Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

обобщение

Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Управление на миома на матката [Интернет]. Rockville (MD): Агенция за здравни изследвания и качество (САЩ); 2017 дек. (Сравнителен преглед на ефективността, № 195.)

Управление на миома на матката [Интернет].

Въведение

Маточните миоми (т.е. лейомиомати) са често срещани доброкачествени тумори на гладката мускулатура на матката. Повечето жени ще развият една или повече миоми на матката по време на репродуктивния си живот. 1 В САЩ около 26 милиона жени на възраст между 15 и 50 години имат миома на матката. 1 - 4 Повече от 15 милиона от тях ще изпитват свързани симптоми или здравословни проблеми. 5, 6 Средно афро-американските жени са по-млади при появата на миома и имат по-големи и многобройни тумори. 1, 3 Също така е по-вероятно да имат хирургични интервенции за миома. 7 През репродуктивния живот преобладаването става по-сходно, така че до 49-годишна възраст над 70% от белите жени и 84% от афро-американските жени имат миома, документирана чрез изображения или хирургически записи. 1

Личните и обществени разходи за намалено качество на живот, нарушаване на обичайните дейности и роли, загубено работно време и разходи за здравеопазване са значителни. Включително всички видове интервенции, директните годишни разходи за здравеопазване в САЩ се очаква да надхвърлят 9,4 милиарда долара. 8 Изгубените заплати, производителността и краткосрочните увреждания се оценяват на общо повече от 5 милиарда долара, може би до 17 милиарда долара, с приблизително 4624 долара разходи на жена през първата година от диагностицирането. 8, 9

Възможностите за лечение се различават по основни аспекти като разходи, инвазивност, време за възстановяване, рискове, вероятност за дългосрочно разрешаване на симптомите, нужда от бъдещи грижи за миома и влияние върху бъдещото раждане на дете. По този начин синтезът на наличните доказателства е от решаващо значение за подпомагането на жените и техните доставчици на грижи при вземането на добре информирани и персонализирани решения.

Един проблем, засягащ хирургичното лечение, е рискът от откриване на лейомиосарком, рак на маточния мускул, а не миома при операция. Това са редки, но зловещи: средно 1600 нови случая се случват в САЩ всяка година. Те имат лоши резултати със средна 5-годишна преживяемост от 36 процента, ако ракът не е изолиран от матката.

Обхват

За да информираме клиничните решения за грижите, ние се фокусирахме върху доказателства от рандомизирани контролирани проучвания (RCT), които оценяват наличните в момента интервенции за жени на всяка възраст с миома. Също така се стремихме да идентифицираме фактори, които биха могли да повлияят на вероятността от благоприятни резултати или вреди от лечението. Включихме проучвания за оценка на лекарствата (включително вътрематочни устройства [IUDs], докато доставят лекарства), процедури и операции за управление на миома на матката. Смятахме по-инвазивните интервенции, които обикновено се извършват в операционна зала или изискват поне кратък престой в болница, като хирургични и интервенции, които обикновено могат да се извършват в офис или като операция от същия ден като процедури.

Също така обобщихме данни от жени, които са проследени в рамките на опити без активна намеса. В светлината на неотдавнашната несигурност относно риска от разпространение на рак след морцелация на миома, този преглед включва и литература за оценка на разпространението на лейомиосарком и влиянието на морцелацията върху оцеляването при жени с лейомиосарком.

Основни въпроси

Ключов въпрос 1. Каква е сравнителната ефективност (ползи и вреди) от лечението на миома на матката, включително сравнения между тези интервенции?

Ключов въпрос 2. Различава ли се ефективността на лечението в зависимост от характеристиките на пациента или миома (напр. Възраст; раса/етническа принадлежност; симптоми; менопаузален статус; образни характеристики; съдово снабдяване с миома; или брой, размер, вид, местоположение или общ обем на миома)?

Ключов въпрос 3. Какъв е рискът да срещнете лейомиосарком за маси, за които се смята, че са миома на матката по време на миомектомия или хистеректомия?

Ключов въпрос 4. Разликата в оцеляването след лейомиосарком се различава в зависимост от характеристиките на пациента или миома (напр. Възраст; раса/етническа принадлежност; симптоми; менопаузален статус; образни характеристики; съдово снабдяване с миома; или брой, размер, вид, местоположение или общ обем на миомите ) или чрез хирургичен подход към морцелация?

Методи

Търсихме MEDLINE® чрез PubMed® и Embase®, за да идентифицираме публикации на английски език от януари 1985 г. до септември 2016 г. Проверихме и референтните списъци на включените изследвания. Ние редовно прегледахме всяка публикация срещу априори критерии за включване/изключване. За ключовия въпрос (KQ) 1 и KQ2 идентифицирахме RCT, за да оценим ползите или вредите от медицински, процедурни или хирургични интервенции в сравнение с алтернативна интервенция или неактивен контрол, включително бъдещо управление, плацебо или фиктивни процедури. Допустимите проучвания за KQ1 или KQ2 трябваше да отчитат един или повече центрирани към пациента резултати или характеристики на миома на изходно ниво и при проследяване (напр. Подобряване на симптомите, модел на кървене, болка, качество на живот). Не представихме проучвания, отчитащи само междинни резултати, като технически успех, превръщане в алтернативна процедура, прогнозна загуба на кръв по време на процедурата, състояние на зарастване на рани, продължителност на престоя и повторно приемане или повторна операция, освен при обсъждането на конкретни вреди (виж аналитичната рамка в пълен доклад).

Извадихме данни, оценихме риска от пристрастия и оценихме силата на доказателствата за информиране на грижите, използвайки стандартните методи за систематичен преглед на Агенцията за здравни изследвания и качество (AHRQ). Използвахме последващи данни за всички опити за медицинско управление, ОАЕ или миомектомия, които включваха последващо лечение, за да оценим вероятностите за избор на последващо лечение. Вероятността за поява на последващи събития от лечението беше изчислена с помощта на модел на Поасон, където скоростта на поява се приемаше като функция от възрастта на пациента и времето за проследяване на изследването, в логаритмичен мащаб.

За да разберем риска от лейомиосарком и влиянието на морцелацията върху оцеляването (KQ3 и KQ4), проведохме двоен преглед и извличане на данни от наблюдателни проучвания и проучвания със съответни данни. Нашите модели включват ефекта на средната възраст на жените във всяко проучване и годината, в която то е публикувано като кандидат-ковариати и ние се разслояваме по перспективен спрямо ретроспективен дизайн на изследването. За KQ3 структурирахме търсене, за да обхване документите, включени в преглед от 2015 г. и мета-анализ 10, който оценява разпространението на лейомиосарком сред тумори, за които се предполага, че са миома. Актуализирахме търсенето, използвахме сравними критерии за допустимост и изчислихме нови оценки за разпространението на лейомиосарком, идентифициран по време на операцията за предполагаеми миоми, включително както предишните проучвания, така и новооткритите документи. За да бъдат включени, бяха необходими документи, които да предоставят данни за изчисляване на дела на операциите за миома, които разкриват лейомиосарком. Изчислихме мета-оценки на вероятността от лейомиосарком за всички съответни проучвания и по характеристики на изследването.

За KQ4 проведохме широко търсене и прегледахме потенциално допустими документи за тези, които включват данни за диагнозата и оцеляването на лейомиосарком, както и дела на жените, изложени на морцелация, които впоследствие са диагностицирани с лейомиосарком или дисеминиран лейомиосарком (което означава наличие или рецидив на лейомиосарком извън първоначален образец на оперативна тъкан). Извличаме данни, за да позволим сравнение на оцеляването за три групи: тези с енергийна морцелация, тези с остра (скалпел) морцелация и тези без морцелация (матката е премахната непокътната). Ние генерирахме криви на оцеляване на Каплан-Майер, използвайки времената на събитията, когато те бяха на разположение, за да сравним времето на оцеляване чрез метод на хирургично отстраняване на образеца.

