Ран Панг 1, Абдула Али 2

Принос: (I) Концепция и дизайн: R Pang; (II) Административна подкрепа: R Pang; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Всички автори; (IV) Събиране и събиране на данни: R Pang; (V) Анализ на данни и интерпретация: R Pang; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Управлението на интерстициален цистит/синдром на болка в пикочния мехур (IC/BPS) остава предизвикателство поради лошото разбиране на неговата етиология. Допълнителната и алтернативна медицина (CAM), като незадължително лечение, се използва широко, тъй като няма налична окончателна конвенционална терапия. Различният домейн на CAM осигурява различни лечения за IC/BPS, които включват основно диетични модификации, хранителни вещества, обучение на пикочния мехур, биологична обратна връзка, йога, масаж, физиотерапия, цигун, традиционна китайска медицина и акупунктура. Клиничните доказателства показват, че всяка терапия със сигурност може да бъде от полза за част от пациентите с IC/BPS. Въпреки това, целевата група пациенти на всяка терапия не е добре проучена и са необходими рандомизирани, контролирани проучвания, за да се потвърди допълнително ефикасността и надеждността на CAM при управление на IC/BPS. Въпреки тези ограничения, терапевтичните характеристики на CAM, включително неинвазивността и ефективността за специфични пациенти, позволяват на клиницистите и пациентите да реализират мултимодална и индивидуализирана терапия за IC/BPS.

Ключови думи: Интерстициален цистит; синдром на болка в пикочния мехур; комплементарна и алтернативна медицина (CAM); интегративна медицина; мултимодална терапия; индивидуализирана терапия

Изпратено на 28 юли 2015 г. Прието за публикуване на 9 август 2015 г.

Въведение

Интерстициалният цистит/синдром на болка в пикочния мехур (IC/BPS) се определя като надпубисна болка, свързана с пълнене на пикочния мехур, придружена от други симптоми като повишена честота през деня и през нощта при липса на доказана инфекция на пикочните пътища или друга очевидна патология. Управлението на IC/BPS остава предизвикателство поради лошото разбиране на неговата етиология. Въпреки че за IC/BPS са използвани повече от 180 терапии, нито една от тях не е напълно ефективна при всички пациенти (1). Тъй като не са налични окончателни терапии за IC/BPS (2), много пациенти прибягват до терапии с допълнителна и алтернативна медицина (CAM). Неотдавнашно проучване, основано на 1 982 пациенти с IC/BPS, разкри, че 84,2% са опитали CAM и 55% са били препоръчани да използват CAM от техните лекари (3). Това ясно показва, че CAM се приема широко както от пациенти, така и от клиницисти. За съжаление, съществуват само ограничени доказателства за CAM терапията на IC/BPS.

CAM се отнася до поредица от медицински и здравни практики и продукти, които не се считат за част от конвенционалната медицина (4). Националният център за допълнителна и алтернативна медицина към NIH е групирал CAM в пет области: (I) биологично базирани терапии, като специални диети, нутрицевтици и билкови добавки; (II) интервенции на ума и тялото, като медитация, йога и биологична обратна връзка; (III) манипулативни и базирани на тялото подходи, като масаж и физическа терапия; (IV) енергийни терапии, като Цигун, Рейки и биоелектромагнитни терапии; (V) цели медицински системи, като традиционната китайска медицина, акупунктура и натуропатия (5). За разлика от конвенционалното лечение, CAM обикновено се фокусира върху специфичните нужди на индивида (6). Нещо повече, CAM не е ограничен като масови медицински терапии и повечето от тях са лекарства без преброяване, които позволяват на пациентите да използват няколко CAM терапии едновременно. Тези характеристики затрудняват CAM проучванията за предоставяне на висококачествени доказателства (7).

Биологично базирани терапии

Диетични модификации

Широко се съобщава, че някои храни и напитки изострят симптомите на IC/BPS. Диетичните модификации се препоръчват като първа линия на лечение на IC/BPS в насоките на Американската урологична асоциация (AUA) (8).

