мнение

От Moises Velasquez-Manoff

КОГАТО Андре Х. Лагранж, невролог от университета Вандербилт в Нешвил, видя зловещите бели петна върху мозъчното сканиране на пациента, той смята инфекцията или лимфом, вид рак. Но тестовете изключиха и двете. Междувременно лекарствата против епилепсия не успяха да спрат пристъпите на мъжа. Спънат, д-р Лагранж се обърна към нещо, което майката на 30-годишния мъж постоянно повтаряше. Пристъпите съвпаднаха, настоя тя, с магии на запек и диария.

Това, заедно със странен обрив, подтикна д-р Лагранж да помисли отвъд мозъка. Тестовете за антитела, последвани от чревна биопсия, показват целиакия, автоимунно разстройство на червата, предизвикано от глутеновите протеини в пшеницата и други зърнени култури. Веднъж на диета без глутен, припадъците на мъжа спряха; тези мозъчни лезии постепенно изчезват. Той направи „почти пълно възстановяване“, каза ми д-р Лагранж.

Започнах да се сблъсквам с описания на случаи като това преди няколко години, докато изследвах автоимунно заболяване. Първите няколко изглеждаха като случаен шум във вече мъгляво поле. Но тъй като натрупах повече - описвайки припадъци, халюцинации, психотични паузи и дори, в един публикуван случай, това, което приличаше на регресивен аутизъм, всички в крайна сметка свързани с целиакия - те започнаха да изглеждат по-малко като аномалии и по-скоро като граница в изследванията на целиакия.

Те обикновено следваха подобен сюжет. Това, което приличаше на неврологични или психиатрични симптоми, се появи внезапно. Лекарят премина през диагностичен контролен списък без успех. Наркотиците, насочени към мозъка, се провалиха. Наблюдавана е някаква следа, предполагаща за цьолиакия. Поставена е диагнозата. И пациентът се възстанови на безглутенова диета.

Случаите подчертаха, по необичайно конкретен начин, така наречената ос на червата и мозъка. Предполагаемата връзка между чревния тракт и централната нервна система е много обсъждана в научни списания, често в контекста на микробната общност, обитаваща червата. Но не е ясно как наистина можем да използваме връзката за подобряване на здравето.

Тук обаче беше доста грандиозен пример: лечението на автоимунно заболяване на червата (чрез избягване на глутена) разреши това, което изглеждаше като изтощително разстройство на мозъка. По-широкото извеждане беше, че при някои подгрупи от пациенти очевидните неврологични симптоми могат да сигнализират за недиагностицирана цьолиакия.

Това са отделни случаи, но целиакия отдавна се свързва със симптоми извън червата, включително мехури, обгарящи нервни болки и загуба на мускулен контрол, наречена атаксия. В исторически план учените често приписват тези проблеми на недостига на хранителни вещества, който несъмнено се среща в някои случаи. Възпалението на червата може да попречи на усвояването на критични хранителни вещества, като мед или витамини от група В, което води до неврологична дисфункция.

Но тъй като антителата, специфични за тъканите отвъд червата, са излезли наяве, сега някои подозират, че автоимунната огнена буря, запалена в червата, може да се спусне върху други органи, включително мозъка. Тази идея, която остава хипотетична, придоби популярност по време на напредъка в разбирането на автоимунните заболявания на централната нервна система.

В клиниката Mayo в Рочестър, Минесота, център за изследване на неврологична автоимунитет, пациентите с автоимунна епилепсия, деменция и други наскоро описани автоимунни заболявания често се „излекуват“ с имунотерапия. Това обикновено включва някаква комбинация от стероидни имуносупресори, интравенозен имуноглобулин-G, който се състои от антитела от донори, и плазмафереза, процедура, която премахва антителата от кръвта.

КЛИНИКАТА Mayo е на път да проведе 140 000 теста тази година за автоимунни нарушения на мозъка, което е около 20 процента увеличение спрямо миналата година. Една десета от пробите обикновено се връщат положително за самонасочените антитела, показателни за автоимунитет, каза Шон Дж. Питок, невролог там. Много от тези пациенти имат рак, който може да предизвика атака. Но една малка част има автоимунно заболяване на мозъка.

„Има хора, които са много болни и са в старчески домове и състоянието им е лечимо и обратимо“, каза той. „И те са пропуснати.“ Това е рядко, но той смята, че тези пациенти са много хиляди.

Една такава история идва от журналистката Сузана Кахалан, чиито мемоари „Мозък в огън“ подробно описват нейния пристъп с автоимунен енцефалит. Внезапното й слизане в „лудост“ приличаше на психотична пауза. И само няколко години по-рано, преди да се разбере, че състоянието е автоимунно, тя може да се смята за изгубена от психоза и да бъде институционализирана. Но през 2009 г. г-жа Cahalan, 217-ият пациент, получил диагнозата на така наречения анти-NMDA рецепторен енцефалит, беше лекувана от автоимунното си разстройство и възстановена.

Целиакия се различава от повечето други автоимунни заболявания в едно критично отношение: Спусъкът, глутенът, е известен. И в повечето случаи премахването на глутена ще изключи автоимунното разрушаване в червата. Смята се, че около 10 процента от хората с цьолиакия, а може би и повече, страдат от неврологични симптоми, вариращи от главоболие и болки в нервите, атаксия и епилепсия.

