Катедра по гинекология и акушерство, Университетска болница Гент, Белгия

* Автор-кореспондент: Стефи ван Весел
Катедра по гинекология и акушерство, Университетска болница Гент, De Pintelaan 185, 9000 Гент, Белгия
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на получаване: 08 октомври 2015 г .; Приета дата: 06 януари 2016 г .; Дата на публикуване: 08 януари 2016 г.

Резюме

21-годишна жена, G1P0, беше приета в нашата университетска болница на 33 седмици и 2 дни от бременността с едноседмична анамнеза за гадене и повръщане и удвоени трансаминази. Две години преди да се подложи на лапароскопски коригирана стомашна лента (LAGB). Очакваното тегло на плода е 1960 грама (съответстващо на P25), доплер измерванията са нормални. Имаше анхидрамнион. Поради гестационната възраст бетаметазон 12 mg се прилага два пъти интрамускулно, с интервал от 24 часа. Поради клинично и биохимично влошаване е извършено първично цезарово сечение въз основа на подозрение за синдром на HELLP. След цезарово сечение епигастриалната болка, гаденето и повръщането продължават. Направена е езофагогастродуоденоскопия (EGD), която показва сериозно приплъзване на лентата. Пациентът е планиран за спешна лапароскопия. При лапароскопия се наблюдаваше гигантски оточен стомах (размер, сравним с 40 седмици гравирана матка), както и асцит. При изследване се наблюдава не само приплъзване на стомашната лента, но и усукване на стомаха. Следоперативната фаза протича безпроблемно. Един месец по-късно пациентът е видян в амбулаторията без храносмилателни симптоми.

Ключови думи

Бариатрична хирургия; Лапароскопски коригирана стомашна лента; Високорискова бременност; Усложнение на бременността

Въведение

Затлъстяването в световен мащаб се е удвоило от 1990 г. насам [1]. Като цяло бременните жени със затлъстяване са изложени на по-висок риск от акушерски усложнения [2-5]. За да се намалят тези усложнения, се препоръчва да отслабнете преди зачеването. Бариатричната хирургия е опция за жени с ИТМ 40 или повече или ИТМ 35 или повече в комбинация със специфични съпътстващи заболявания. Въздействието на бариатричната хирургия върху резултата от бременността в сравнение с общата популация е по-слабо проучено. Освен майчините и новородени предимства и/или усложнения, бариатричната хирургия предполага някои усложнения, специфични за процедурата. Ще се съсредоточим върху специфични усложнения при лапароскопска корекция на стомашната лента (LAGB).

Доклад за случая

21-годишна жена, G1P0, беше приета в нашата университетска болница на 33 седмици и 2 дни гестационна възраст с гадене и повръщане от 1 седмица. Две години преди, през 2013 г., пациентът е претърпял лапароскопски коригирана стомашна лента (LAGB) на друго място за болестно затлъстяване с ИТМ 39,3. Постоперативно нейният ИТМ спадна до 23,5. Медицинската история е ограничена до LAGB.

Преди да бъде прехвърлен в нашата болница, пациентът вече беше приет за 1 седмица в обща болница. Поради непреодолимото повръщане лентата беше разхлабена, без подобрение на нейните симптоми. Кръвната проба показва удвоени трансаминази. Серологията е отрицателна за хепатит А, В и С вирус, Epstein Barr вирус и цитомегаловирус. Коремната ехография разкрива раздуване на стомаха; черният дроб и жлъчните пътища бяха в норма. Абдоминалната ехография се повтаря след 3 дни и не разкрива нови открития. Акушерски ултразвук имаше съмнение за вътрематочно ограничаване на растежа (IUGR) и анхидрамнион. Накрая тя беше преместена в нашата болница поради постоянно повръщане, повишените трансаминази с неизвестен произход и подозрението за IUGR с анхидрамнион.

