Мохан S Камат

Отдел по репродуктивна медицина, Christian Medical College, Vellore, Индия

Асмита Джоши

Отдел по репродуктивна медицина, Christian Medical College, Vellore, Индия

Ан Мари Камат

Отдел по репродуктивна медицина, Christian Medical College, Vellore, Индия

TK Aleyamma

Отдел по репродуктивна медицина, Christian Medical College, Vellore, Индия

Резюме

Тежкият синдром на хиперстимулация на яйчниците остава едно от животозастрашаващите усложнения на асистираната репродуктивна технология. В рефрактерни случаи на синдром на късна яйчникова хиперстимулация (OHSS) клиницистите имат ограничени терапевтични възможности. Ние съобщаваме за случай на огнеупорен OHSS, който се управлява успешно с помощта на размразена плазма. Размразената плазмена трансфузия може да бъде потенциална терапевтична възможност за лечение на пациенти с тежка овариална хиперстимулация, която не реагира на конвенционалното лечение.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на хиперстимулация на яйчниците (OHSS) остава едно от най-сериозните усложнения на асистираната репродуктивна технология (ART) и не винаги може да бъде предотвратен. Основна патофизиология е повишената пропускливост на капилярите за плазмените протеини, водеща до преминаване на течности от вътресъдово към извънсъдово отделение, което клинично се проявява като асцит, плеврален излив, олигурия, хемоконцентрация и електролитни аномалии. [1,2]

Въпреки че са описани много превантивни мерки за предотвратяване на СОХС, терапевтичните възможности за СОХС са основно поддържащи (интензивно управление на течности, мониторинг на биохимични и радиологични параметри), с изключение на няколко активни интервенции като парацентеза, интравенозен албумин и анти- тромботична профилактика. [1,2,3,4] Малко пациенти с критична късна ОХСС не се подобряват дори след всички тези мерки и лекуващите клиницисти остават с много малко трудни възможности, а именно - прекъсване на бременността и по-рядко двустранна частична оофоректомия . [5]

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

27-годишна жена с първично безплодие беше забелязана в нашето звено през март 2011 г. Тя имаше редовни менструации и индексът на телесната маса беше 25 kg/m 2. Нейните базови изследвания са били нормални и ехографският доклад разкрива поликистозни яйчници. Докладът за анализ на спермата на съпруга й разкрива азооспермия. Неговите клинични и биохимични открития предполагат обструктивна азооспермия. След консултация относно наличните възможности за лечение, беше извършена диагностична перкутанна аспирация на епидидимна сперма, която разкри наличие на подвижни сперматозоиди. Двойката реши да продължи с ART.

Програмирането на цикъла е направено с помощта на комбинирани орални контрацептивни хапчета и е започнала контролирана хиперстимулация на яйчниците след началото на менструацията, като се използва с рекомбинантен фоликулостимулиращ хормон (FSH) и е спазен режим на многодозов гъвкав антагонист (0,25 mg). Инжектиране на човешки хорионгонадотропин (hCG) 5000 международни единици (IU) интрамускулно се прилага веднъж, когато повече от три фоликула достигнат диаметър 17 mm. Серумният естрадиол (Е2) в деня на задействането на hCG е бил повече от 3800 pg/ml и очакваният брой на фоликулите е 14-15. Тя е подложена на ултразвуково извличане на трансвагинални ооцити и са извлечени общо 13 ооцити от метафаза II. Тя получи 100 ml инфузия на човешки албумин (20% разтвор) в продължение на 4 часа, профилактично след извличане на яйцеклетки. Интрацитоплазматично инжектиране на сперматозоиди се извършва с помощта на хирургично извлечени сперматозоиди и на следващия ден се получават 10 оплодени ооцити. На 2 ден бяха прехвърлени три ембриона за разцепване от степен 2 [6]. Свръхбройни ембриони бяха култивирани и в крайна сметка две бластоцисти бяха криоконсервирани.

