да изпълни тази роля. В Европа ни липсват терапевтични възможности, предлагани другаде, особено в САЩ. Има редица нови лекарства, регистрирани в САЩ, които са включени в наскоро публикувани американски насоки [7].

Роля на управлението на теглото в терапията на пациента

Цели за управление на теглото при наднормено тегло и затлъстяване

Поддържането на загуба на тегло, както и предотвратяването на нови и лечението на съпътстващите заболявания са трите основни критерия за успех. Затлъстяването е хронично заболяване, за което е необходимо проследяване и продължителен надзор през целия живот, за да се наблюдават рисковете от заболяване, да се лекуват съпътстващи заболявания (напр. Захарен диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания) и да се предотврати възстановяването на теглото [10].

Съвременното състояние на лечението срещу затлъстяване

Лечението трябва да бъде индивидуално пригодено и доставчиците на клинични грижи трябва да могат да предоставят широк спектър от клинично доказани възможности за лечение и комбинации от тях, например:

- Индивидуална или групова модификация на начина на живот

- Модификация на начина на живот, включително хранителни добавки (като много нискокалорични диети (VLCD))

- Добавяне на лекарства против затлъстяване

- Добавяне на бариатрична хирургия.

Намесата в начина на живот е основата за лечение на наднормено тегло и затлъстяване, когато е възможно. Когато се извършва от обучен и специализиран персонал, подобно лечение се е подобрило значително, поне при пациенти, които са „управляеми“. Това подобрение се дължи на развитието на трансдисциплинарни подходи, включително диетични, упражнения и модификации на поведението, като същевременно се вземат предвид психосоциалните характеристики на пациентите.

Фармакологичното лечение трябва да се разглежда само като част от цялостна стратегия за управление на заболяването [11]. Въпреки това, като допълнителна фармакотерапия може да помогне на пациентите да запазят съответствие, да облекчи свързаните със затлъстяването рискове за здравето и да подобри качеството им на живот [12]. Като подпомагат намаляването на телесното тегло, тези лекарства също изглеждат полезни за предотвратяване на развитието на съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването (напр. Захарен диабет тип 2). Лекарствата трябва да се използват в съответствие с техните лицензирани показания и ограничения. Понастоящем лекарствената терапия се препоръчва при пациенти с ИТМ ≥ 30 kg/m 2 или ИТМ ≥ 27 kg/m 2 със свързана със затлъстяването съпътстваща заболеваемост (напр. Хипертония, захарен диабет тип 2). Ефикасността на фармакотерапията трябва да бъде оценена след първите 3 месеца от терапията (реагиращи). Ако загубата на тегло се счита за задоволителна (> 5% загуба на тегло при пациенти без и> 3% при пациенти с диабет), лечението трябва да продължи. Подобренията в обиколката на талията и/или състава на тялото също могат да се използват като алтернативни, по-реалистични показатели за успех. Лечението трябва да се прекрати при лица, които не са отговорили, или - ако е възможно - да се използва алтернативна терапия [5].

В момента възможностите за фармакотерапия на затлъстяването в световен мащаб варират. В Европа единственото налично одобрено лекарство за контрол на теглото е орлистат. Този инхибитор на триглицерид липазата намалява абсорбцията на мазнини с 30%. Като се има предвид, че мястото му на действие е в стомашно-чревния тракт, очакваните гастроинтестинални странични ефекти могат да имат поведенчески последствия по отношение на избягването на енергийно гъсти храни с високо съдържание на мазнини [13]. Орлистат се предлага в две дозировки: 120 mg t.i.d. (рецепта) и 60 mg t.i.d. (Извънборсово). В комбинация с хипокалорична диета с ниско съдържание на мазнини добавя среден ефект от 3-4% допълнителна загуба на тегло към начина на живот [14], който може да изглежда умерен, но в подгрупите, отговарящи на отговора, този ефект може да бъде по-висок. Публикуваните данни показват ефективност и безопасност за период от 4 години [15]. Важно е, че орлистат има благоприятен ефект върху кръвното налягане, LDL-холестерола и инсулиновата резистентност, което води до подобрения на кръвната глюкоза. Този ефект допринася значително за профилактика на диабет тип 2 [11,16,17].

