Резюме

„Къде да намеря тук пълнозърнест хляб?“

храната

1. Въведение

T.C. е мой пациент. Както повечето мои пациенти, T.C. страда от затлъстяване. Тя има диабет и хипертония и нейният липиден профил може да бъде описан само като високорисков. Тя иска да се храни по-добре, но не може. Тоест, тя може да избере да се храни по-добре, ако изборът е неин. Но не е, или не е било - не наистина; не в никакъв практически смисъл.

Когато се срещам за пръв път с T.C., по време на „кладенческо“ посещение във Федерално квалифицирания здравен център, където виждам пациенти в Бронкс, Ню Йорк, я питам за нейната диета. След като чух нездравословните подробности, се допитвам докъде си набавя храната. Тя описва обстоятелство, при което повечето възможности, които са ѝ на разположение, са далеч от насърчаването на здравето. Нейният квартал - кварталът, в който живеят много от другите ми пациенти и се сблъскват със същите ограничения - е виртуален бюфет с предимно нездравословни тарифи.

Така че лекувам с лекарства онова, което може да бъде по-добре адресирано с по-добра храна ... отново (както съм правил твърде много пъти в миналото). И аз отразявам ....

Мисля за стъпките по пътя си към това да стана лекар на Т.Ц. и моята променяща се перспектива за храната като лекарство. И си мисля как лекарите като мен и здравните системи, за които работим, могат по-добре да помогнат на T.C. и всички останали пациенти като нея.

2. Храненето (и липсата му) в медицината

За първи път осъзнах ролята на храненето в здравето чрез избираем курс в колеж. По време на курса научих, че ние наистина сме това, което ядем в най-буквалния смисъл. Нашата храна става нашата плът и кости, телата и мозъците ни, течностите, невротрансмитерите и всичко останало.

Храната е значително излагане на човека. Тези от нас, които са достатъчно щастливи да имат храна, са склонни да се хранят всеки ден, на няколко пъти и чрез безброй механизми и биологични пътища, храните, които консумираме (или не консумираме) влияят на общото здраве и здраве, предотвратяването (или промоцията) на хронични заболяване и управление на практически всички заболявания (Katz et al., 2015).

Храната определено може да бъде лекарство. Твърде често обаче силата на здравословното хранене е недостатъчно призната или недостатъчно приложена. Насоките, свързани с храната, не често са част от армаментариума на лекаря.

Проблемът започва с липса на обучение. Когато бях в медицинското училище, храненето не беше част от стандартната учебна програма. Днес, повече от 15 години по-късно, това все още не е така (Adams et al., 2015). Със сигурност има някои училища, които предлагат повече от няколко часа обучение по хранене (Adams et al., 2015), понякога дори чрез иновативни практически избираеми дисциплини, както в институцията, в която сега преподавам (Albert Einstein College of Medicine, 2016). Но оскъдното до несъществуващото естество на образованието за хранене за много, ако не и за повечето, обучаващи се лекари е откровено поразително. В края на краищата приемът на храна се нарежда на върха на факторите, които влияят върху човешкото здраве, а пациентите - често объркани от привидни противоречия както в традиционните, така и в социалните медии - искат насоки.

Лекарите могат да предоставят основни насоки и не е необходимо да работят като диетолози.

3. Младши лекар се справя

Когато започнах да се срещам със собствени пациенти, пациенти като T.C., знаех, че консултирането за здравословно хранене ще бъде част от моята собствена клинична практика. Моите бакалавърски четения и (по времето на пребиваването) следващите ми курсове за MPH, незадължителна поредица от лекции по време на медицинското училище и някои допълнителни изследвания, които направих в превенцията, ме доведоха до ръководен принцип за диетични съвети:

Избирайте храни от растения (жив ботанически вид), а не от растения (вид промишлена преработка).

