Guirgis A. Awad, Queenie Chan

Ключови думи: Капсулирана серома; щадящ мускулите клапан на гръбначния стълб; аксиларна серома; Капак TDAP; клапа на перфоратора на торакодорзалната артерия; доклад за случая

Получено: 07 март 2020 г .; Приет: 26 април 2020 г .; Публикувано: 30 юни 2020 г.

Въведение

Образуването на серома след мастектомия е често срещан проблем и това изглежда по-често при пациенти, които са претърпели модифицирана радикална мастектомия в сравнение с операция за консервиране на гърдата. Честотата на постмастектомичната серома е над 50% в някои проучвания (1). Етиологията на постмастектомичната серома е до голяма степен спекулативна, но се приема, че е многофакторна. В литературата са съобщени корелации с възрастта на пациента, затлъстяването, хипертонията и предварителната връзка с размера на гърдите, състоянието на лимфните възли и индивидуалните техники на дрениране и капитониране на хирурга (1-4).

Колекциите, които продължават месеци след мастектомия, могат да бъдат непоколебими към консервативните терапии и могат да представляват предизвикателство за пациента и клинициста. В допълнение, многократните аспирации предразполагат към сепсис, разграждане на рани и потенциално забавяне на адювантната терапия. Представяме казус, при който такива консервативни мерки са се провалили и е предложена операция за справяне с проблема с капсулирана серома и последвалото мъртво пространство, последвало след нейното изрязване. Интраоперативно беше установено, че капсулираната серома е залепнала за мускулите на гръдната стена, заплитайки нерв в тъканта на белега и с няколко лимфни съда, захранващи директно в капсулата. Тези интраоперативни находки обясняват защо такива хронични сероми не са устойчиви на консервативно лечение. Внасянето на съдова тъкан, осигурява затваряне без напрежение и намалява неблагоприятните дълбоки белези. Той подчертава факта, че в подобни случаи трябва да се обмисли хирургично лечение. Пациентът се е възстановил безпроблемно, без по-нататъшно повторение на серомата при проследяване, 10 месеца по линията. Представяме следния случай в съответствие с контролния списък с насоки CARE.

Представяне на дело

36-годишна дама е била диагностицирана с рак на лявата гърда през 2012 г., малко след като е била подложена на двустранно намаляване на гърдата. Освен че е имала акустична неврома и е била на циталопрам за депресия, тя иначе е била в добра форма. Тя е отказала да пуши цигари, когато е била на 30 години. Индексът на телесната маса (ИТМ) е 33.

През 2012 г. е извършена левостранна проста мастектомия и клирънс на аксиларните лимфни възли, последвана от адювантна лъчетерапия и химиотерапия. Една година по-късно, през 2013 г., тя претърпява намаляваща риска проста мастектомия от дясната страна с ревизия на левия белег на мастектомия. Оттогава тя продължава да развива рецидивираща серома на страничната гръдна стена, потвърдена от ултразвуково изследване. Това също я остави с много сковано ляво рамо с аксиларна болка.

Първоначално тя е била насочена към нашия отдел за пластична хирургия през 2016 г. По това време тя е развила симптоматични промени с променено усещане и невропатична болка по лявата ръка с ограничено и болезнено движение на рамото. Това корелира с променливите лъчетерапевтични промени в равнините на кожата и подкожната тъкан в гръдната стена, простиращи се в нейната аксила. Препоръчва се консервативна терапия под формата на активна физическа терапия. Активният обхват на движение (ROM) в рамото й незначително се подобрява с интензивна физиотерапия, но серомата е непоколебима към редовните перкутанни аспирации, някои от които се извършват под ултразвуково ръководство и тези повтарящи се процедури стават травматични и болезнени за пациента с течение на времето.

Впоследствие тя беше насочена отново към клиниката по пластична хирургия през август 2018 г. Дотогава пациентът е повтарял перкутанни аспирации на серома кухина, провеждани 4 до 6 седмично в продължение на 6 години. Това също нанесе психологическа травма на пациента, тъй като през всичките тези години трябваше редовно да посещава центъра за грижа за гърдите. Покритата кожа беше тънка, със стегнат белег и увреждане от лъчетерапия. Постепенно се проявява умерена степен на мускулна атрофия на раменния пояс. Отбелязана е клинично осезаема локализирана серома от лявата страна. Тя имаше ограничен ROM на лявото рамо, свързан със субективна невропатична болка по ръката и надолу по предмишницата, както и положителен знак на Tinel над лявата аксила. В този момент нейният ИТМ стана 28,5 и тя остана непушач. Старшият автор (GAA) ѝ предлага изрязване на кухината на белега и серомата и внасяне на съдова тъкан (MS-LD клапа) към гръдната стена. Проведе се продължителна дискусия за различните възможности за реконструкция на гърдата, на която пациентът отказа. Беше ясно, че е доволна от плоския гръден кош, при условие че се обърне внимание на тази изключително стресираща повтаряща се серома.