Докато бариатричната метаболитна хирургия е далеч по-ефективна намеса по отношение на загуба на тегло (15-40% загуба на тегло от първоначалното телесно тегло), тя е инвазивна и може да не е подходяща за повечето пациенти; освен това широкото му използване може да бъде ограничено поради големия брой пациенти. По този начин съществува значителна необходимост от по-ефективни неинвазивни възможности за лечение, които да преодолеят разликата между модификациите на начина на живот плюс орлистат и хирургични интервенции. Понастоящем редица нови лекарства за контрол на теглото се тестват в клинични проучвания в световен мащаб [18]. Такива лекарства могат да служат като нови възможности за лечение. В бъдеще една политерапевтична стратегия може да съперничи на операция по отношение на ефикасността, безопасността и постиженията при отслабване [19].

Медицинско лечение при затлъстяване - актуализация на регулаторите

Имайки предвид тази незадоволителна ситуация, през 2012 г. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) регистрира две нови лекарства (лоркасерин и комбинация топирамат/фентермин с удължено освобождаване) [20], а наскоро (септември 2014 г.) и трето, а именно комбинация от налтрексон и бупропион.

Lorcaserin (10 mg два пъти дневно) е селективен серотонинов 5-HT2C агонист, който регулира приема на храна и води до приблизително 3-4% от загубата на телесно тегло [21]. Лекарството е най-новото в дългата линия от 5-НТ-базирани подходи за контрол на апетита. Доказано е, че агонизмът на 5-HT2C, заедно с инхибирането на освобождаването и повторното поемане на 5-HT, потискат глада и засилват ситостта. Въпреки историческите проблеми с безопасността по отношение на серотонинергичните лекарства, понастоящем профилът на безопасност на лоркасерин се счита за приемлив, поне там, където е лицензиран. По този начин лекарството може да бъде интересна възможност за лечение, особено при 12-седмични реагиращи, разкриващи добра загуба на тегло с приблизително 10 kg след 1 година [22]. Лекарството обаче не е одобрено в Европа. Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) счита, че въз основа на настоящите доказателства ползите от лекарството не надвишават рисковете.

Друго обещаващо лекарство за лечение на затлъстяване е GLP-1 агонистът лираглутид. Вливанията на GLP-1 водят до надеждно намаляване на енергийния прием чрез намаляване на глада преди хранене и засилване на ситостта след хранене, което понякога се наблюдава при аналози и агонисти на GLP-1 [28]. Този GLP-1 агонист е проучен задълбочено при диабет тип 2 и се предлага на пазара като лечение за него в много страни по света. Някои пациенти проявяват странични ефекти, главно гадене в началото на терапията (което очевидно може да доведе до прекратяване на лечението в тази фаза). Независимо от това, профилът на безопасност на лекарството в дългосрочен план изглежда отличен. Тъй като затлъстяването и диабетът са толкова взаимосвързани, колкото разстройства, разширяването на показанията за употреба на лираглутид до затлъстяване в популации преди или без диабет може да бъде разумно [29,30]. В проучване, използващо лираглутид 3 mg веднъж дневно за лечение на затлъстяване, е постигната загуба на тегло от приблизително 6%, с още по-добри резултати, когато се прилага след VLCD [31].

В САЩ лираглутид (0,6-1,8 mg) е на разположение за лечение на диабет от 2010 г. Консултативният комитет на FDA гласува с 14 на 1 в полза на лираглутид за лечение на затлъстяване, което води до последващо одобрение от FDA. Лекарството също се разглежда в рамките на европейския регулаторен процес.