Пациентът получава лутеална подкрепа под формата на ежедневен вагинален микронизиран прогестерон 400 mg два пъти дневно и му се прилага интрамускулно инжектиране на прогестерон 100 mg седмично два пъти. Пациентът е бил посъветван да приема високо протеинова диета и да поддържа общите записи за прием/изход на течности, които се оценяват веднъж на 3 дни за признаци и симптоми на OHSS.

При изваждането, ден 9, пациентът се оплаква от силен дискомфорт в корема, повръщане, затруднено дишане и намалено отделяне на урина. Обхватът на корема й се е увеличил от 72 см на 84 см. Нейният кръвен тест разкрива хемоконцентрация (хематокрит е 54%), повишени чернодробни ензими и ниско съдържание на натрий (122 mEq/L). Ултразвукът на корема разкри двустранно уголемени яйчници (размерът на десния яйчник беше 11 × 10 × 9 cm и размерът на левия яйчник беше 10 × 8 × 8 cm) със значителен асцит [Фигура 1]. Рентгенография на гръдния кош (използван е коремен щит) показва двустранен плеврален излив. Пациентът е диагностициран с тежка OHSS и е приет в интензивното отделение. Започват интравенозно приложение на течности, аналгетици, антиеметици и профилактично противосъсирване с нискомолекулно хепарин 2500 IU подкожно. След стабилизиране пациентът е подложен на терапевтична плеврална чешма и коремна парацентеза, ръководена от ултразвук. Изцеждат се общо 2,5 L асцитна течност. Симптомите на пациента бяха облекчени временно. Клиничните и биохимичните показатели на пациента се проследяват ежедневно. Пациентът е посъветван да носи еластични чорапи и високо протеинова диета. Инфузия на човешки албумин също се дава веднъж дневно.

лечение

Ултразвуково изображение, показващо двойна бременност с уголемени яйчници и течност в торбичка на Дъглас

На пациента се преливат четири единици размразена плазма за 48 часа. Изчислява се обемът на трансфузията (10-15 ml/kg телесно тегло). Това доведе до драстично подобрение на състоянието на пациента, което се отразява от значително увеличаване на отделянето на урина и стабилизиране на коремната обиколка (което показва, че няма клинично значимо повторно натрупване на асцитна течност). Най-важното е, че нейното ниво на серумен албумин започва да се повишава (2,5 g/dL незабавно след трансфузия). Не се изискваше допълнителна парацентеза и пациентът беше изписан на 26-ия ден след извличането.

Нивата на серумния бета HCG на пациента на 18-ия ден след извличането на ооцити са 522,4 mIU/L и след 14 дни трансвагиналният ултразвук разкрива двойни вътрематочно бременни торбички с жълтъчна торбичка и фетален полюс във всяка торбичка, но без сърдечна дейност [Фигура 1]. Впоследствие е направен повторен ултразвук седмица по-късно и пациентът е диагностициран с пропуснат аборт и бременността е прекъсната. Пациентът беше изписан и планиран за прехвърляне на замразен ембрион на по-късна дата.

ДИСКУСИЯ

Въпреки че OHSS е едно от сериозните усложнения, срещани от специалиста по безплодие в ежедневната клинична практика, повечето случаи попадат в лека/умерена категория, която може да се управлява амбулаторно.

Въпреки това, 0,2-2% случаи попадат под тежък OHSS и изискват хоспитализация. [2,5] Различни биохимични и клинични прояви като хемоконцентрация, олигурия, хипотония, електролитен дисбаланс, тромбоемболично събитие, бъбречна недостатъчност, сърдечна аритмия и многоорганна неуспехът е свързан с тежък OHSS и са докладвани няколко случая на смърт след тежък OHSS. [1,2,7]

Управлението на тежки OHSS включва ежедневно проследяване на приема и изхода на течности, обхвата на корема, наддаването на тегло, броя на левкоцитите, хематокрита и електролитите. Изследванията на изходната линия трябва да включват тестове за чернодробна и бъбречна функция, протромбиново време/активирано частично трмобопластиново време и рентгенова снимка на гръдния кош (в случай на белодробни оплаквания) и ултрасонография за оценка на размера на яйчниците и обема на асцитната течност. [1]

Управление на течности за поддържане на вътресъдов обем и адекватно отделяне на урина с помощта на кристалоиди (5% декстроза в нормален физиологичен разтвор). Понякога се дава интравенозен албумин (100 ml 20% разтвор, в продължение на 4 часа) за разширяване на вътресъдовото пространство и попълване на албумина. [1]

Тромбопрофилактиката трябва да започне чрез започване на подкожен хепарин (5000 единици дневно два пъти). Парацентезата може да се прибегне, ако има силен дискомфорт/болка, нарушен бъбречен изход или белодробен компромис или коремно, или трансвагинално. [8] Ранният OHSS има относително по-кратък курс и обикновено не продължава повече от 14 дни, но ако пациентът зачене и развие късно OHSS, тогава курсът може да бъде по-продължителен. [1]

В нашия случай пациентът е развил тежък OHSS, който допълнително се е влошил и се е превърнал в критичен OHSS. Въведени са рутинни консервативни мерки и пациентът е поставен под интензивно лечение. Поради развитието на плеврален излив и асцит, пациентът се оплаква от диспнея, поради което се прави плеврално потупване, последвано от абдоминална парацентеза за облекчаване на дихателните симптоми. С оглед спада на нивата на серумен албумин се дава интравенозно албумин. Въпреки това, след три дози, пациентът развива тежка реакция към албумин, което изключва по-нататъшната му употреба. Въпреки това, поради бързото събиране на асцитна течност и последващото развитие на диспнея, се прибягва до честа парацентеза за подобряване на симптомите.

Това води до по-нататъшно спадане на нивата на албумин и с орален висок прием на протеин се оказва крайно неадекватен, алтернативните средства за заместване на албумин стават наложителни. Хидрокси етил нишестето се счита за алтернативен разширител на обема, но поради нивата на албумин, падащи под 2 g/L, най-накрая се разглежда размразената плазма. Взети са данни от медицински онколози относно използването на размразена плазма при такива клинични условия, при които се налага бързо заместване на албумин. Той служи на двойната цел за бързо заместване на албумин и разширител на обема. Решихме да го използваме след претегляне на неговите рискове и ползи поради продължаващото влошаване на състоянието на пациента и липсата на жизнеспособни алтернативи за обръщане на тенденцията.

Драматично подобрение в клиничното състояние на пациента с повишено отделяне на урина и по-нататъшно увеличаване на асцитната течност не са отбелязани. Нивото на серумния албумин също се е увеличило с приблизително 0,8 g/dL след разтопената плазмена трансфузия в рамките на 48 часа. Не се изискваше допълнителна парацентеза и пациентът беше изписан и проследен амбулаторно. За съжаление се оказа нежизнеспособна бременност, която беше прекъсната.

Размразената плазма се различава от размразената прясно замразена плазма по това, че има по-малко количество определени фактори на коагулацията като фактор V и VIII. Употребата на размразена плазма за разширяване на обема и заместване на албумин не е сред препоръчаните показания. [9] Опасенията относно предаването на инфекции, свързани с трансфузия, остават. Такива притеснения обаче има дори при интравенозен албумин. Теоретично по-бързото заместване на албумин с помощта на размразена плазма може да помогне за разрешаването на патологията по-рано, като изключи необходимостта от прекъсване на бременността. Трябва обаче да направим допълнителна оценка на нашите констатации, преди да се застъпваме за такива мерки.

Макар и рядко, случаят подчертава дилема, пред която са изправени специалистите по безплодие по време на лечението на критичен СОХС. Когато продължителността на OHSS се удължава неправомерно и няколко често използвани терапевтични мерки не водят до подобрение в състоянието на пациента, драстичната мярка като прекъсване на бременността остава единствената практична възможност при клинициста. Лапаротомията и двустранната частична оофректомия се предлагат като друга агресивна стъпка, която прекъсва бременността. [5] Нашият случай демонстрира алтернативна терапевтична мярка, преди да бъдат поискани такива драстични мерки. Необходими са допълнителни проучвания, за да се установи ролята на размразената плазма като терапевтична алтернатива при тежък СОХС.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран