Един Ърнест

1 Катедра по хирургия и здраве на майките, Колеж по здравни науки, Университет в Додома, Додома, Танзания

2 Отделение по акушерство и гинекология, Регионална болница Иринга, Иринга, Танзания

А Mwakalebela

2 Отделение по акушерство и гинекология, Регионална болница Иринга, Иринга, Танзания

Пр. Н. Е. Мпондо

3 Катедра Вътрешни болести, Колеж по здравни науки, Университет в Додома, Додома, Танзания

Представяне на дело

По-рано здрава 19-годишна жена, представена в гинекологичната клиника с постепенно разтягане на корема в продължение на шест месеца, свързано с прогресиращ дискомфорт в корема. Няма анамнеза за гадене, повръщане, загуба на тегло или анорексия. Тя не съобщава за промени в навиците на червата и отрече пикочно-половата симптоматика. Менархе настъпи на 14-годишна възраст и нейните менструални периоди винаги са били редовни. Тя отрече скорошната сексуална активност и в момента не приема орални контрацептиви. Останалата част от историята на пациента, включително фокусирана фамилна анамнеза, не е допринесла.

Физикалният преглед разкрива наличието на малко твърда, нередовна, нежна и подвижна маса, произтичаща от таза, съответстваща по размер на бременна матка от бременността от 24 седмици.

Лабораторният анализ показа концентрация на хемоглобин в кръвта от 12,6 g/dL. Останалата част от нейните лабораторни резултати са в рамките на физиологичните параметри и бременността е изключена.

Трансабдоминалната ултрасонография разкрива глобуларно уголемяване на матката и хипоехогенна маса с размери 18 cm × 14 cm. Яйчниците и придатъците не бяха визуализирани, тъй като бяха закрити от разширената, обемиста матка. Нито асцит, нито хидронефроза не е отбелязан. Пациентката е била консултирана относно диагнозата миома на матката и е подложена на проучвателна лапаротомия след подходящо консултиране и писмено информирано съгласие.

Интраоперативно матката е била значително увеличена от голяма миома с размери 16 cm x 10 cm (Фигура 1 и Фигура 2). Както яйчниците, така и фалопиевите тръби бяха нормални.

лейомиом

Интраоперативно изображение на екстериоризираната матка, показващо големия фундален лейомиом

Изрязан лейомиом след миомектомия

Матката е издигната извън коремната кухина и миомектомия на големия тумор е постигната чрез разрез на фундала. Мястото на изрязване беше затворено с непрекъснати шевове от кетгут, а коремът беше затворен на слоеве. Изрязаната част на брутния образец разкрива белезникави възли с вихрен вид и фиброеластична консистенция, предполагаща доброкачествен лейомиом (Фигура 3). Образецът е изпратен за официална хистопатология. Резултатите от хистопатологичното изследване потвърдиха диагнозата доброкачествена миома на матката.

Разрез на изрязан лейомиом, показващ типичния нодуларен, извит вид и фиброеластична консистенция

Постоперативният ход на пациента е безпроблемен и тя е изписана на седмия ден след операцията. Беше уговорено шестмесечно проследяване с повторна ехография. Пред изписването се предлагаха консултации относно рецидиви и бъдеща плодовитост. Въпреки че нашият клиент е бил юноша и е отричал да бъде сексуално активен, тя е получила консултации за семейно планиране и е посъветвана да не зачева поне една година, за да позволи зарастване на рани и пълно възстановяване.

Дискусия

Маточните лейомиоми (наричани още миома) са доброкачествени израстъци, които представляват най-често срещаните новообразувания на матката, засягащи 20% до 30% от жените на възраст между 30 и 50 години. 1 - 4 Появата им сред подрастващата популация (на възраст под 20 години) е рядка и в литературата са документирани относително малко случаи. 5 - 12

Етиологията на лейомиомите при юноши и възрастни обикновено е неизвестна, но е известно, че лейомиомите нарастват в отговор както на естрогенната, така и на прогестероновата стимулация и тяхното разпространение се увеличава през репродуктивните години и значително намалява след менопаузата. 5-8 По-високи концентрации на естрогенни и прогестеронови рецептори, както и ароматаза, са наблюдавани при миома в сравнение с нормалната миометриална тъкан. 13 - 15 Ранното менархе, излагането на екзогенен естроген, затлъстяването и бременността обикновено влияят върху растежа на миомата. 5 - 8 Бременността и затлъстяването бяха изключени при нашия пациент, както и всяка анамнеза за приложение на хормонални агенти. Пациентът ни призна, че е редовен консуматор на червено месо и пилета-бройлери. Някои експерти свързват консумацията на червено месо и пилета-бройлери (възможни източници на екзогенни стероиди) с растежа на миома при по-млади жени, но липсват публикувани доказателства в подкрепа на тази хипотеза.