По време на трансфера нямаше вагинална кръв или загуба на течности, движенията на плода бяха нормални и нямаше оплаквания от сърбеж. Жизнените параметри бяха нормални (кръвно налягане 117/69 mmHg, сърдечна честота 58 удара в минута, температура 36,5 ° C). Изглеждаше бледа. Тя имаше ИТМ от 28,7. Клиничният преглед на корема разкрива епигастрална чувствителност и маса в левия хипохондриум. Коленните рефлекси бяха нормални и нямаше оток. Тестът за преждевременно разкъсване на мембраните е отрицателен. Дължината на шийката на матката е 22 мм. Лабораторно изследване установи повишени трансаминази (AST 106 U/L (0-31), ALT 140 U/L (7-31)), билирубин (4.3 mg/dl (0.2-1.3)), пикочна киселина (10.6 mg/dl ( 2,4-5,7)) LDH (273 U/L (105-233)), CRP (24,4 mg/dl (3/μL (171-374)). Кардиотокографията (CTG) е нормална (изходно ниво 140 удара в минута, променлива, ускорително, без забавяния, 2 нередовни контракции за 10 минути) .Очакваното тегло на плода е 1960 грама (съответстващо на P25). Доплер изследване на пъпната артерия, медиалната церебрална артерия и венозния канал бяха всички нормални. Анхидрамнионът беше потвърден.

Диференциалната диагноза се състоеше от HELLP, остър мастен черен дроб (AFL) или усложнение на стомашната лента. Жената е приета за наблюдение. Започна интравенозна течна терапия (3 L/24 h). Метоклопрамид се прилага интравенозно. Урината се събира за 24 часа. Поради гестационната възраст бетаметазон 12 mg се прилага два пъти интрамускулно, с интервал от 24 часа.

Пациентът е бил приет мултидисциплинарен. Консултирахме нашите колеги гастроентеролози, хирурзи и акушер-анестезиолог. Диференциалната диагноза на гастроентеролозите се състои от синдром на HELLP и патология на жлъчните пътища, въпреки нормалното ехографско изследване в болницата за препоръки. Поради тази причина коремният ултразвук беше повторен. Освен раздуването на стомаха и физиологичната хидронефроза, не са разкрити нови аномалии.

Поради клинично влошаване (повишено гадене, повръщане и болка в епигастриума) и биохимично влошаване (AST 138 U/L, ALT 198 U/L, тромбоцити 93 x 10 3/μL) е извършено първично цезарово сечение въз основа на съмнението за синдром на HELLP . Акушерският анестезиолог прилага ранитидин, натрий и натриев цитрат като премедикация, след което се извършва комбинирана спинално-епидурална техника (CSE). Родена е дъщеря, резултат на Apgar 9 след 1 минута и 10 след 10 минути, тегло при раждане 2155 грама (съответстващо на P25). Приета е в отделението за интензивно лечение за новородени (NICU) (Фигура 1).

Епигастриалната болка, гаденето и повръщането продължават да съществуват и след Цезарово сечение. В консултация с хирургичното отделение е поставена назогастрална сонда. Повече от един литър течност, приличаща на смляно кафе, беше отстранен и пациентът леко се подобри. Повръщането се появява след отстраняването на назогастриалната сонда (насочено от пациента). Направена е езофагогастродуоденоскопия (EGD), която показва сериозно приплъзване на лентата (снимка 1). Пациентът е планиран за спешна лапароскопия (Фигура 1).

необичайно

маса 1 Общ преглед на докладите

При лапароскопия се наблюдаваше гигантски оточен стомах (размер, сравним с 40 седмици гравирана матка), както и асцит. При изследване се наблюдава не само приплъзване на стомашната лента, има и усукване на стомаха. След деторзията и отстраняването на стомашната лента през назогастралната сонда се отстраняват повече от 3 литра течност. След кратък престой в интензивното отделение пациентът е преместен в майчинството. Следоперативната фаза протича безпроблемно. Назогастралната сонда може да бъде отстранена 2 дни след операцията. Пероралният прием може постепенно да се разширява без проблеми. Един месец по-късно пациентът е видян в амбулаторията без храносмилателни симптоми.