Неотдавнашен преглед на всички тези фармацевтични агенти заяви, че всички потенциално достъпни лекарства могат да улеснят намаляването на теглото като лечения [32]. Най-важният им клиничен принос обаче може да бъде предотвратяването на възстановяване на теглото след ефективна нефармакологично индуцирана загуба на тегло [33]. Този подход може да включва поддържане на ефектите от други интервенции като VLCD заедно с управление на начина на живот или по-целенасочена поведенческа подкрепа. Тези всеобхватни подходи имат потенциал да доведат до големи и дълготрайни ползи за пациента. Сегашната регулаторна среда обаче се фокусира върху загубата на тегло, а не върху предотвратяването на възстановяването на теглото.

Резултатни изследвания

Понастоящем не се изискват проучвания за сърдечно-съдови (CV) резултати за одобрение на лекарства за затлъстяване. Въпреки това, в миналото и сега резултатите от автобиографията привличат особено внимание и при лекарства за затлъстяване. В популация, която във всеки случай е изложена на голям риск от CV резултати, лекарствените ефекти, които биха могли да потенцират този риск, очевидно представляват проблем. Важно е да се отбележи, че последните клинични проучвания на лекарства за затлъстяване, разработени в рамките на настоящата регулаторна рамка за краткосрочна и средносрочна употреба с продължителност до 2 години, не разкриха никакви опасения за безопасността по отношение на топирамат/фентермин или лоркасерин.. Насоките, формулирани от EASO с цел улесняване на вземането на решения относно употребата на лекарства за затлъстяване, разбира се, следва да се основават на клинични доказателства. Следователно трябва да се проведат подходящо проектирани проучвания за безопасност на CV за нови агенти за затлъстяване преди или след одобрение. Само при тези лекарства, които нямат ефект върху валидираните маркери за риск от сърдечно-съдови заболявания или механистична обосновка, които правят крайно малко вероятни ефекти на CV (напр. Орлистат, който действа в стомашно-чревния тракт и не се абсорбира), допълнително проучване за безопасност на CV изглежда необходимо преди или след одобрение.

Следващи стъпки

Понастоящем в Европа се сблъскваме със ситуация, при която високите нива на разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването се сблъскват със сценарий, при който няма налични ефективни фармацевтични лечения. Настъпи моментът да започнем редовни дискусии относно кардиометаболитните рискове от терапията с фармацевтично затлъстяване с ключови заинтересовани страни и лица, вземащи решения в цяла Европа на ниво ЕС и държава. Чрез това можем да придобием както по-широко разбиране за степента на епидемията от затлъстяване, така и по-задълбочена оценка на спешните незадоволени медицински нужди при лечението на затлъстяването. Ясно е, че тази дискусия трябва да се основава на доказателства. Съотношението риск-полза в европейския контекст е от първостепенно значение. Но рисковете, които не могат да бъдат оценени в рамките на съществуващите клинични проучвания, тъй като включените групи пациенти наистина отразяват избрана целева популация за такава лекарствена терапия, не трябва да са предпоставка за одобрение на лекарството. Въпреки че те трябва да бъдат разгледани в допълнителни подходящи проучвания, постклиничната оценка изглежда достатъчна и обоснована.

Ето защо EASO призовава Европейската комисия, Европейския парламент, CHMP и всички държави-членки да работят заедно, за да гарантират, че новите възможности за лечение на затлъстяване могат да бъдат по-лесно достъпни, за да се елиминират обширните незадоволени медицински нужди в тази област в полза на европейските граждани и обществото. Това не означава, че изоставяме модела риск-полза, но пледираме за системното и ефективно адаптиране към процеса на одобрение и регулиране. Вече съществува платформа от мерки и инструменти, която може да бъде приложена преди и след одобрение за оценка на риска в планираните популации. Ако успеем да се справим със затлъстяването, ще блокираме ключовия път на прогресия на много основни хронични заболявания. Напредъкът в лечението на затлъстяването би бил голямо социално и икономическо постижение и от лична важност за милионите затлъстели индивиди и техните семейства, търсещи помощ.

Благодарности

Авторите биха искали да признаят приноса на д-р Ема Бойланд, катедра по психологически науки, Университет в Ливърпул, Ливърпул, Великобритания.