Когато се обадих на Алесио Фасано, директор на Центъра за изследване на целиакия в Масачузетската болница в Бостън, той говори за собствените си чудодейни истории, свързани с целиакия. В едно момче със симптоми, подобни на аутизъм, всъщност е имало недиагностицирана целиакия и се е възстановило на диета без глутен. Д-р Фазано ми каза, че е виждал няколко подобни случая в родната си Италия.

В друг бивш професор, диагностициран с деменция и институционализиран, се възстановява на диета без глутен. Лекарите й знаеха, че има целиакия, но смятаха, че това няма значение за нейното дегенеративно мозъчно разстройство.

Някои изследователи са предложили автоимунни механизми за обяснение на тези явления. Наличието на антитела, които се свързват с ензим, наречен трансглутаминаза 2, се използва, за да помогне за диагностициране на цьолиакия. Наред с други функции, трансглутаминазите помагат да се запечатат бариерите в тялото. Учени от болницата Royal Hallamshire в Шефилд, Великобритания, са идентифицирали антитяло, което се свързва с версия на трансглутаминаза, наречена TG6, която се среща предимно в мозъка.

Те твърдят, че това антитяло може да идентифицира пациенти с целиакия, изложени на риск от неврологични усложнения. Когато пациентите с целиакия с атаксия приемат безглутенова диета, те показаха миналата година, тези насочени към мозъка антитела намаляват и симптомите им се подобряват. А инжектирането на антителата в мозъка на мишките предизвиква атаксиоподобни симптоми, което предполага, че те могат да причинят (а не да бъдат резултат от) заболяване.

Не всеки обаче купува идеята. В неотдавнашно проучване невроимунологът Андрю Маккеон от клиниката в Майо откри най-вече дефицит на мед при своите пациенти с целиакия с неврологични проблеми; други са имали автоимунни заболявания на централната нервна система. Относително малцинство - шест от 33 - видяха неврологични подобрения на безглутенова диета.

Вместо целиакия, водеща до автоимунни мозъчни проблеми, той смята, че отделните автоимунни заболявания вероятно ще се натрупват при един и същ индивид. Избягването на глутен няма да поправи изцяло тези пациенти.

Още по-противоречивата идея е, че част от пациентите предизвикват имунен отговор на глутен без очевидно чревно възпаление и развиват неврологични симптоми. Мариос Хадживасилиу, невролог от болница Роял Халамшир, нарича един вариант на това образувание „глутенова атаксия“: болест, предизвикана от глутен, чиито първични симптоми се проявяват в мозъка.

Въпреки че идеята продължава да се обсъжда, лекарите, които поисках, не бяха готови да я отхвърлят. Това е отчасти защото преди няколко години Армин Алаедини, имунолог от Колумбийския университет, установи, че антителата, насочени към глиадин, глутенов протеин, могат да реагират кръстосано с протеините в мозъка. Констатацията предполага, че по някаква случайност някои протеини на невроните структурно наподобяват протеини в пшеницата. Това означава, че ако имунната ви система атакува глутен, тя също може неволно да преследва мозъчната тъкан.

Това откритие е помогнало да се възроди една стара представа за шизофренията. Може ли имунната реакция към пшеницата да допринесе в някои случаи? През 2011 г. учени от университета "Джон Хопкинс" установиха, че почти една четвърт от серумните проби от около 1400 пациенти с шизофрения имат анти-глиадинови антитела, в сравнение с едва 3% от здравите контроли. От подгрупата с тези антитела, една пета също има тези антитела към трансглутаминаза 6, свързани с неврологична дисфункция, в сравнение с 6% от здравите контроли.

Не е ясно дали тези антитела допринасят за шизофренията, произтичат от нея или са ирелевантни за нея. Д-р Маккеон смята, че някои от тестовете за антитела са лоши диагностични инструменти. И д-р Alaedini подозира, че вместо да създават проблеми, те могат да показват системно възпаление и дефект в чревната бариера. Многобройни имунни аномалии са описани при шизофрения.

Но в пилотно проучване върху двама пациенти с тези антитела Диана Л. Кели, изследовател от Университета на Мериленд в Балтимор, установява, че безглутеновата диета облекчава някои симптоми. Сега д-р Кели започва по-голяма интервенция без глутен в тази подгрупа.

Междувременно по една неотдавнашна оценка всеки трети американци се занимава с диета без глутен. Това значително надхвърля тези, за които се смята, че имат целиакия - около 1% - или (все още неизмерим) процент на хората с чувствителност към глутен, оценен на малко по-висок. И все пак, разпространението на цьолиакия наистина се увеличава. Все повече се разбира, че симптомите се проявяват извън червата, включително понякога в мозъка. Чувствителността към глутен все още може да се окаже реална и измерима.

Никой, с когото говорих, не препоръчва да се подхожда активно към безглутенова диета. Но когато възникнат внезапни и необясними неврологични проблеми, не е напълно пресилено да повдигнете въпроса за глутена с Вашия лекар. Просто може да даде отговор.