Процедурата е извършена през май 2019 г. (Фигура 1), под обща анестезия с пациент, поставен в ляво странично положение. Профилактични антибиотици и един грам транексамова киселина се дават при индукция. Капсулиран серома е резециран в блок с горния белег на мастектомия. Това се придържа към страничния аспект на големия гръден мускул (Фигура 2). Той се простира в междумускулната равнина между голяма и малка пекторали и в аксилата. Интересното е, че бяха забелязани няколко видими лимфни съда за хранене (Фигура 3А, В) и бяха щателно лигирани с 5-о проленов шев, в случай че в бъдеще може да се наложи допълнителна лимфна хирургия. Също така е извършена невролиза на сензорен нерв, вероятно междуребрие-брахиален нерв, заплетен в тъканта на белега (Фигура 4). Капсулата и течността бяха изпратени за анализ. Капсулата е отрицателна за ALCL (анапластичен едроклетъчен лимфом) и микроскопски демонстрира псевдокистозна лезия със стена, съставена от колагенова фиброзна тъкан без очевидна лигавица. Налице е лек хроничен възпалителен инфилтрат. Пробите от серомна течност показват подобни реактивни лимфоидни клетки и макрофаги. Последва измиване с топъл физиологичен разтвор и хемостаза.

рецидивиращ

Дискусия

Пациентите с хронична серома имат голямо бреме на заболяването. Няколко метода за лечение на сложни сероми са тествани през годините и включват склеротерапия с агенти като талк, тетрациклин и хипертоничен физиологичен разтвор; интракавитални стероидни инжекции и минимално инвазивна евакуация или комбинирана терапия (6-9). Въпреки че това може да бъде ефективно при лечението на повечето случаи, някои остават неподатливи на консервативна терапия, както е показано от нашето казусиране и напредък в хронична капсулирана серома.

Аксиларната дисекция е силен рисков фактор за образуване на серома, тъй като кръвоносните и лимфните съдове са по-склонни да бъдат повредени в сравнение с мастектомията и терапиите за опазване на гърдите (10). Аксиларният клирънс заедно с лъчелечението, което този пациент е получил, вероятно е допринесъл за възпалението и фиброзата; и по този начин увековечаване на болестния процес.

Патофизиологията на образуването на серома остава неясна; което прави целевата терапия предизвикателна. Няколко автори предлагат лимфните процеси като фактор, допринасящ за възпалителните и фибринолитичните реакции като катализатор за протичащия процес (1,11-13). Изследвани са състави на серомна течност, което предполага, че това е ексудат, генериран в началната фаза на зарастване. Повишеният фактор на съдов ендотелен растеж (VEGF) и намаленият ендостатин са свързани с движещата сила зад ангиогенезата и възпалителния процес след оперативна травма (14). Удължаването и повишената интензивност на този процес е това, което води до образуване на серома. В нашия случай успяхме да идентифицираме няколко лимфни съда за хранене, които могат да обяснят рефрактерния характер на серома към перкутанните аспирации и постепенното развитие на псевдокапсула, което усложнява по-нататъшното управление.

Широката дисекция, неравномерността на гръдната стена и аксиларната ямка, дишането поради движение и раменният пояс затрудняват прилепването на мастектомията и осигуряват перфектната среда за образуване на мъртво пространство, което се запълва със серомна течност (2). След като се развие фиброзна капсула, серомата трябва да се отстрани по-добре, с изрязване на капсулата и затваряне на последващото мъртво пространство.

Хирургическа интервенция за хронична рецидивираща серома е описана в няколко доклада за случаи (1,15,16). Васкулираната тъкан, като TDAP или MS-LD клапа трябва да се има предвид в случаите, когато обемът на мъртвото пространство е значителен и покриващата обвивка на кожата е тънка, дефицитна и повредена от лъчетерапевтично лечение. Традиционен LD клапан, както е илюстриран във Van Bastelaar et al. (16), е надеждна опция, която носи известните потенциални усложнения от прибирането на LD мускул. Според нашия опит и в този случай се избира техника, щадяща мускулите, когато това е възможно, поради нейното предимство да минимизира слабостта и дисфункцията на раменете, както и значително да намали честотата на следоперативни серома и усложнения при зарастване на рани (17,18 ). Когато не можем да идентифицираме среден до голям TDAP перфоратор, към перфоратора (ите) се включва малък (1–5 cm) маншет от LD мускул, описан като MS-I/II LD клапа (5).

Ние оценяваме, че този доклад за случаи представлява доказателство от ниво V, но все пак е полезно за справка, когато хирурзите са изправени пред подобни случаи. Не можахме да проследим пациента повече от 10 месеца, тъй като тя не желаеше да посещава болници повече, което се разбира поради редовното й посещение през последните няколко години за нейните мастектомии и хроничната рецидивираща серома. Преди тази процедура, която извършихме, тя е имала само аспирация на серома и компресионна терапия, така че не са изпробвани други модалности.

Заключения

Хирургичната интервенция трябва да се има предвид при хронична рефрактерна серома. Съдова тъкан се препоръчва в случаите, когато обемът на мъртвото пространство е значителен, покриващата кожа е тънка или засегната от промени в лъчелечението и/или директното затваряне би било под напрежение. Резекцията на фиброзната капсула, щателната хемостаза/лимфостаза и възстановяването на дефекта с MS-LD е ефективно решение с много ниска заболеваемост на мястото на донора.

Благодарности

Г-жа Рейчъл Ейнсуърт (консултант по гръден хирург-NBT NHS) като основен насочващ хирург.

Бележка под линия

Конфликт на интереси: И двамата автори са попълнили единния формуляр за разкриване на ICMJE (достъпен на http://dx.doi.org/10.21037/abs-19-71a). Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени. Изследването е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки (преработена през 2013 г.). От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и всички придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.