Литература

Затлъстяването в световен мащаб се е удвоило от 1990 г. насам [1]. През 2014 г. 39% от възрастните на възраст 18 и повече години са с наднормено тегло, а 13% са с наднормено тегло. Като цяло бременните жени със затлъстяване са изложени на по-висок риск от акушерски усложнения [2-5]. Съществува значително повишен риск от проблеми с плодовитостта, спонтанен аборт, гестационен диабет, гестационна хипертония, прееклампсия, макрозомия, цезарово сечение и свързаните с тях усложнения като кръвоизлив, инфекция на рани и анестетични усложнения.

Въпреки предполагаемото намаляване на гореспоменатите акушерски рискове, има повишен риск от забавяне на вътрематочния растеж. Няколко доклада за случаи и малки проучвания са идентифицирали късни усложнения от предишна операция, включително чревна обструкция и стомашно-чревен кръвоизлив [11]. Трябва да има висок индекс на подозрение за тези усложнения, ако бременни жени, които са претърпели бариатрична хирургия, имат коремни симптоми. Тенденция към по-ниско средно тегло при раждане се наблюдава при бременности след бариатрична хирургия. Освен това има по-малко големи за гестационна възраст.

Въздействието на бариатричната хирургия върху резултата от бременността в сравнение с общата популация е по-слабо проучено. Най-известното усложнение е хранителният дефицит след стомашен байпас, но има пропуск в знанията относно резултатите от бременността [12]. Белоголовкин и сътр. Проведоха популационно ретроспективно кохортно проучване, за да изследват връзката между бариатричната хирургия и свързаните с бременността резултати сред майките и новородените [13]. Тяхното проучване показа, че майките с наднормено тегло с предишна бариатрична хирургия са по-склонни да имат анемия, хронична хипертония, ендокринни нарушения и IUGR; като има предвид, че затлъстелите майки без предшестваща бариатрична хирургия са изложени на по-голям риск от гестационен диабет, хронична хипертония, макрозомични бебета и продължителен престой в болница в сравнение с майката без наднормено тегло без предварителна бариатрична хирургия. За съжаление, видът на бариатричната хирургия не е посочен.

По-специално за LAGB, данните за резултатите от бременността са ограничени [3]. В субанализа на систематичен преглед от Galazis et al, LAGB не изглежда да повишава риска от IUGR, както се наблюдава при други процедури за бариатрична хирургия [14]. Освен това, Dixon et al предоставят проспективно проучване на 79 жени, които са забременели след LAGB. Резултатите от бременността (индуцирана от бременност хипертония (PIH), гестационен диабет, мъртвородени деца, преждевременно раждане, IUGR и високо тегло при раждане) са в съответствие с общите резултати в общността [15].

Тези резултати са потвърдени при 22 бременности след LAGB от същата изследователска група [16]. При 15 от 22-те бременности бяха направени корекции на лентата. Lapola и колеги обаче разкриват, че честотата на PIH, прееклампсия, цезарово сечение, преждевременно раждане, голямо за гестационна възраст, спонтанен аборт и приемане по NICU е по-висока при бременности след LAGB, отколкото при бременности с нормално тегло [17]. В заключение знанията за резултатите от бременността на жените, претърпели LAGB, са ограничени, но изглежда, че LABG е предпочитаният вид бариатрична хирургия за жени с желание за бременност. Мултидисциплинарен подход се препоръчва за бременни жени, претърпели LAGB. За да се избегнат хранителни дефицити, се препоръчва да се прецени необходимостта от коригиране на стомашната лента по време на бременност, така че жената да може да яде достатъчно, за да поддържа нормалния растеж на плода [12,15].

Освен майчините и новородени предимства и/или усложнения, бариатричната хирургия предполага някои усложнения, специфични за процедурата. Ще се съсредоточим върху специфични за LAGB усложнения.

