Питър Дейвис
1 Медицински отдел, Whangarei Base Hospital, Whangarei, Нова Зеландия,
Юки Аояги
1 Медицински отдел, Whangarei Base Hospital, Whangarei, Нова Зеландия,
Ключово клинично съобщение
Лептоспирозата е най-честата зоонозна инфекция в световен мащаб, но е твърде слабо докладвана и изключително хетерогенна в своето представяне. Безнадеждният холецистит е недостатъчно призната проява на остра лептоспироза. В подходящия клиничен контекст, с ясна история на експозиция, признаването на тази асоциация представлява обединяваща диагноза и ограничава ненужните хирургични интервенции.
Въведение
Лептоспирозата е най-честата зоонозна инфекция в световен мащаб, със значителна заболеваемост и смъртност. Надеждната епидемиология остава неуловима предвид трудностите при установяване както на клинична, така и на серологична диагноза. Оценките на Световната здравна организация (СЗО) показват, че в световен мащаб заболеваемостта е 1,03 милиона случая годишно с до 58 000 смъртни случая. 1. Лептоспирозата се среща в целия свят, въпреки че е по-често срещана в тропическите райони и се предава от различни вектори на бозайници чрез директни или непряко излагане на урина или абортирани тъкани на заразени животни. Leptospira обхваща двадесет и два различни вида спирохети, от които девет са патогенни. Всеки вид е адаптиран за определен бозайник гостоприемник, има различни характеристики и сложни фактори на вирулентност 2.
Острата лептоспироза е изключително хетерогенна по своето представяне и може да варира от леко неспецифично самоограничаващо се фебрилно заболяване до органна дисфункция, включваща хепатит, миокардит, остра бъбречна недостатъчност или белодробен кръвоизлив. Фулминантна форма, така наречената болест на Weil, се проявява с прогресираща жълтеница и бъбречна недостатъчност. Неуловимата обединяваща диагноза на тези различни клинични находки се усложнява от разчитането на скъпи и отнемащи време потвърдителни лабораторни тестове, които са неизпълними в ограничени от ресурси тропически места. Всъщност повечето случаи ще бъдат диагностицирани погрешно като малария, денга или други остри фебрилни заболявания. Това съзвездие допринесе за статута му на пренебрегвана тропическа болест 3.
Следователно е важно да се има предвид лептоспирозата при тези, които се представят с неспецифично фебрилно заболяване, със или без органна дисфункция, и да се направи подходяща история на експозиция. В това проучване ще обсъдим случай на лептоспироза, представящ се като остър безразличен холецистит (AAC), който с подобрено разпознаване може да се окаже полезен диагностичен признак на лептоспироза.
История на случаите и изследване
Четиридесет и шест годишна жена представи на спешното отделение шестдневна история на грипоподобно заболяване, включващо неразположение, миалгия, артралгия, анорексия и главоболие без явен менингизъм. Тя съобщава за епизоди на треска и суровина у дома. Тя е развила постоянна болка в десния горен квадрант през двата дни преди нейното представяне, без промяна в навиците на червата/пикочния мехур.
От социална гледна точка тя живее в непосредствена близост до ферма за млечни продукти и наскоро беше посетила доилните стаи. Къщата й е разположена до река, от която тя е била изложена по време на наводнения през зимата. Освен това наскоро тя е била изложена на гризачи, като е извадила мишка от капана седмица преди това. Тя не пуши и пие до 12 единици алкохол седмично. Няма съответна семейна или скорошна история на пътуванията.
При преглед тя беше афебрилна с редовна тахикардия при 112 удара в минута, кръвно налягане 109/60 mmHg и дихателна честота 18 в минута. Изглеждаше неудобно с гадене и болки в корема. Няма данни за жълтеница, лимфаденопатия или обрив. Сърдечните й звуци бяха двойни, добави Нил, а гърдите й бяха чисти. При коремен преглед тя демонстрира изразена нежност в десния горен квадрант с положителен знак на Мърфи. Тя нямаше органомегалия или осезаеми маси.
