Тествайте знанията си по медицина с предизвикателството MKSAP, в партньорство с Американския колеж по лекари.

може

74-годишна жена се оценява за 2-месечна история на умора, анорексия и загуба на тегло от 6 kg (13,2 lb). Тя беше лекувана с химиотерапия за рак на яйчниците преди 6 месеца. Тя също има хипертония, управлявана с хидрохлоротиазид.

При физически преглед температурата е 36,2 ° C (97,2 ° F), кръвното налягане е 132/75 mm Hg без постурални промени, честотата на пулса е 86/min без постурални промени и дишането е 14/min. ИТМ е 23. Няма неврологични находки. Очакваното централно венозно налягане е по-малко от 5 cm H2O. Сърдечните и белодробните изследвания са нормални. Няма периферен оток.

Азот в урея в кръвта 5 mg/dL (1,8 mmol/L)
Серумен креатинин 0,4 mg/dL (35,4 µmol/L)
Електролити:
Натрий 128 mEq/L (128 mmol/L)
Калий 3,8 mEq/L (3,8 mmol/L)
Хлорид 90 mEq/L (90 mmol/L)
Бикарбонат 25 mEq/L (25 mmol/L)
Глюкоза 60 mg/dL (3,3 mmol/L)
Осмолалност 266 mosm/kg H2O
Кортизол (8 ч. Сутринта) 20 µg/dL (552 nmol/L) (нормален диапазон, 5-25 µg/dL [138-690 nmol/L])
Тиреостимулиращ хормон 1.3 µU/mL (1.3 mU/L)
Изследвания на урина:
Осмолалност 50 mosm/kg H2O (нормален диапазон, 300-900 mosm/kg H2O)
Калий 15 mEq/L (15 mmol/L) (нормален диапазон за жени, 17-164 mEq/L [17-164 mmol/L])
Натрий 12 mEq/L (12 mmol/L) (нормален диапазон за жени, 15-267 mEq/L [15-267 mmol/L])

Кое от следните е най-вероятната причина за хипонатриемия на този пациент?

О: Хиповолемия
Б: Нисък прием на разтворено вещество
C: Грешка в измерването (псевдохипонатриемия)
D: Първична надбъбречна недостатъчност

MKSAP отговор и критика

Правилният отговор е Б: Нисък прием на разтворено вещество.

Този пациент има хипотонична хипонатриемия поради ниския прием на разтворено вещество. Нейната история на анорексия и загуба на тегло, заедно с клинична еуволемия и както ниска плазма, така и ниска осмолалност на урината и натрий, подкрепят тази диагноза. Тъй като е необходима известна екскреция на разтворени вещества чрез бъбреците, за да се отдели вода с урината, ниският прием на разтворено вещество на тази пациентка ограничава способността й да отделя свободна вода, което води до хипотонична хипонатриемия, тъй като приемът на вода надвишава способността й да отделя пикочна вода.

Липсата на данни от физикален преглед, предполагащи хиповолемия, включително постурални промени в кръвното налягане и пулса, намалява вероятността от хиповолемична хипонатриемия при този пациент. При пациенти с хиповолемия осмоларността на урината обикновено надвишава 400 mosm/kg H2O, което отразява повишената резорбция на тръбна вода под въздействието на антидиуретичния хормон.

Псевдохипонатриемията се характеризира с ниска серумна концентрация на натрий поради измерване в фалшиво голям обем; интерферентно вещество измества течния компонент на пробата, подобно на кубчета лед в стомна. Най-често заемащите пространството вещества са липидите и парапротеините. Измерената осмолалност на плазмата е нормална при псевдохипонатриемия и не може да бъде отчетена от повишаване на други разтворени вещества като глюкоза, урея или алкохоли. Ниско измерената осмолалност на плазмата и липсата на осмолална празнина са в съответствие с хипотоничната хипонатриемия и изключват диагнозата псевдохипонатриемия.

Хипонатриемия се открива при повечето пациенти с първична надбъбречна недостатъчност, отразяваща както дефицит на минералокортикоиди, така и повишена секреция на вазопресин, причинена от дефицит на кортизол. Липсата на хипотония, хиповолемия, хиперкалиемия и относително високо сутрешно ниво на серумния кортизол не подкрепя диагностицирането на първична надбъбречна недостатъчност.

Ключова точка

  • Ниският прием на разтворено вещество може да причини хипотонична хипонатриемия.

Това съдържание е извлечено от MKSAP 16 с разрешение от Американския колеж по лекари (ACP). Използването е ограничено по същия начин, както е дефиниран в MKSAP 16 Digital лицензионно споразумение. Този материал никога не трябва да се използва като заместител на клиничната преценка и не представлява официална позиция на АКТБ. Цялото съдържание е лицензирано за KevinMD.com на база "КАКВИ Е", без никакви гаранции от какъвто и да е характер. Издателят, ACP, не носи отговорност за каквито и да е щети или загуби от какъвто и да е вид, произтичащи от или произтичащи от използване на съдържание, независимо дали такава отговорност се основава на непозволено увреждане, договор или по друг начин.