Отчетената честота на приплъзване на лентата варира между 1 и 22% [18]. Има два подтипа на приплъзване на лентата: преден или заден пролапс на стомаха. При предния стомашен пролапс лентата се движи черепно и създава критичен ъгъл между стомашната торбичка и хранопровода, причинявайки запушване. При заден стомашен пролапс тялото на стомаха се движи черепно, създавайки нова голяма стомашна торбичка. Задната форма е по-често срещана от предната форма. И двата вида подхлъзване причиняват запушване и се характеризират с непоносимост към храна, болка в епигастриума, гадене и повръщане. Премахването на лентата е необходимо, за да се избегне удушаване на стомаха.

Остра стомашна обструкция може да възникне веднага след LABG процедурата или след корекция на лентата. Честотата е 14% и лечението се състои в отстраняване на течност от пристанището. Лентовата ерозия се среща в 1% от случаите и се причинява от исхемия на стената, некроза под налягане или инфекция. Лечението е премахване на лентата и затваряне на възможна язва на стомаха. В случай на изтичане на лента или балон, целта за ограничаване на храните не е постигната и лентата няма полза. Разширението на торбичката или хранопровода възниква, когато храната се консумира по-бързо, отколкото може да се изпразни от торбичката.

Хауърд и колеги сравняват честотата на ревизионните процедури при бременни и небременни жени с LAGB [19]. Видът на усложнението не се различава статистически между групите. Изглежда малко вероятно бременността да повлияе на необходимостта от ревизия на LAGB. Въпреки това, по-кратък период между процедурата LAGB и бременността може да изложи пациента на по-голям риск от усложнения. Към днешна дата са публикувани само 5 случая на приплъзване на лентата по време на бременност и само един случай съобщава за стомашна торзия [20-25]. 6-те случая са обобщени в маса 1. В доклада за случая на Policiano et al, ниският резултат по Apgar може да се обясни с използването на петидин преди цезарово сечение [24].

Автор Година Пациент ИТМ Симптоми Лаборатория Тазово изследване Фетален режим на
доставка Новородено LAGB Време от LAGB След раждането
Policiano и сътр. 2013 37y, G1P0, 30w
няма съпътстващи заболявания		 19. гадене рефлукс повръщане
болка в корема		 хипергликемия
метаболитна ацидоза
кетонурия
WBC нормално
черен дроб в норма
панкреас в норма		 50% заличени
1 см разширено		 абнормен CTG спешно
С-раздел		 Момче
AS 4/8
1870гр		 хемоперитонеум по време на С-секцио,
стомашна руптура,
стомашната лента изместена надолу
лента за премахване,
частична гастректомия		 / Без събития
Освободен ден 8
Kirshtein et al. 2010 г. 34г, G?
36w
няма съпътстващи заболявания		 26,6 гадене, рефлукс, повръщане, коремна болка н.а. н.а. IUGR вагинални 4w след ревизия LAGB Момче
3442гр		 отстраняване лапароскопски 9 м н.а.
Suffee et al. 2012 г. 29y, G2P1,
30w
съпътстващи заболявания неизвестни		 н.а. дисфагия хипокалиемия затворен Нормален CTG
EFW> P10		 н.а. н.а. отстраняване лапароскопски 5г н.а.
Денино и сътр. 2011 г. 29y, G1P0,
12w
съпътстващи заболявания неизвестни		 н.а. лош прием през устата
гадене
повръщане		 Калий 2,9 meq/L н.а. н.а. н.а. н.а. отстраняване лапароскопски 8 м н.а.
Pilone et al. 2010 г. 25г,
няма съпътстващи заболявания		 22,2 Hyperemesis gravidarum
Пее за недохранване		 н.а. н.а. Нормално състояние н.а. н.а. отстраняване лапароскопски 3 г. н.а.
Мохамед и сътр. 2012 г. 25г, G1P0,
29w,
съпътстващи заболявания неизвестни		 н.а. повръщане
болка в корема		 редуциран албумин
WBC нормално
ALT, AST повишен		 н.а. IUGR Избираема C-секция 32w Момче
1875гр		 отстраняване чрез лапаротомия
180 ° стомашна торзия, жизнеспособна след деторзия		 н.а. н.а.
ван Весел
и др.		 2015 г. 21г, G1P0, 33w
няма съпътстващи заболявания		 / гадене
повръщане
болка в епигастриума		 тромбоцитите ниски
ALT, AST повишен
CRP леко повдигнат		 Дължина на шийката на матката 22 мм EFW P25 Спешно кесарево сечение Момиче
2155гр
AS 9/10		 приплъзване и отстраняване на торзия на стомаха лапароскопски 3 дни след С-секцио 8г Изписан 6 дни след раждането