Проучване за контрол на случая „Събития, предхождащи интерстициален цистит“ разкрива, че 85% от пациентите с IC/BPS са имали влошаване на симптомите след прием на определени храни или напитки (9). Сравнението със вторичния анализ на кохортата от база данни за интерстициален цистит също беше включено в това проучване, което представи подобен дял (77%) от пациентите с IC/BPS с хранителна чувствителност (9). Освен това, базирано на интернет проучване установи, че 95,8% от 598 пациенти съобщават за връзка между диетата и изострените IC/BPS симптоми (10). По отношение на специфичната диета, Koziol et al. (11) съобщават, че консумацията на кафе, чай, пикантна храна, алкохолни и газирани напитки засяга 52,7% от 374 пациенти. Gillespie (12) съобщи, че храни с високо съдържание на арилалкиламини, включително бира, шоколад, боровинки, майонеза, аспартам, ядки, лук, стафиди, ананас, заквасена сметана, вино и кисело мляко, могат да предизвикат симптомите на IC/BPS. По-кратко и др. (13) оцени ефекта на 175 елемента върху симптомите на IC/BPS с помощта на валидиран въпросник, който потвърди 35 най-проблемни хранителни продукти. Най-лошите неща са кафе, чай, сода, алкохолни напитки, някои плодове и плодови сокове, домати и доматени продукти, люти чушки, пикантни храни и някои изкуствени подсладители (13).

За да се определи конкретното време, в което диетата влияе на симптомите на IC/BPS, проучване, основано на 3-дневна храна и изпразващи мандри, показва, че симптомите могат да се влошат в рамките на 2 до 4 часа след прием на дразнеща храна (14). Неотдавнашно проучване обаче показа, че времето до влошаване на симптомите след поглъщане варира от човек на човек (15). Някои пациенти изпитват пристъпи само за няколко минути, докато други не забелязват симптомите до следващия ден.

Механизмът на симптомите на IC/BPS, задействани от храни и напитки, остава неясен. Предложени са някои хипотези, които да обяснят връзката между диетата и симптомите на IC/BPS. Ненормална уротелиална бариера поради дефектни слоеве гликозаминогликан на пикочния мехур (GAG) играе важна роля в IC/BPS (16-18). Ранна хипотеза беше, че ниското рН на урината, предизвикано от диетата, може да раздразни пикочния мехур, което води до симптоми на IC/BPS. Тази хипотеза беше подкрепена с констатации, че поглъщането на кисели храни може да изостри болката в пикочния мехур (11,19). Въпреки това, Fisher et al. (20) не откриха връзка между консумацията на кисели храни и намаленото рН на урината. Проспективно, рандомизирано, двойно заслепено проучване показа още, че промяната на рН на урината има малък ефект върху симптомите на IC/BPS (21). Въз основа на тези констатации, алтернативна теория предполага, че епителната дисфункция на пикочния мехур позволява на нормалните хранителни метаболити в урината да станат вредни дразнители, които генерират IC/BPS симптоми (22). Друг възможен механизъм е теорията за „кръстосано говорене на органи“, според която избликът може да се прехвърля от един орган на друг по невронни пътища (23). Систематичен преглед показа, че дисфункцията на пикочния мехур и червата може да си влияят (24), което може да обясни връзката между диетата и симптомите на IC/BPS.

Въпреки липсата на разбиране за точните механизми, стратегията за диетични промени се счита за първоначално лечение за пациенти с IC/BPS. Проучване показа, че 87,6% от пациентите съобщават за подобрение след приемане на елиминационна диета (3). Поради липса на стандартна стратегия за диетични промени за всички пациенти, трябва да се има предвид индивидуална стратегия за модификации. Основният принцип е да се премахнат храните и напитките, които могат да предизвикат IC/BPS симптоми. От друга страна, също така се изисква да се избягва елиминирането на ненужни хранителни продукти, което може да гарантира на пациентите да получават достатъчно храна от ежедневните храни. Стратегията за диетични промени изисква от пациентите да елиминират всички потенциално чувствителни храни и течности за 2-3 месеца и след това да ги добавят поетапно, за да определят подходящата диета (14). Някои експерти препоръчват на пациентите да записват симптомите си с редовна диета и след това да ги поставят на хранителните стоки, определени като най-малко притеснителни за 2 седмици. Ако те не изпитват обострени симптоми, следователно възможните чувствителни храни и напитки се добавят една по една с 3-дневен период на изчакване, за да се установи окончателната диетична стратегия (22). Таблица 1 изброява храните и напитките с ефект върху симптомите на IC/BPS.

