от Камелия Раку, доктор по медицина, MPH; Амир Мехран, д-р, FACS, FASMBS

маргинални

Бариатрични времена. 2010; 7 (1): 23–25

Резюме

Ключови думи
маргинални язви, стомашна язва, анастомотична язва, стомашна байпас хирургия, Roux-en-Y стомашна байпас, бариатрична хирургия

Финансиране:
Авторите нямат финансови разкрития, свързани със съдържанието на тази статия.

Епидемиология: Какво знаем за маргиналните язви?

Маргиналните язви представляват едно от най-проблемните следоперативни усложнения след стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB). Маргинална язва или стомашна язва се отнася до развитието на лигавична ерозия при гастроеюналната анастомоза, обикновено от страна на йеюналната страна. Маргиналните язви се развиват най-често след стомашни байпасни процедури, при които стомашният остатък или дисталният стомах са скрепени, но не са разделени. Документираната честота на маргинални язви е доста променлива, варираща от 0,6 до 16 процента. [1,2] Истинската честота е много по-голяма от съобщената, тъй като документираните язви представляват само тези, които са идентифицирани при ендоскопия и много от тях могат да бъдат лекувани медицински въз основа на симптомите, без никога да се подлагате на ендоскопска оценка. Csendes et al [3] публикуват проспективно проучване на рутинната следоперативна ендоскопска оценка, което разкрива, че от идентифицираните маргинални язви 28% са асимптоматични.

Проспективният характер на маргиналните язви разкри интересно разпределение на честотата във времето: висока честота на маргинална язва един месец след операцията и ниска честота на 1 или 2 години след операция на стомашен байпас. [3] В едно проучване на Patel и сътр. [4] пет процента от техните пациенти са развили маргинални язви и приблизително една трета от тези пациенти се нуждаят от ревизионна операция. При разследване е установено, че 72% от тези пациенти имат стомашно-стомашни фистули.

Докато точната етиология на маргиналните язви остава неясна, някои механизми са постулирани. НСПВС водят до увреждане на лигавицата, тютюнопушенето причинява исхемия на лигавицата, а чужди тела (конци или скоби) могат да доведат до разпадане на лигавиците и улцерация. Висококиселинна среда може да възникне от разширен стомашен резервоар или, в условията на стомашно-стомашна фистула, киселината, произведена в стомашния остатък, може да рефлуксира в стомашната торбичка чрез фистулата и да наруши целостта на лигавицата. Иеюнумът, който е точно дистален от гастроеюналната анастомоза, се къпе в тази киселина и като се има предвид, че няма буферната способност на дванадесетопръстника, става уязвим за образуване на язва. [10]

Csendes et al [3] предлагат няколко обяснения за маргинални язви, които се развиват в ранния следоперативен период. В непосредствената 3 до 4 седмици след операцията е малко вероятно малкото париетални клетки на малката стомашна торбичка да произвеждат излишна киселина, за да причинят язва. Установена е значително по-висока честота на язви при процедурите за стомашен байпас, които задържат стомашния остатък и по-малко маргинални язви при отстраняване на стомашния остатък. Предполага се, че тази техническа разлика има решаваща роля в патогенезата на маргиналните язви след стомашен байпас. Други обяснения включват използването на електрокаутеризация, елемент на исхемия, възпалителна реакция към хирургическия шев, дори ако е резорбируема, и някои връзки с частична анастомотична стриктура също в отговор на възпалителна реакция.

Късните анастомотични язви, които обикновено се появяват след една година или по-късно след операция на стомашен байпас, често се описват като маргинални язви в по-голямата част от литературата. Това образувание обикновено се причинява от високо производство на стомашна киселина, вероятно поради голяма стомашна торбичка, направена по време на изграждането или разширяване на торбичката с течение на времето, което води до увеличаване на теменната клетъчна маса. [3] Тези късни анастомотични язви са склонни да имат агресивно поведение и могат да доведат до остра перфорация или тежко кървене, налагащо спешна хирургическа интервенция. [3,11,12]

Диагноза: Как да разпознаем маргинални язви?
Пациентите с пост-стомашен байпас често се срещат със съзвездие от симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт, които могат да бъдат трудни за интерпретация и диференциация. Пациентите с маргинални язви обикновено имат коремна болка, гадене и повръщане, както и в по-екстремни случаи хематемеза, стомашна обструкция или дори перфорация. През 2008 г. Patel et al [4] съобщават за коремна болка, 66,6%, най-честата проява на неприложимост, водеща до хирургическа ревизия. Като такива, когато тези пациенти имат неясни коремни симптоми, те се нуждаят от фокусирано и задълбочено изследване.

