Андрю М. Бауер

1 Цереброваскуларен център, Фондация Клиника Кливланд, Кливланд, Охайо, САЩ

Питър А. Расмусен

1 Цереброваскуларен център, Фондация Клиника Кливланд, Кливланд, Охайо, САЩ

Резюме

Вазоспазмът е отдавна известен източник на забавена заболеваемост и смъртност при пациенти с аневризмален субарахноидален кръвоизлив. Забавеният исхемичен неврологичен дефицит, свързан с вазоспазъм, може да представлява до 50% от смъртните случаи при пациенти, които са оцелели в началния период след руптура на аневризма и нейното лечение. Диагнозата и лечението на вазоспазъм все още се срещат с известни противоречия. Ясно е, че субарахноидалният кръвоизлив се грижи най-добре в центрове за третична помощ със съвременни ресурси и достъп до церебрална ангиография. В крайна сметка трябва да се запази висока степен на подозрение за вазоспазъм по време на интензивно лечение и всички признаци или симптоми трябва да бъдат изследвани и лекувани незабавно, за да се избегне траен инсулт и неврологичен дефицит. Лечението на вазоспазъм може да се осъществи както чрез интервенция на интензивното отделение, така и чрез ендоваскуларно приложение на интраартериални вазодилататори и балонна ангиопластика. Най-добрите резултати често се постигат, когато тези методи се използват заедно. Следващата статия прави преглед на литературата за церебралния вазоспазъм и неговото лечение и предоставя подхода на авторите към лечението на тези пациенти.

Въведение

Съобщава се, че церебралната аневризмална руптура, водеща до субарахноидален кръвоизлив, е със скорост 5–8 на 100 000 годишно, с пик на честота през петото десетилетие от живота (1). Първият връх в заболеваемостта и смъртността идва с аневризмална руптура и последващи мозъчни увреждания и хидроцефалия. Лечението с спешна операция, ако има интрапаренхимен съсирек или поставяне на външен вентрикуларен дренаж за лечение на хидроцефалия и повишен ICP, значително е намалило заболеваемостта и смъртността в този начален период. Посочено е и ранно лечение на руптуриралата аневризма чрез хирургически или ендоваскуларни методи, за да се избегне допълнителна заболеваемост и смъртност от повторна руптура (2, 3).

Докато крайните основни механизми, които причиняват вазоспазъм, са слабо разбрани, установено е, че рискът от DIND е тясно свързан с размера на субарахноидалния съсирек. През 1980 г. Фишър публикува забележителен документ, създаващ система за класификация на пациенти със субарахноидален кръвоизлив, която е в състояние да предвиди риска от развитие на DIND (11). Въпреки че все още се използва широко в клиничната практика, класификацията на Fisher се основава на компютърна томография, извършена в зародиш, но допълнителният риск, свързан с увеличаване на количествата субарахноидна или интравентрикуларна кръв, е потвърден от други проучвания (12). Счита се, че други фактори като млада възраст, тютюнопушене, злоупотреба с наркотици и съществуваща хипертония са рискови фактори за вазоспазъм, но те не са помогнали много в моделите за прогнозиране на вазоспазъм (5). Възможно е тези предшестващи фактори да играят роля в тежестта на спазмите и отговора на лечението.

Като се има предвид, че DIND е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност след аневризмален субарахноидален кръвоизлив, не е изненадващо, че са предложени много стратегии за ефективно справяне с него. Досега някои от тях се оказаха плодотворни, докато други не. Това завърши с публикуването на Насоките за лечение на аневризматичен субарахноидален кръвоизлив през 2009 г. (2). Докато лечението на аневризма продължава да се подобрява, лечението на вазоспазма продължава да бъде клиничното събитие, което често разочарова неврохирурзите и лекарите по неврокритични грижи и може лесно да разруши технически брилянтно „спасяване“ в тази популация пациенти. Останалата част от тази глава ще обобщи някои от стратегиите, които са предложени за борба с тази предизвикателна клинична единица.

Диагноза

За да се диагностицира адекватно вазоспазмът, първо трябва да се внимава да се прави разлика между клиничния и рентгенографския спазъм. Златният стандартен рентгенографски тест за диагностика е церебрална ангиография, но това е инвазивен и скъп тест и не е практичен за ежедневно наблюдение във всички случаи. До 70% от пациентите с аневризмална САХ показват свиване на мозъчните артерии при ангиография след ден след кървене, но само около 50% от тези пациенти имат неврологичен дефицит, свързан с това артериално разпределение, и 20% от тях ще продължат за развитие на инфаркт (2). Това внася известни противоречия в алгоритъма, който трябва да се използва за лечение на вазоспазъм или профилактика, тъй като много от леченията сами носят определена степен на заболеваемост. В нашата практика пациентите със субарахноидален кръвоизлив между ден 3 и 14, които развиват нов неврологичен дефицит, който не е обяснен с повторно кървене или хидроцефалия, се вземат за възникваща ангиография. Висококачествените пациенти с ограничен неврологичен преглед са по-трудни и индексът на подозрение трябва да се поддържа по-висок.