подход

Хранителни вещества

Нутрицевтиците са продуктите, изолирани от храни, растения и билки, които могат да подобрят здравето и да предотвратят хронични заболявания (26). Някои нутрицевтици са използвани за облекчаване на IC/BPS симптомите.

L-аргинин

Кверцетин

Пробиотици

Пробиотиците се отнасят до микробни продукти, които, когато се прилагат в подходящо количество, благоприятно въздействат върху гостоприемника, като подобряват чревния микробен баланс (40). Систематичен преглед потвърди ефективността му при синдром на раздразнените черва (IBS) (41). Това може да бъде вариант за лечение на пациенти с IC/BPS с коморбиден IBS според теорията за „кръстосано говорене на органи“ (25). Проучване показа, че 58,8% от 442 пациенти с IC/BPS, получаващи пробиотици, отчитат значително подобрение въз основа на самооценка (3). Mansour et al. (42) лекува двама пациенти с IC/BPS и рецидивираща инфекция на пикочните пътища, използвайки пробиотици, комбинирани с L-аргинин и червена боровинка. След няколко седмици до 1 година лечение, двамата пациенти съобщават за 80-100% подобрение на техните IC/BPS симптоми. Терапевтичният механизъм остава неясен и ефикасността на пробиотиците е необходима за допълнително изследване чрез добре проектирани клинични проучвания.

Билкова терапия

Други хранителни добавки

Съобщава се, че някои други хранителни вещества, включително калциев глицерофоспат (45) и екстракт от алое вера (14), са полезни за някои случаи. Поради липса на ефикасност, подкрепена със значителни клинични доказателства, тези хранителни добавки не се използват широко в клиничната практика.

Интервенции на ума и тялото

Обучение на пикочния мехур

Обучението на пикочния мехур е техника за самоконтрол, потискаща позивите за уриниране, която е посочена като първа линия на лечение в насоките на AUA (8). Парсънс и Копровски (46) управляват 21 пациенти с IC/BPS, използвайки тази техника и 71% от тях съобщават за поне 50% облекчаване на симптомите. Chaiken et al. (47) лекува 42 рефрактерни пациенти с IC/BPS, използвайки обучение на пикочния мехур, комбинирано с диетична модификация и упражнения за мускулите на тазовото дъно. След 12 седмично лечение средният интервал на изпразване е удължен 93 минути и 88% от пациентите твърдят, че значително подобрение на симптомите. Рандомизирано, контролирано проучване показа, че комбинираната терапия с тренировка на пикочния мехур и хидродистенция може да увеличи капацитета на пикочния мехур на пациентите и да намали честотата по-значително, отколкото само хидродистенцията. По време на проследяването в продължение на 24 седмици по-малък дял от пациентите са имали повтарящи се болки в пикочния мехур в групата на комбинирана терапия в сравнение с групата с хидродистензия (14,3% срещу 34,8%) (48). Въпреки че обучението на пикочния мехур е лесно да се практикува и има определен ефект, пациентите могат да изпитват по-голям дискомфорт по време на терапията. За да се гарантира, че пациентите могат да приемат терапията, те трябва да бъдат достатъчно обучени преди тренировка на пикочния мехур.