Ендоскопията е диагностично проучване по избор. Lee et al [13] демонстрират, че ендоскопията е точна при оценката на следоперативните симптоми в горната част на стомашно-чревния тракт; по същия начин беше установено, че е безопасно и ефективно за лечение на усложнения след байпас. При ендоскопия трябва да се извършат биопсии за оценка на H. pylori. Трябва да се направи и оценка на стомашно-стомашната фистула, както при ендоскопия, така и при горна гастроинтестинална серия, която трябва да включва ляв страничен декубитален изглед. Lee et al7 също установяват, че пациентите, които имат симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт в началото на следоперативния период, по-малко от три месеца, са по-склонни да имат анормални находки при горната ендоскопия. Маргинални язви са идентифицирани при 15,8% от пациентите, оценени с ендоскопия за симптоми в горната част на стомашно-чревния тракт. От всички симптоматични пациенти, претърпели горна ендоскопия, при 70 процента е установено, че имат аномалия, свързана с операцията им за стомашен байпас. Само 4.7% от пациентите, които са били подложени на ендоскопия през първите три месеца, са развили маргинални язви, докато 26% са били идентифицирани след първите три месеца. [13]

Медицински мениджмънт: Какви медицински терапии са на разположение и доколко ефективни са те?
Лечението на маргинална язва зависи от нейната етиология. За пушачите отказването от тютюнопушенето е наложително. Използването на инхибитори на протонната помпа в непосредствения следоперативен период, през първите 3 до 4 месеца, е критично от профилактична гледна точка. Продължителността на терапията не е универсална и зависи най-вече от програмата, но варира навсякъде - от началната следоперативна хоспитализация през първите няколко месеца до нормализиране на приема през устата. [5] За документирана маргинална язва или чрез симптоми, или чрез ендоскопия, първоначалното лечение включва започване на инхибитор на протонната помпа и суспензия на сукралфат (1 g перорална течност q6hr) за период от 3 до 6 месеца. За цялостна терапия трябва да се направи дихателен или серологичен тест за H. pylori; лечението с медицинска ерадикация включва два антибиотика и инхибитор на протонната помпа. [14]

През 2009 г. Lee et al [13] установяват, че 12 от 1 079 пациенти, които са документирали маргинални язви чрез ендоскопия, всички са реагирали на медицинско лечение под формата на перорална суспензия на сукралфат и терапия с инхибитор на протонната помпа. Пълното излекуване на тези язви е демонстрирано при горна ендоскопия, извършена на 2 до 8 седмици след медицинска терапия. [13] След като се образуват язви, по-голямата част от пациентите реагират на медицинска терапия. Като алтернатива, ако маргиналната язва не се лекува или продължи, въпреки подходящото медицинско лечение, това може да доведе до образуване на стриктури и в крайна сметка запушване на изхода на стомаха, което изисква множество ендоскопски дилатации. [9] По този начин е наложително да се прецени дали язвата реагира на медицинска терапия и има ли доказателства за излекуване при повторна ендоскопия. Неизлекуването изисква хирургическа намеса.

За перфорирана маргинална язва е установено, че диагностичната лапароскопия с възстановяване е безопасна и успешна [20], особено през първите 24 часа от диагнозата и при пациенти без данни за сепсис или хемодинамична нестабилност. Първата стъпка е да се извърши задълбочено изследване чрез мобилизиране на остатъчния стомах, дванадесетопръстника и крайника на Ру, за да се идентифицира източникът на перфорация. След като бъде идентифициран, ремонтът се извършва чрез зашиване на перфорацията с пластира за йеюнална и оментална тъкан. [19] Други се застъпват за първично затваряне с резорбируем шев, подсилване с гастросплезенни връзки и фибринов уплътнител и поставяне на дренаж със затворено засмукване. [11] Ако лапароскопският ремонт не може да се извърши безопасно, оперативният план трябва да се извърши по открит начин. Ако не е възможно първично затваряне, напояването и отводняването е следващият подходящ подход. [11] Ако се подозира исхемия като причина за перфорираната маргинална язва, тогава е показана пълна реконструкция на гастроеюностомията. [16] Освен това, ако се предполага, че излишната теменна клетъчна маса е източник на язва, се препоръчва тръбна ваготомия със или без ревизия на стомашната торбичка. [11]

В нашата институция пациентите, които демонстрират болка в горната част на корема, гадене, повръщане, хематемеза или орална непоносимост, се подлагат на горна ендоскопия и започват лечение с инхибитор на протонната помпа и сукралфат, последвано от повторна ендоскопия за осем седмици. Липсата на разрешаване на симптомите или излекуването на маргиналната язва за три месеца е индикация за хирургическа интервенция. Предоперативните изисквания на нашата практика както за първоначална, така и за ревизионна бариатрична хирургия включват задължително спиране на тютюнопушенето за поне три месеца и демонстрация на непушене чрез серология.

Резултати: Колко успешни са нашите намеси?
Patel et al [4] установяват, че 87% от техните 39 пациенти, които се нуждаят от ревизия за пределна язва, остават без симптоми след ревизионна операция. Освен това, за непушачи, които имат маргинални язви, оперативното лечение е изключително успешно при осигуряване на окончателно разрешаване на симптомите. В сравнение на отворения срещу лапароскопския RYGB, [4] честотата на пациентите, които се нуждаят от оперативна интервенция за маргинални язви, е много по-висока за тези, които са претърпели открит RYGB, 2,1% спрямо 0,6% след лапароскопски RYGB (p LAZO DE LA VEGA. Казва: