Кървене с недостиг на витамин К (VKDB) възниква, когато бебето изпитва тежко чревно или друго, включително вътречерепно кървене, което може да доведе до трайно увреждане на мозъка или смърт.

хеморагично

Свързани термини:

  • Коагулация
  • Протромбиново време
  • Мозъчен кръвоизлив
  • Филохинон
  • Профилактика
  • Фактор на кръвосъсирването
  • Кърма
  • Нарушение на кървенето
  • Недостиг на витамин К

Изтеглете като PDF

За тази страница

Нарушения на коагулацията при новороденото

Кървене с недостиг на витамин К

При липса на профилактичен витамин К честотата на VKDB варира от 0,25% до 1,7%. Хемостатичната система има значителен капацитет да функционира адекватно при нискофакторни концентрации, но с напредването на дефицита ще бъде достигната точка, когато прокоагулаторните механизми откажат и настъпи кървене. Тази точка е силно индивидуална и непредсказуема. Златният стандарт за профилактика срещу VKDB е интрамускулно инжектиране на единична доза филохинон при раждането. За тези кърмачета, които се представят с тежка форма на VKDB, са използвани витамин К, прясно замразена плазма и концентрати на протромбинов комплекс.

Кървещи рискове с дефицит на витамин К

Шилпа Джайн, доктор по медицина, д-р Сучитра С. Ачария, по трансфузионна медицина и хемостаза (трето издание), 2019

Диагноза

Поставя се съмнение за диагноза VKDB, ако и двата скринингови теста за коагулация (протромбиново време [PT] и активирано частично протромбиново време [aPTT]) се удължат и се свържат с едновременно ниски (под 30% -35%) нива на активност на съсирващия фактор (FII, FVII, FIX, FX). Тъй като PT е по-чувствителен от aPTT към аномалии в коагулационната каскада, свързани с краткия полуживот на FVII (~ 4 часа), дефицитът на VK причинява непропорционално повишен PT в сравнение с aPTT. Съответно, един от диагностичните критерии за потвърждаване на случай на кървене с дефицит на ВК (VKDB) е PT ≥ 4s контролната стойност. Въпреки че този подход може да пропусне субклиничния дефицит, той все още оценява един от основните патологични резултати от намаленото ВК. Друг тест в подкрепа на диагнозата е реакцията на PT към емпирично VK лечение, но може да не е възможно, ако едновременно са били прилагани други кръвни продукти.

Точните измервания на VK под формата на серумни нива на VK1 преди лечението могат да бъдат трудни. Въпреки това, ако се получат точно, плазмените нива за възрастни под 100 pg/ml или нивата на пъпна кръв по-малко от 50 pg/ml предполагат дефицит на VK. Полезен маркер за ранен или субклиничен дефицит на VK при кърмачета е наличието на повишени нива на недостатъчно или частично карбоксилирани фактори на коагулацията на VK, така наречените „протеини, индуцирани от отсъствието на витамин К“ (PIVKA). Най-чувствителният анализ, направен в лаборатории, включва измерване на PIVKA-II (некарбоксилиран протромбин), като се използват ензимни имуноанализи дори върху съсирена проба след третиране. Освен това дългият полуживот на PIVKA-II също така дава възможност за ретроспективна диагноза на VKDB дълго след първоначалното събитие на кървене.

Метаболизъм на витамин К при плода и новороденото

Профилактика на витамин К за новородени

Профилактиката на VKDB има дълга и карирана история, но понастоящем има консенсус в целия свят, че профилактиката с витамин К е едновременно необходима и ефективна. Филохинонът е формата на витамин К, използвана в почти всички страни. Препоръките се ръководят от факта, че за разлика от други дефицити на витамини, началото е внезапно и потенциално катастрофално.

Схемите на профилактика на витамин К варират значително в зависимост от дозата, начина на приложение и формулировката. 3,43 Въпреки че през 90-те години имаше тенденция към орална профилактика през 90-те години, неуспехите на някои орални схеми или в някои случаи относителните им разходи и липсата на удобни формулировки доведоха тенденцията обратно към еднократна интрамускулна инжекция при раждане . 3,43

Предотвратяване на кървене от недостиг на витамин К при новородени

Теодор Х. Тулчински, доктор по медицина, в казуси в общественото здраве, 2018 г.

Въпроси за студентски преглед

HDN или VKDB са известни от повече от век. И така, защо тяхната профилактика не е част от препоръчаните глобални здравни превантивни мерки?

Прието ли е или задължително за неонатална помощ във вашата страна прилагането на витамин К за профилактика на хеморагична болест на новороденото?

Как може този въпрос да бъде разследван във вашата страна?

Как трябва да се приемат международни практически насоки за рутинни интрамускулни инжекции с витамин К и как те трябва да се популяризират във вашата страна?

Защо едно сравнително необичайно състояние като VKDB трябва да бъде от първостепенно значение за здравните системи и политиците?

Какви възможни действия в областта на общественото здраве могат да бъдат приложени за подобряване и промяна на ситуацията за предотвратяване на ВКБД за повишаване на осведомеността от медицинските работници и за насърчаване и прилагане на регламент или законодателство?

Защо VKDB се повтаря след години без случаи в Съединените щати? Какво трябва да се направи, за да се предпазят новородените от ВКДБ?

Защо няма данни за смъртността на VKDB и са докладвани от международни проучвания на заболяванията?

Хемостатични нарушения на новороденото

Лечение на дефицит на витамин К

Кърмаче, за което се подозира VKDB, трябва да бъде лекувано незабавно с витамин К в очакване на лабораторно потвърждение. Витамин К не трябва да се прилага интрамускулно на кърмачета с VKDB, тъй като на мястото на инжектирането могат да се образуват големи хематоми. Абсорбцията на подкожния витамин К е бърза и ефектът му е само малко по-бавен от систематично прилагания витамин К. Интравенозният витамин К трябва да се дава бавно, тъй като може да предизвика анафилактоидна реакция. Бебетата с големи кръвоизливи, причинени от дефицит на витамин К, също трябва да бъдат лекувани с плазмени продукти за бързо повишаване на нивата на витамин К-зависими протеини. Плазмата е избраният продукт за лечение на не-животозастрашаващо хеморагично събитие; концентрат на протромбинов комплекс (PCC) в минимална доза от 50 U/kg трябва да се дава при животозастрашаващо кървене.

Рутинни грижи за новороденото

Витамин К

Витамин К се прилага рутинно на новородени, за да се предотврати кървене с дефицит на витамин К (VKDB; Глава 76). Недостигът на витамин К след новороденото обикновено се свързва с малабсорбция на мазнини, тъй като приемът обикновено е достатъчен от диетата и от синтеза на витамин К от чревната флора. Новородените са изложени на риск от дефицит на витамин К, а оттам и от продължителни периоди на съсирване и кръвоизлив, тъй като витамин К се пренася зле през плацентата, присъства само при ниски нива в майчиното мляко и тъй като червата им все още не са достатъчно колонизирани, за да произведат витамин К.

Кървенето с дефицит на витамин К е разделено на три категории: ранно (първите 24 часа), класическо (1 до 7 дни) и късно (> 7 дни). Ранната VKDB е най-често свързана с употребата на майки на антикоагуланти или други лекарства, които пречат на метаболизма на витамин К и не се предотвратява чрез профилактично приложение на витамин К. Съобщава се, че класическият VKDB, най-често от кожата, стомашно-чревния тракт или мястото на обрязване, се среща при около 1% от недопълнените бебета (Lane et al, 1985) и може да бъде предотвратен чрез перорален или парентерален витамин К (Zipursky, 1999) . Късната VKDB е много по-рядко срещана и се среща само при около 5-10 на 100 000 нелекувани бебета (McNinch и Tripp, 1991; Schubiger et al, 1999), но е много по-сериозна, като около половината от случаите са с кървене от ЦНС, което води до смърт или сериозни неврологични последствия (Bor et al, 2000; Brousson, 1996).

Късната VKDB се предотвратява по-ефективно чрез интрамускулно (1 mg, около 95% ефективно), отколкото чрез перорален витамин К (например 1 mg на седмица; около 80% ефективно) (Cornellissen et al, 1997), отчасти поради спазването на пероралния витамин К е непълна и тъй като някои деца с недиагностицирано чернодробно заболяване няма да усвоят адекватно пероралния витамин К (Schubiger, 1999). По този начин излишъкът от късен VKDB след перорален витамин К в сравнение с парентералния витамин К е около 1-2/100 000.

ПРЕДНАРОДНИ КРЕМЕТА - ХРАНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЕ

Витамин К

Американската педиатрична академия препоръчва, за да се предотврати хеморагична болест на новородените, витамин К да се дава на доносени бебета при раждане под формата на витамин К1, прилаган интрамускулно в доза от 1 mg. Може да се използва перорален витамин К, но в доза от 2 mg при раждане и трябва да се повтори на 1-2 седмици и 4 седмици след раждането. За недоносени бебета е достатъчна интрамускулна доза от 0,3 mg. В едно проучване се съобщава, че интрамускулният витамин К е свързан с по-висока честота на детска левкемия и предлага той да бъде заменен с орален витамин К. Тази препоръка обаче не е подкрепена от други проучвания, а интрамускулното инжектиране остава най-силно определен начин на приложение на витамин К. Формулите, предназначени за недоносени деца, са обогатени с витамин К значително над дневните нужди на бебетата.

Недоносените деца на TPN трябва да бъдат допълнени с витамин К под формата на мултивитаминен препарат. Осигуреното количество обикновено надвишава дневните нужди от 10 μg kg -1 .

Витамин К

Лош хранителен статус на витамин К и риск от заболяване

Най-известната и документирана форма на дефицит на витамин К, водеща до заболяване, е кървенето с дефицит на витамин К (VKDB) при новородени, известно още като хеморагична болест на новороденото (HDN). Поради лошото преминаване на витамин К през плацентата, състоянието на витамин К при раждането е изключително ниско и може да повлияе на хемостатичната система (Shearer, 2009). Това е причината във всички западни страни новородените да получават витамин К веднага след раждането. При липса на такова лечение, тежко вътречерепно кървене може да доведе до едно от всеки 2000 новородени бебета. Също така през целия период на кърмене се препоръчва добавяне на витамин К, тъй като майчиното мляко - за разлика от обогатеното формулно мляко - съдържа малко витамин К. Въпреки че добавката почти винаги се дава на бебето, би било достатъчно да се допълни и кърмещата майка тъй като витамин К се възстановява бързо в кърмата след перорален прием (Thijssen et al., 2002).