Идеята не беше, че всички трябва да са вегани или че биха могли да се използват само строго пълноценни храни. Но идеята беше, че консумацията на минимално преработени, предимно растителни диети - съставени главно от храни, максимално близки до това, което се среща в природата - е от полза за здравето на пациентите, общностите и планетата. И обратно, изборът на храни от фабрики (т.е. ултрапреработени, високо рафинирани, предимно изкуствени смеси) или от фабрични ферми (нехуманно и неустойчиво произведени животински продукти) може да навреди на всички.

Понятието „растения, а не растения“ е основна част от клиничното ми консултиране от времето на пребиваване. Пациентите изглежда го разбират. T.C. със сигурност го прави. Но въпреки нейното разбиране и мотивацията й да се храни по-добре, T.C. има структурни бариери за по-здравословно хранене. Голяма бариера, може би най-голямата, е свързана с достъпа до храни и видовете храни, налични в нейната общност.

4. Прозорец към един свят

По време на пребиваването имах много пациенти като T.C. За да разбера по-добре тяхното положение, проучих квартала около моята клиника, където живееха много от моите пациенти. Бях поразен от повсеместното разпространение на бързи храни и високо рафинирани, предварително опаковани, удобни артикули (храни от растения, индустриална преработка). Също толкова поразително беше почти липсата на продукти като пълнозърнести храни и пресни продукти (храни от растения, живият ботанически вид).

Снимка, която щракнах по време на едно посещение на магазина - тъжен дървен кош, съдържащ дефектирали картофи и обезцветен лук - е тази, която все още използвам в презентациите и до днес: „Това е пътека за продукти, на„ супермаркет “в градско, ниско доход, квартал на малцинството “. Други снимки показват рафт след рафт бонбони, чипс, бисквитки, сладкиши, зърнени храни с цвят на дъга и сладки напитки.

Снимките изглеждат не особено различни от магазините в квартала, където практикувам сега - общността T.C. се обажда вкъщи. Изборите на пациенти като T.C. могат да направят са, разбира се, ограничени от избора, който имат.

За да оценя по-добре такъв избор, по време на стипендия започнах да провеждам изследвания, изследващи източниците на храна в кварталите. Продължавам тази работа и до днес и това, което открих, може да се сведе до тук: там има много боклуци, непропорционално насочени към онези, които се нуждаят най-малко и често преобладаващи здравословни възможности (когато има такива).

„Виждам само бял хляб в магазините близо до мен.“

5. Нездравословно осигуряване и промоция

Малцинствените квартали с по-ниски доходи, като TC, имат повече заведения за бързо хранене и повече заведения за отнемане, отколкото богатите бели общности, а техните „супермаркети“ често приличат повече на дистрибутори на боклуци, отколкото на хранителни магазини (Lucan et al., 2016) . Кварталите в неравностойно положение представляват и набор от по-малко интуитивни източници на храни в магазините, с които жителите трябва да се борят (например доларови магазини, перални, автомагазини, салони за красота и др.) (Farley et al., 2010, автор и колеги, под обзор ). Просто има повече храна на повече места и повечето от тях са просто нездравословни (помислете за бонбони в регистъра, автомати, предлагащи газирани напитки, чипс в касата и т.н.) (Lucan et al., 2016; Wright et al ., 2015; Basch et al., 2016).

Уличните търговци може да допринесат за проблема само в много квартали. По-малко здравословни улични продажби (напр. Предлагане на преработени меса, сладки лакомства и солени закуски) се намира непропорционално в райони, където живеят тези с по-ниско образование, по-ниски доходи и небяла кожа (Lucan et al., 2014).

А фермерските пазари може да не помогнат на ситуацията. Например градските фермерски пазари често „приспособяват“ артикули по квартали и предлагат и популяризират много артикули, които са по-малко от идеални за добро хранене и здраве (напр. Пайове, сладкиши, понички, сокови напитки и конфитюри), особено в цветни общности (Lucan et al., 2015).