Резултати

Първият систематичен преглед на AHRQ за управлението на миома на матката е публикуван през 2001 г. и включва 30 рандомизирани проучвания на интервенции за лечение на миома. 11 По-скорошен преглед на AHRQ през 2007 г. идентифицира 29 допълнителни проучвания. 12 В рецензиите повечето проучвания са с лошо качество и обикновено съобщават само за технически успех на интервенцията със съкратено проследяване на резултатите. Рядко се съобщава за по-дългосрочни резултати като качество на живот, плодовитост, сексуална функция, подобряване на симптомите и удовлетворение от грижите. Тези прегледи послужиха за отговор на ключови въпроси относно епидемиологичните корелати на миомите, за да се демонстрира липса на доказателства за естествената история на заболяването, предостави модели на честота през целия живот и нужда от лечение и включи кохортни проучвания като сурогат за проучвания, за да се проучат предварителните доказателства за ефективност и предиктори на резултатите.

През следващите години литературата нараства, като включва 121 публикации от 97 уникални проучвания (вижте основния доклад за пълен списък с референции). По-новите проучвания са с малко по-високо качество - 18 в този доклад бяха оценени с изпитания с добро качество, 27 с добро и 52 с лошо качество. Оценени са повече интервенции за по-дълги периоди на проследяване, до 5 години. Резултатите, съобщени от пациентите, са по-чести, докладвани в 63 процента от проучванията, както и данните за определяне на това какви последователности от интервенции е най-вероятно да бъдат избрани впоследствие от жените по отношение на тяхното предварително разпределение на лечението в проучвания (48 проучвания). Повече опити също така предоставят повече данни, за да се изследва дали е по-вероятно да се постигнат конкретни желани резултати сред жени със специфични характеристики. Шест проучвания предоставиха информация за фактори като възраст, менопаузален статус и характеристики на миома, които могат да променят резултатите или риска от нежелани събития.

Клиничните изпитвания не са предназначени за откриване на вреди. За да отговорим на настоящите неотложни опасения за потенциал за разпространение на рак по време на операцията за миома, ние идентифицирахме отделна литература от 160 публикации, за да изследваме риска, че масата, за която се смята, че е миома, е установена като лейомиосарком. Също така потърсихме данни в рамките на 28 статии, които позволяват оценка на риска от прогресия на лейомиосарком по вид използвана морцелация, като се изчислява общата смъртност чрез използвани хирургични методи. И накрая, ние разчесахме тези документи за данни дали характеристиките на жените или масите, за които се смята, че са фиброиди, са свързани с присъствието на лейомиосарком или променихме вероятността морцелацията по време на операция за миома да бъде свързана с вреда.

KQ1. Ефективност на лечението на миома

Включените РКИ отчитат ефективност по-често, отколкото вреди. Ние обобщаваме резултатите си по-долу по категории интервенции, като предоставяме данни за нежелани събития, когато са налични и са статистически информативни. Ние категоризирахме интервенциите, използвайки описанието на авторите на публикацията. Интервенциите включват бъдещо управление или плацебо; лекарства за подобряване или разрешаване на симптомите или намаляване на размера на миома (включително тези, доставени чрез спирали); процедури (запушване на маточна артерия чрез емболизация, лигиране или коагулация; и аблация на миома (напр. ултразвук с висока интензивност, радиочестота); и хирургия (включително аблация на ендометриума; хистеректомия чрез коремни, вагинални и лапароскопски подходи и такива с роботизирана помощ; и миомектомия чрез лапаротомия, лапароскопия, хистероскопия или с роботизирана помощ).

Карта на доказателствата за KQ1

Обобщаваме броя на проучванията, отчитащи крайните здравни резултати, броя на участниците и продължителността на проследяването за лекарства (таблица А), процедури (таблица Б) и операции (таблица В). Пълните данни за резултатите са на разположение в хранилището за данни за систематичен преглед.

Таблица А

Окончателни здравни резултати, докладвани в медикаментозни проучвания.