Маса 1: Общ преглед на докладите

В доклада за случая на Suffee et al, приплъзването на лентата се е случило 5 години след хирургичната процедура [25]. В този интервал имаше неусложнена бременност и раждане. Стомашната лента беше изпусната на 18 гестационна седмица поради повръщане. Независимо от това, приплъзване се е случило на 30 седмица от бременността. В доклада за случая на Денино и негови колеги приплъзването на лентата се е случило на 12 гестационна седмица [20]. Първоначално симптомите бяха възложени на hyperemesis gravidarum. Течността в лентата беше отстранена без подобрение. EGD демонстрира променена стомашна анатомия със стегнато сгъване в средната част на тялото, антрума е трудно да се визуализира. Взето е решение за извършване на диагностична лапароскопия. В крайна сметка групата беше премахната.

в доклада за случая на Pilone и колегите, приплъзването на лентата се е случило на 13 гестационна седмица поради hyperemesis gravidarum [23]. Лентата вече беше издута и hyperemesis gravidarum се управляваше консервативно до 13 гестационна седмица. Приета е в болница заради загуба на тегло от 12 кг от началото на бременността. Пациентът отказа гастроскопия. Коремен ултразвук разкри дилатация на торбичката, близо до лентата. Лапароскопската оценка показа голяма торбичка близо до лентата, подхлъзнала се до антрума, където област на фиброза изглежда причиняваше стеноза. Групата беше премахната.

Мохамед и колегите са единствените автори, докладващи за стомашната торзия [22]. В този случай стомашната лента вече е била изпусната след откриването на бременността. Поради постоянното повръщане са направени ултразвук на корема и EGD. Тези изследвания не разкриха никакви отклонения. Поради оплакванията и IUGR беше решено мултидисциплинарно да се извърши платно цезарово сечение. След цезарово сечение, пациентът се влоши. Подозира се за механична пречка. Извършена е спешна лапаротомия, която разкрива изместена стомашна лента, както и стомашна торзия. Стомашната лента беше отстранена и стомахът беше жизнеспособен след деторсията.

В заключение, нашият доклад за случая е относително уникален поради комбинацията от приплъзване на лентата и стомашна торзия по време на бременност след LAGB. Открихме само един доклад по същата тема. Пет други съобщения за случаи, публикувани при изплъзване на лентата по време на бременност. Досегашните данни показват, че бременността след бариатрична хирургия изглежда намалява риска от няколко усложнения, свързани със затлъстяването. Въпреки това жените, които забременеят след бариатрична хирургия, могат да представляват уникална акушерска популация с повишен риск от IUGR. Рискът от IUGR е по-малък в случай на LAGB в сравнение с други бариатрични процедури. LAGB изглежда методът на избор при затлъстели жени, които планират да забременеят. Усложненията, свързани с процедурата LAGB, са редки. Въпреки че бременността не е предразполагащ фактор за тези усложнения, трябва да се обърне специално внимание на бременни жени след LAGB. В случай на гадене и повръщане след LAGB, усложненията, свързани с процедурата LAGB, трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза [26].