Диференциална диагноза
Историята на типичен вирусен продром предполага може би грип, цитомегаловирус (CMV), вирус на Ebstein-Barr (EBV) или остър вирусен хепатит. Остър хепатит може да е обяснил дискомфорта в корема. Историята на експозиция както на селскостопанска среда, така и на домакинството я излага на риск от лептоспироза. И накрая, от хирургическа перспектива това може да представлява обикновен остър калкулозен холецистит.
Изследвания и лечение
Основната хематология разкрива лека панцитопения с хемоглобин от 116 mg/dL, левкоцити 2,0 на mm 3 (неутрофили 68%, лимфоцити 14%) и тромбоцити от 84 на mm 3. Биохимията демонстрира хипокалиемия при 3,0 mmol/L и значителна смесена чернодробна дисфункция; алкална фосфатаза 296 U/L и аланин трансфераза 307 U/L. С-реактивният протеин беше повишен на 110 mg/L, а албуминът беше 24 g/L при представяне.
Ехографско изследване на коремната кухина (USS) демонстрира силно едематозна и удебелена стена на жлъчния мехур с размери 8,3 mm, без утайки или камъни, което е в съответствие с остър безразличен холецистит (фиг. 1). Рентгенографията на гръдния кош беше нормална.
Холецистит с удебелена и оточна стена на жлъчния мехур, без данни за холелитиаза.
Като се има предвид нейното представяне, история на експозиция и кръвен панел, тя е лекувана емпирично за лептоспироза с перорален доксициклин и най-добрата поддържаща медицинска терапия. При хирургична консултация нейните антибиотици са преминали на цефуроксим и метронидазол и е извършена магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP), която не показва данни за калкулозна болест.
Резултат и последващи действия
Пациентът постепенно се подобрява както от клинична, така и от биохимична гледна точка за период от три дни. Тя беше изписана 4 дни след представянето й в спешното отделение. Тя имаше отрицателна серология за EBV, CMV и HIV.
Диагнозата на лептоспироза е потвърдена с динамични титри към Leptospira borgpetersenii serovars ballum/hardjo с нива на антитела, повишаващи се от 1), емфизематозна стена на жлъчния мехур, набразден жлъчен мехур и положителен сонографски знак на Мърфи 7. AAC е по-често наблюдаван при пациенти с критични грижи за всяка основна причина и води до висока смъртност. Съществуват обаче редица други инфекциозни агенти, които съставляват широк диференциал 8. Те включват вируси (EBV/CMV/напреднал ХИВ), бактерии (Salmonella enterica/typhi) и паразити (cryptosporidium), а клиничното съмнение зависи от история на представяне и експозиция.
маса 1
Демонстрира общо докладвани случаи на лептоспироза, свързани с AAC, в литературата със свързани характеристики на случаите 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
| 1 | Бразилия | М | Горски регион | 19. | - | Антибиотици | Пневмония, перикардит |
| 2 | Турция | F | - | 40 | Interrogans Icterohaemorrhagiae | Антибиотици | - |
| 3 | Тайланд | М | Земеделски производител | 75 | - | Холецистектомия | - |
| 4 | Тайланд | М | Земеделски производител | 36 | - | Антибиотици | - |
| 5 | Тайланд | М | Градинар | 58 | Интергоранти | Антибиотици | - |
| 6 | Малайзия | М | 83 | - | Антибиотици | Панкреатит | |
| 7 | Япония | М | Земеделски производител | 66 | Interrogans Autumnis | Антибиотици | Панкреатит |
| 8 | САЩ | М | Триатлон | 60 | - | Холецистектомия | - |
| 9 | САЩ | F | Триатлон | 29 | - | Холецистектомия | - |
| 10 | Гърция | М | 21. | Разпитващи се | Панкреатит | ||
| 11. | Индия | М | Мануел Работник | 30 | - | Антибиотици | Болест на Weil |
| 12 | Сингапур | М | Излагане на плъхове | 41 | - | Антибиотици | Панкреатит/Бъбречна недостатъчност/интензивно отделение |
| 13 | Испания | М | Земеделски производител | 55 | Interrogans/Borgpetersenii Hardjo | Холецистектомия | Смърт |
| 14. | Мартиника | М | - | 36 | Interrogans Icterohaemorrhagiae | Холецистектомия | - |
Когато няма налична информация, полето е останало празно.
Потвърждаването на клиничната диагноза остава трудно. Обикновено имунната сероконверсия при микроскопско-аглутинационно тестване (MAT) формира основата на диагнозата. Групата на СЗО — Лептоспироза за епидемиология поставя лабораторно потвърдени критерии за диагностика. Всъщност, описаният тук пациент отговаря на тези критерии двукратно с повече от четирикратно увеличение на титъра между остри/реконвалесцентни проби и MAT ≥1: 400 в единична/сдвоена проба. Други „потвърдени“ критерии включват изолиране на патогенна лептоспира от стерилно място и откриване в клинични проби чрез хистологична, хистохимична, имунооцветяваща или полимеразна верижна реакция (PCR) 24. Въпреки че настоящият златен стандарт, МАТ остава трудоемък, специализиран и резултати полусубективни в зависимост от регионалното разпространение/тестван панел на серовар. Молекулярното тестване като PCR продължава да се развива и може да представлява бъдещето на диагностиката 25.
По отношение на лечението, доказателствата за употребата на антибиотици остават несигурни. Прегледът на Cochrane заключава, че няма достатъчно данни за качество за твърди препоръки, но въпреки това се отбелязва незначителна тенденция към по-бързо разрешаване с антибиотична терапия 29. Обикновено при лека болест доксициклинът се използва като средство от първа линия, като алтернатива е азитромицин. Този подход позволява покритие на рикетсиална болест, която може да не бъде лесно диференцирана 30. Амоксицилин се счита за малки деца/бременни пациенти. В този случай пациентът е бил хемодинамично стабилен без данни за значителна органна недостатъчност и следователно е получавал орален доксициклин и е бил допуснат за наблюдение. При тежко заболяване, клинична нестабилност или прогресираща органна дисфункция, интравенозният пеницилин или цефалоспорини (цефотаксим/цефтриаксон) са сравними. Важно е да се има предвид, че застойът на жлъчния мехур, вторичен спрямо АСС, може да предизвика вторична инфекция и следователно покриването с цефалоспорин позволява по-широко покритие, включително Leptospira и ентерични организми. В този случай също е използван метронидазол и този подход може да бъде обобщен за всяка друга причина за AAC 31.
Този случай подчертава ключови клинични признаци, симптоми и находки, свързани с дисфункция на променливите органи, които могат да допринесат за клинична диагноза на остра лептоспироза. Подобреното им разпознаване може да намали ненужните разследвания, хирургичната интервенция и степента на усложнения. В допълнение към предоставянето на допълнителен клиничен инструмент при съмнение за тази диагноза.
Авторство
PD: работи като регистратор в екипа, лекуващ пациента; идентифицира случая, даде съгласие и беше основният автор, изследовател и сътрудник на ръкописа. YA: работи като консултант, ръководещ екипа, ангажиран с грижите за пациента; предостави съвети относно обхвата и естеството на ръкописа в допълнение към помощ при редактирането на ръкописа.
Конфликт на интереси
Авторите нямат конкуриращи се интереси и няма какво да декларират.
- Група A Стрептокок остра ревматична треска за клиницисти GAS CDC
- Как да лекуваме лептоспироза при кучета
- Как сокът от зеленчуци помага при остър панкреатит
- Как трябва да се лекува остър алкохолен хепатит Болничният лекар
- IAPAPA основани на доказателства насоки за лечение на остър панкреатит - ScienceDirect