Биофидбек

Biofeedback, като техника, подобряваща ефекта от упражненията за мускулите на тазовото дъно, се използва за лечение на различни урологични заболявания, като стрес инконтиненция на урината и свръхактивен пикочен мехур. Ефикасността му е потвърдена и от редица проучвания. Ролята на биологичната обратна връзка в управлението на симптомите на IC/BPS е спорна. Установено е, че прекомерната активност на мускулите на тазовото дъно е важен фактор, допринасящ за симптомите на IC/BPS (49). Biofeedback може да облекчи симптомите на IC/BPS чрез понижаване на мускулния тонус на таза в покой (50). Освен това проучване показа, че биологичната обратна връзка има добра синергия с фармакологичното лечение (51). Традиционно, техниката за биологична обратна връзка за IC/BPS се фокусира върху изцяло релаксацията на мускулите на тазовото дъно, предизвикана от максимална мускулна контракция, но откриваме, че максималната мускулна контракция може да влоши болката. Вместо това препоръчваме на пациентите да практикуват леко до умерено свиване на мускулите, за да насърчат релаксацията на мускулите на тазовото дъно. Освен това, за да се поддържа терапевтичният ефект, също е важно да се назначи домашно упражнение на всеки пациент. Въз основа на нашия опит, приблизително половината от пациентите могат да получат подобрение на симптомите след планирано 8-седмично лечение.

Йога е смесица от физически и умствени упражнения, възникнала в древна Индия. Систематичен преглед показа, че йога може ефективно да облекчи хроничната болка при различни заболявания (52). Изследване демонстрира, че йога може да отпусне мускулите на тазовото дъно чрез модулиране на относителния мускулен тонус, което допринася за облекчаване на симптомите на IC/BPS (53). По отношение на специфични йога пози, поза на жаба, поза на риба, стойка на половин рамо и алтернативно дишане на ноздрите могат да бъдат полезни за IC/BPS (53).

Манипулативни и базирани на тялото подходи

Има достатъчно доказателства, които предполагат, че дисфункцията на тазовото дъно значително допринася за симптомите на IC/BPS (54). Някои допълнителни и алтернативни терапии се опитват да управляват симптомите на IC/BPS чрез модулиране на мускулната функция на тазовото дъно.

Масаж

Масажът се отнася до поредица от действия върху тялото с подходящ натиск за постигане на мускулна релаксация. Holzberg et al. (55) лекува десет IC/BPS жени, използвайки трансвагинален масаж, фокусирайки се върху levator ani, obturator internus, piriformis мускули и тригерна точка. След шест терапевтични сесии 90% от пациентите съобщават за подобрение на болката и пикочните симптоми. Проспективно пилотно проучване също оценява ефикасността на трансвагиналния масаж при 21 пациенти с IC/BPS. На тези жени се дава трансвагинален масаж по кокцигеус, илиококцигеус, пубококцигеус и обтурационен интернус за 10-15 пъти два пъти седмично в продължение на 5 седмици. След лечението ICSI и ICPI намаляват съответно от 8,9 на 6,9 и от 8,2 на 6,3, както и визуалната аналогова скала за болка (5,4 срещу 3,5) (56). Освен трансвагиналния масаж, откриваме, че масажът на цялото тяло може да бъде полезен и за пациенти с IC/BPS. Въз основа на нашия опит, около една трета от пациентите могат да получат временно подобрение на симптомите след 4-6 сесии на масаж на цялото тяло. Възможният механизъм може да бъде масажното действие на някои специфични мозъчни области, което регулира надолу влиянието на стреса и негативните емоции върху тялото (57).

Физиотерапия

Насочени към напрежението на мускулатурата на тазовото дъно, някои физикални терапии са използвани за лечение на IC/BPS. Пилотно проучване показа, че 94% от пациентите с IC/BPS съобщават за облекчаване на симптомите и ICSI е намален от 15,75 на 8,5 след 2 до 15 сесии на мануална физическа терапия (58). Друго проучване демонстрира, че мануалната физикална терапия може значително да намали мускулното напрежение на тазовото дъно (59). FitzGerald и сътр. (60) извърши многоцентрова, рандомизирана, контролирана пътека, сравняваща миофасциалната физикална терапия с глобалния терапевтичен масаж. След десет планирани лечения значително по-висок дял (59%) от пациентите твърдят, че има умерено до значително подобрение в групата на миофасциалната физиотерапия в сравнение с 26% в глобалната терапевтична група, въпреки че и двете терапии могат значително да облекчат симптомите на IC/BPS. Въз основа на тези данни физиотерапията може да е по-подходяща за пациенти с висока тонусна дисфункция на тазовото дъно. Тъй като е неинвазивен и е лесен за комбиниране с друга терапия, насоките на AUA изброяват физиотерапията като терапия от втора линия (8).