Популяризирането на нездравословни артикули също е проблем във и извън други източници на храна (Ohri-Vachaspati et al., 2014) и по-широко в общностите на пациентите (Lesser et al., 2013). Рекламите за висококалорични храни с ниско съдържание на хранителни вещества се появяват по-често в афроамерикански и латиноамерикански квартали (Yancey et al., 2009), като рекламите на метростанциите са насочени по-специално към квартали с по-висока бедност, по-нисък процент на завършване на средно образование, по-високи проценти на испанците (Lucan et al., 2017).

Храната не може да бъде лекарство, когато е нездравословна. А здравословната храна не може да бъде лекарство, когато е недостъпна.

6. Как ги харесвате ябълките?

Казват, че „една ябълка на ден държи лекаря далеч“. В тази поговорка може да има истина. Със сигурност получаването на по-здравословни храни като пресни продукти в недостатъчно обслужвани общности като ТЦ би било от полза.

В клиниката, където сега виждам пациенти, опитахме програма за плодове и зеленчуци-Rx, подход, който се използва другаде в страната и който придобива все по-голяма сила (Buyuktuncer et al., 2014; Wholesome Wave, 2017). Идеята е лекарите да пишат рецепти за продукти, както биха хапчета. Тези рецепти служат не само като писмени съвети за пациентите да консумират повече плодове и зеленчуци, но и като купони за подпомагане на субсидирането на покупките на продукти. Разработихме нашата програма в сътрудничество с местни магазини, с намерението да увеличим както предлагането, така и търсенето на продукция в квартала.

Други подходи, които са изпробвани в цялата страна за подобряване на достъпа до здравословни храни, включват разположение на фермерски пазари, ориентирани към продукция, в медицински центрове (George et al., 2013; Freedman et al., 2013; George et al., 2011) и предлагане ваучери или купони за пациенти (Young et al., 2013; Baronberg et al., 2013; An, 2013). Направихме и двете в клиниката, за която сега работя, като някои пациенти стават рутинни клиенти.

Като допълнителен начин да помогна на храната да се превърне в лекарство, моят отдел експериментира с „групови посещения“. Чрез отделни групи пациенти, организирани около здравословни състояния като затлъстяване, хипертония и диабет, пациентите изследват различни теми, съобразени с нуждите на групата - напр. Как да се ориентират по-добре в местната хранителна среда, как да се хранят по-добре при съществуващия избор на храна и как да колективно или индивидуално се застъпват за подобрени възможности за продажба на дребно В допълнение към това да станат по-здрави чрез тези групи, пациентите съобщават, че се чувстват овластени да правят промени - в живота си и в общностите си.

„Отидох до [местния магазин], помолих да говоря с управителя и го помолих да носи пълнозърнест хляб.“ T.C. казва.

7. Иновация извън кутията

Иновирайки извън границите на стените на болниците и клиниките, моята здравна система идентифицира bodegas (малки хранителни магазини) в квартали с висок процент на затлъстяване и работи със собствениците на магазини, за да подкрепи тяхното предлагане и популяризиране на по-здравословни храни (Parsons et al., 2017 ). Работи се и с дистрибутор на храни, за да се осигури по-здравословен достъп до храни за собствениците на бодега и изграждане на коалиция с други организации, застъпващи се за по-здравословни квартални храни (Parsons et al., 2017).

Освен това служителите в здравната система са провели хранителни семинари, образователни сесии и дегустации за обществени групи, училища и църкви, за да увеличат местното търсене и да поддържат жизнеспособните предложения за бодега жизнеспособни. Персоналът е извършил „разходки с бодега“ (подчертавайки къде може да се намери здравословна храна в кварталите) и дейности за четене на етикети (обясняващи кои храни са най-здравословни в магазините) (Parsons et al., 2017). Усилията са насочени и към градините в общността (Медицински колеж Алберт Айнщайн, 2017) и ограничаване на нездравословната реклама в кварталите за пациенти (Lucan, 2017). Тези усилия допълват други инициативи, свързани с храните, предприети от други здравни системи на национално ниво: напр. Болнични хранилища (Gany et al., 2015; Kaiser Health News, 2011; Gearon, 2015), програми, подкрепяни от общността (CSA) (Изток Boston Neighborhood Health Center, 2017; Mitchell, 2009), колаборации за доставка на храна вкъщи (Cho et al., 2015; Buys et al., 2017) и екскурзии с хранителни магазини с подаръчни карти за здравословни храни (Henry Ford Health System, 2017; Здравен център Riverwood, 2016).