Предложен е и генетичен компонент на патогенезата на миома на матката. 16, 17 Високочестотни мутации, включващи хромозоми 6, 7, 12 и 14, са докладвани при маточни лейомиоми. 16, 17 Не е известно обаче как тези мутации инициират каскадата от събития, която в крайна сметка води до образуването на миома. Някои теоретици предполагат, че присъщите миометриални аномалии и увреждане на ендометриума играят важна роля. Това е правдоподобно обяснение на образуването на миома сред подрастващите с менструация, но не успява да обясни защо някои лезии се появяват по-рано, отколкото по-късно в живота на възрастните. 18, 19 Възможно е тези лезии да са вродени и да съществуват в ранна детска възраст само за да се развият в резултат на сексуална стероидна стимулация след менархе. 20 Интересното е, че по-висока честота на лейомиоми се наблюдава сред африканските жени, при които маточните лейомиоми също се срещат в по-млада възраст, с увеличен размер и са по-често свързани със симптоми. 21, 22 Има доказателства, че експресията на анормални гени отчита повишена тежест на симптомите, свързани с маточните лейомиоми сред африканските жени в сравнение с белите жени. 22.

Клиничното представяне на симптоматичните маточни лейомиоми при юноши може да включва нередовно маточно кървене, тазова болка и симптоми на натиск, като честота на уриниране или спешност. 19 Нашата пациентка е получила тазова маса без никакво необичайно маточно кървене, което обяснява нормалното ниво на хемоглобина при постъпване. Лекарите трябва да са наясно с тазовите тумори, като мюлерови аденокарциноми и саркома ботриоиди, които се представят като тазови маси при юноши.

Първоначалната стъпка при оценката на жена с тазова маса е тазовото изследване. Ако се подозира лейомиом, първоначалното диагностично допълнение трябва да бъде ултрасонография, поради неговата диагностична точност, икономическа ефективност и широка наличност. 4 Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) представлява златният стандарт за оценка на туморите на меките тъкани на таза; технологията обаче не е широко достъпна при настройки с нисък ресурс. 4 Компютърната томография (КТ) не се препоръчва за оценка на маточните лейомиоми. 23.

Алгоритъмът за лечение на маточни лейомиоми зависи от възрастта на пациента и целите на семейното планиране, както и от размера на тумора и симптоматиката. Асимптоматичните лейомиоми могат да се наблюдават с редовна оценка, за да се елиминира възможността за злокачествена трансформация. 24

Няма насоки за лечение на симптоматична миома при юноши. Хирургично лечение като миомектомия, миолиза и хистеректомия може да се използва, когато е подходящо. Миомектомията е често срещана процедура, извършвана при млади жени със симптоматични лейомиоми; той запазва плодовитостта, не пречи на хормоналната среда на развиващия се юноша и е свързан с ниска честота на рецидиви. 19 Миомектомия може да се извърши чрез лапаротомия, лапароскопия или хистероскопия, в зависимост от броя, размера и местоположението на миомите. Хистеректомията често се извършва при жени със симптоматични лейомиоми, които не желаят да запазят плодовитостта. 25

В някои случаи могат да се извършват медицински лечения и минимално инвазивни процедури, за да се позволи по-бързо възстановяване. 26 Въпреки това, използването на такива лечения при юноши няма подкрепящи доказателства и малко се знае за тяхната приложимост за тази група. 19.

Емболизация на маточната артерия (ОАЕ) е допълнителна опция. При тази процедура се осъществява достъп до възходящите клонове на маточната артерия, доставящи лейомиомите, за да се постигне пълна загуба на миомна перфузия. Това причинява некроза и свиване на тумора. 27 Въпреки това потенциалните усложнения, свързани с ОАЕ (увреждане на яйчниците и фалопиевите тръби в резултат на нарушен кръвен поток), могат да ограничат приложимостта му при юноши, които желаят да запазят плодовитостта. 28

Медицинското управление се използва само за краткосрочна терапия поради значителните рискове, свързани с дългосрочното лечение. Използвани са агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH), селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERM), антипрогестини (RU486) и инхибитори на ароматазата. 29 Налични са ограничени доказателства относно ефикасността на тези медицински интервенции за лечение на маточни лейомиоми при юношеската популация.

Управлението на симптоматична миома при юноши може да бъде предизвикателство, като запазването на плодовитостта почти винаги е основен приоритет, в допълнение към безопасността и физическото благосъстояние на пациента. Лекарите трябва да предлагат консултации преди и след процедурата относно бъдещия фертилитет, рецидив след лечение, възможности за семейно планиране и значението на ранните и чести антенатални посещения при бременност, както и ранното завършване на размера на семейството. Високата степен на подозрение е важна при срещата с млада жена с тазова маса. Изследването на таза и ултразвуковото изследване са от решаващо значение за установяване на диагнозата. Миомектомията е най-добрата процедура в подрастващата група с оглед запазване на плодовитостта.

Заключения

Маточните лейомиоми трябва да се имат предвид при подрастващи жени с тазова маса и болки в корема. Лечението на лейомиомите в тази възрастова група трябва да бъде консервативно, с цел запазване на плодовитостта. Точната оценка на етиологията на тези тумори е важна за бъдещото консултиране.

Благодарности

Авторите искат да благодарят на целия персонал на Отделението по акушерство и гинекология в Регионална болница Иринга за подкрепата при подготовката на тази статия.