Енергийни терапии

Енергийните терапии са важен компонент на CAM и са полезни за поддържане на здравето. Систематичен преглед показа, че Цигун и Тай Чи могат да подобрят физическата функция, да повишат имунитета, да облекчат стреса и да подобрят качеството на живот (61). Въпреки липсата на доказателства за ефекта на енергийните терапии за IC/BPS, е докладвана ефикасността на Qigong за овладяване на хронична болка (62). Функционално ЯМР проучване разкри, че Цигун може да активира специфични мозъчни региони за потискане на болката (63). От друга страна, проучване показа, че Чигонг може да облекчи стреса и безпокойството (64), което може да допринесе за подобряване на симптомите на IC/BPS. Ефикасността на Чигонг обаче обикновено варира и зависи от доверието на индивида в тази форма на енергийна терапия.

Цели медицински системи

Традиционна Китайска Медицина

Традиционната китайска медицина се отнася до система от медицински практики, възникнала в древен Китай. За разлика от насочената към болестта терапия на масовата медицина, традиционната китайска медицина се фокусира върху цялостно лечение, което лекува индивида въз основа на „диференциацията на синдрома“ (65). Въпреки че е доказана ефикасността на традиционната китайска медицина за различни заболявания, само няколко доклада за случаите показват нейната ефективност при IC/BPS. Поради липса на висококачествени доказателства са необходими допълнителни проучвания за оценка на ефикасността на традиционната китайска медицина върху IC/BPS. Въпреки това, индивидуализираният терапевтичен модел на традиционната китайска медицина прави проектирането и изпълнението на клиничното изпитване предизвикателство.

Акупунктура

Акупунктурата като ефективна терапия е приета от уролозите през последните десетилетия (66). Нашите предишни проучвания показват, че акупунктурата може ефективно да модулира функциите за съхранение и изпразване на пикочния мехур (67,68). Само няколко проучвания оценяват ефикасността на акупунктурата върху IC/BPS. Ранно проучване съобщава, че един пациент е получил както субективно, така и обективно подобрение след лечение с акупунктура (69). В проспективно проучване на осем пациенти с рефрактерна IC/BPS е прилагана терапия с акупунктура и моксибуция веднъж седмично в продължение на 3 месеца (70). След лечение при трима пациенти се наблюдава значително подобрение и двама от тях нямат рецидив на симптомите по време на проследяването в продължение на 48 месеца. Поради ограничените налични доказателства са необходими допълнителни клинични проучвания за определяне на ефикасността на акупунктурата за IC/BPS. Остава предизвикателство обаче да се установи подходящ контрол в клиничните изпитвания на акупунктурата, тъй като няма налична стандартна контролна терапия (71).

Обобщение

Въпреки ограничените налични доказателства, CAM терапиите са относително неинвазивни и всяка терапия със сигурност може да бъде от полза за значителна група пациенти с IC/BPS. Тъй като няма налично окончателно лечение и управлението на IC/BPS трябва да балансира потенциалната полза и неблагоприятните ефекти от лечението (72), относителната безопасност на CAM позволява на клиницистите и пациентите да реализират мултимодална терапия за IC/BPS, която се препоръчва от International Консултация с Изследователското общество за инконтиненция (73). Освен това, различните CAM терапии също предоставят възможност на IC/BPS пациентите да практикуват индивидуализирана терапевтична стратегия. Въпреки това, целевата група пациенти на всяка терапия с CAM трябва да бъде допълнително проучена и дефинирана. Освен това са необходими и добре проектирани, рандомизирани, контролирани проучвания, за да се предоставят по-висококачествени доказателства за ефикасността и надеждността на CAM за управление на IC/BPS.

Благодарности

Тази работа беше подкрепена с безвъзмездна финансова помощ 2014S292, болница Guang An Men, Китайска академия на китайските медицински науки. Също така сме благодарни на д-р Xinyao Zhou за същественото предложение.

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.