Фокусът върху храната и въпросите за достъпа до квартали може да има смисъл за здравните системи, като се има предвид тяхната социална отчетност и финансови стимули за фокусиране върху нуждите на общността. Например програми като стимулиращо плащане за реформа на системата за доставка (DSRIP) чрез Medicaid (Фондация на семейството на Хенри Дж. Кайзер, 2014 г.) стимулират подобренията в здравето на населението и могат да предложат конкретни възможности за иновации в нуждаещи се общности като здравни заведения, свързани с диетата резултати.

8. Придвижване напред

T.C. е свалила някои от лекарствата си. Нейните медицински състояния са под по-добър контрол и тя се чувства по-здрава. Харесва здравословните промени в квартала, някои от които е помагала и помага да произвежда. Предизвикателство за доставчиците на здравни услуги и по-общо здравните системи ще бъде да подкрепят същия вид промени в повече квартали за повече пациенти.

Със сигурност лекарите могат да помогнат. Докато в момента липсва обучение за хранене за лекари, новоизбираеми предмети за студенти по медицина (Albert Einstein College of Medicine, 2016; Tulane University School of Medicine Teaching Kitchen, 2017) и програми за продължаващо обучение за лекарите на практика (Harvard TH Chan School of Public Health Отдел по хранене, 2017 г.) предоставят възможности за придобиване на свързани с храната умения и прозрение. Познаването на общите принципи на здравословното хранене би било полезно за основното консултиране. Препращането към диетолози или здравни педагози може да е подходящо в някои случаи за по-обширни консултации, но не е необходимо клиницистите да се ограничават до дейностите на болничната или клиниката, базирана на клиника, за да окажат въздействие.

Лекарите, лекарските практики и отговорните организации за грижи могат да подкрепят по-здравословното хранене, като се занимават с проблеми, свързани с достъпа до храна в общностите на пациентите - чрез подходи, посочени по-горе и/или други. Някои медицински практики вече проследяват социалните детерминанти, свързани с продоволствената сигурност и достъпа до храна, и има инерция да се направи подобен скрининг по-рутинен (IOM (Медицински институт), 2014; Съвет за общността P, 2016).

Ако една унция превенция струва половин килограм лечение, отделянето на ресурси за програми, които поддържат здравословно хранене, може да бъде от полза не само за пациентите, но и за доставчиците и системите, които ги обслужват. Като се има предвид огромната и скъпа тежест на свързаните с диетата хронични заболявания, може дори да се спестят разходи и разходи, като се обърне внимание на основните причини и участници. Предварителните финансови инвестиции може да са трудни хапчета за преглъщане, но здравословната възвръщаемост може да улесни първоначалните разходи по програмата. Фокусирането върху храната може да бъде по-здравословният курс за всички.

Както T.C. казва, „Предпочитам да погълна малко хубава храна, отколкото куп хапчета.“

Мисля, че всички бихме.

Финансова подкрепа

Авторът и някои от посочените изследвания са подкрепени от Националния институт по детско здраве и човешко развитие на Eunice Kennedy Shriver под Националния институт по здравеопазване под номер на награда K23HD079606. Съдържанието е отговорност единствено на автора и не представлява непременно официалните възгледи на Националните здравни институти.

Конфликт на интереси

Нито един; авторът няма връзки, за да докладва.

Авторство

С. Л. замисли и написа този ръкопис.

Благодарности

Авторът би искал да благодари на Аманда Парсънс, А. Хал Стрелник, Даниел Бокино и Ариел Склар за прегледа на ранните версии на този ръкопис и Хуан Роблес и Джоел Бумол за полезните им предложения.