КТ ангиография се използва и в някои центрове за откриване на церебрален вазоспазъм. Няколко малки потенциални кохорти показаха добра корелация между CTA и DSA при прогнозиране на вазоспазъм и че много ненужни ангиограми могат да бъдат избегнати, като се използва CTA като скринингов тест (15-17). По-скорошен мета-анализ установи чувствителност и специфичност за CTA съответно от 80 и 93% (18). Смята се, че добавянето на CT перфузия или друг начин на динамично изобразяване към CTA би увеличило значително използването му като скринингово проучване за церебрален вазоспазъм, но това не е непременно така. Една от трудностите е в това кой параметър на CTP да се следва. Като цяло мета-анализът е установил чувствителност от 74% и специфичност от 93% от CTP при откриването на церебрален вазоспазъм (18). В нашата практика ние не използваме CTA или CTP рутинно за диагностика на вазоспазъм, но запазваме използването му за спорадични сложни случаи. Намираме за по-ефективно да преместим пациентите с нови дефицити или големи TCD промени директно на ангиография, тъй като това е най-точният диагностичен инструмент и също така дава възможност за лечение. Това също така служи за ограничаване на количеството радиация и контраст, на който е изложен пациентът.

Профилактика на DIND

Първата стъпка в намаляването на заболеваемостта и смъртността от вазоспазъм е профилактиката на DIND. Предложени и проучени са няколко превантивни стратегии и всички те се използват с различна степен на честота в грижите за пациенти със субарахноидален кръвоизлив днес. Предлагат се няколко отлични отзива, описващи подробно проведените опити (2, 19).

Лечението с перорален нимодипин, блокер на калциевите канали, се превърна по същество в стандарт на грижа в Съединените щати за всички пациенти със субарахноидален кръвоизлив. Това се основава на процеса от 1983 г. от Allen et al. (20), при които 13% от пациентите в групата на плацебо са претърпели тежък неврологичен дефицит, свързан с вазоспазъм, спрямо 1,7% в групата на нимодипин (р 0,05) или лош резултат след 3 месеца (относително намаляване на риска 29,4%, р> 0,05) . Няколко проучвания показват, че пациентите са имали по-добро неврологично подобрение, ако интервенцията (ангиопластика или интраартериално вазодилататорно приложение) се извършва възможно най-спешно след неврологичен спад с вазоспазъм (51, 52). Рискът от усложнения трябва да се вземе предвид при определяне на времето за намеса. В проучването за профилактична интервенция 4/85 (4,7%) пациенти са имали перфорации на съдовете, водещи до смърт при трима (50).

вазоспазъм

A-P ангиографски изображения на 58-годишна жена с субарахноидален кръвоизлив от степен V на Хънт и Хес от руптура на дисекционна дясна гръбначна аневризма. Притеснението за вазоспазъм е породено от рутинно транскраниално доплер изследване. Пациентът вече е бил максимално медицински управляван, така че е отведен за ангиография. A-P изображения на RICA (А), ЛИКА (Б), и базиларна артерия (° С) показващ много тежък вазоспазъм. A-P изображения на RICA (Д), ЛИКА (E), и базиларна артерия (F) веднага след балонна ангиопластика и приложение на интраартериален верапамил, показващ разрешаване на спазма в ICA, M1, A1 и базиларна артерия, както и подобрение на по-дисталния спазъм. A-P изображения на RICA (G), ЛИКА (H), и базиларна артерия (I), 6 дни след първоначалното лечение, показващо трайност на лечението с ангиопластика в ICA, A1, M1 и базиларната артерия, но рецидив на спазъм в по-дисталните съдове. Това се лекува с приложение на верапамил.

Заключение

Церебралният вазоспазъм е важен източник на заболеваемост и смъртност при пациенти със субарахноидален кръвоизлив. Агресивните грижи за интензивно отделение и натрапчивият стил на управление са необходими за адекватно управление на тези пациенти. Съдържанието на литературата за церебралния вазоспазъм е относително добре развито, но все пак зависи от относителната хетерогенност и сложност на тази група пациенти. Единственото доказателство от клас I относно церебралния вазоспазъм, използвано при публикуването на насоките за AHA субарахноидален кръвоизлив (2), е в полза на пероралния нимодипин. Въз основа на доказателства от клас II се препоръчва ранно лечение на аневризма, HHH-терапия, церебрална ангиопластика и селективна интраартериална вазодилататорна терапия. Понастоящем се разследват много други фармакологични и интервенционни стратегии. Няма съмнение, че намаляването на DIND ще допринесе много за намаляване на общата заболеваемост и смъртност на пациентите с субарахноидален кръвоизлив и значително ще подобри способността ни да се грижим за тях в бъдеще.

Изявление за конфликт на интереси

Авторите декларират, че изследването е проведено при липса на каквито и да било търговски или финансови отношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси.